论温病治疗中几个法、方的运用

温病的治法很多，目前常归纳为十法，各有其代表方剂及适应范围。以下只谈治疗中几个具体法、方的临床运用。

一、辛凉解表法及桑菊饮、银翘散的运用

1.辛凉解表法　辛凉解表是“解表法”之一，它具有轻清透邪、祛邪外解的作用。吴鞠通遵《内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”之旨，在仔细研究叶天士经验的基础上，本病初宜“轻”的原则，又按病变轻重依法定方，拟订了辛凉解表的轻、平、重三方。其中的轻剂是桑菊饮，为治风热兼燥，邪袭肺卫，以咳嗽为主症之方。银翘散是平剂，为治温热病卫分表热证的首选方，有轻宣凉透的作用。麻杏石甘汤（吴氏原为白虎汤）是重剂，有清宣肺热、降逆平喘的作用，临床上对肺热壅盛的咳喘实证，化裁用之，效果极显。

2.桑菊饮与银翘散的运用　桑菊饮与银翘散，都是大家常用的。其成药更是妇孺皆知，几乎家家必备。一有感冒，每常自行取服，二者不加区别，虽无大碍，但也贻误病情。

正因为桑菊饮与银翘散同为辛凉解表剂，而主治又有不同，所以要正确运用。

桑菊饮是由宣上之品合微苦甘淡平和之味组成，质轻味薄，故为轻剂。宜用于风温病初起轻证。其病位重点在肺，症状以咳嗽为主。

银翘散于多数辛凉药中加入少量辛温药，以用其辛散疏解之力，无须虑其温燥之弊，成为辛凉平和之剂。因它较桑菊饮疏解力强，比麻杏石甘汤宣泄力弱，故为平剂。用于温热病初起较重者为宜。功在清表疏邪，病位的重点在卫，证以表热为主。

由上可知，这两方的选用，除分清病变的轻重外，还必须了解所兼病邪，常依病位及证的差异而用，才能准确得当，发挥其应有的药效。

3.关于银翘散的用法　银翘散治温热病初起，用途广泛，若使用得当，效果卓著。有时用之往往不效，或效果不著，这是何故呢？我以为主要是：①辨证不确，没有掌握好该方的适应证。②没有据证加减。③没有如法煎、服。银翘散适用于卫分表热证。它的煎服方法，吴氏曾指出：取银翘散六钱，鲜苇根煎汤，香气大出，即取服，勿过煮。重者四小时一服，日三服，夜一服；轻者六小时一服，日二服，夜一服。病不解，再作服。这种煎法及计时而昼夜连服的服法，实践证明是切合实际的，否则当会影响疗效。

加减方法：高热有汗，可去芥穗以减辛散，加山栀，倍银、翘，或加石膏、板蓝根以清热；恶寒、头痛较重而少汗，可加羌活、葱白以助芥穗等散寒发汗；项不舒加葛根以解肌舒筋；口渴较显加花粉以清热生津；咳嗽加桑叶、杏仁以增强宣肺镇咳之力；项肿咽痛加马勃、玄参、板蓝根以清热利咽，解毒消肿；鼻衄、咯血去芥穗，加山栀、侧柏炭、茅根以清热止血；胸闷加藿香、郁金以化浊除闷等等。只有随证加减，不拘成见，方可获效。

二、清泄气热法及白虎汤类方的运用

1.清泄气热法　为“清气法”之一。是治热入气分的主要一法。温为热邪，治必用清，故临床上应用最广。它本《内经》“热者寒之，温者清之”的原则，选用辛寒清泄之品，治邪入气分，肺胃热盛之证，有清热解肌、排邪护津的作用。本法的主要代表方是白虎汤。

2.白虎汤的运用　白虎汤是治气分热盛的必用方。它的应用是以大热、大渴、大汗、脉洪大等为依据，有辛解肌热、寒泄气热、甘滋胃燥的作用。临证应用甚广，如风温、暑温需用，湿温化火也应用。病在中焦需用，上焦也可用。也就是说，只要具有阳明气热的病，“四大”的症脉，就可用本方主治。现在化裁用于各种传染病之气分热毒炽盛证，确有较强的清热祛邪效能。

3.白虎汤类方概要　白虎汤在温病中，依其组成法度应用，而随着病变的差异，由它加减衍化出的方子也不少。如治热伤津气的白虎加人参汤；气营同病的加犀角、玄参的化斑汤；气血两燔的玉女煎去熟地、牛膝加细生地、玄参方；湿温病热重于湿的白虎加苍术汤，以及竹叶石膏汤等等。这些类方其主治病证的机理、应用的目的虽各有差异，但凡含有其成分的，必都有气热的证，这点是相同的，应当掌握。因为白虎汤是治气分热盛的重要而有效的方剂，临证应用必须准确得当。正如吴鞠通所说：“其性剽悍，用之得当，立竿见影。”当然，若“用之不当”，也会发生逆变。因此，吴氏又指出：“脉浮而弦细者不可与，脉沉者不可与，不渴者不可与，汗不出者不可与”的四禁，以提醒人们在应用时注意。

三、通下法及五通下方的运用

1.通下法　凡是以通下导便为目的的方法，都属“通下法”。一般有用于热结于肠的苦寒攻下法，有用于液干肠燥的增液润下法，有用于湿热胶结的导滞通肠法，有用于热瘀互结的通瘀破结法等等。其中用得最多的是苦寒、增液二法。这二法在温病热盛阶段是泻实逐邪，取效最捷的重要治法。热结阳明，肠燥腑实，治必通下。俗云：“扬汤止沸，不如釜底抽薪。”就是对其功效极形象的比喻。通下是本《内经》“留者攻之”、“燥者润之”的原则和“泻可去实”的道理，选用苦寒或咸寒之品，以急下存阴而达邪从下解的目的。三承气汤、增液汤为其代表方。

2.三承气汤及增液汤的运用　三承气汤即大、小承气汤和调胃承气汤，它们是《伤寒论》通里攻下的三个主方。这三个方子，虽都是治阳明热实证的通下剂，但其适应证的重点、应用的目的又各有差异。这点《伤寒论·辨阳明病脉证并治》言之最详，毋庸赘述。至于温热病热结证，除用以上三方外，还有增液汤一方。该方用玄参咸寒养阴、润燥通便，佐以麦冬清热生津，生地凉血益阴，三味合用，能补、能润、能通，确有既可攻实又能防虚的独特作用，是针对阴虚液干，大便不行所创制的一个卓有成效的方子。吴氏把它与大承气和调胃承气汤“鼎立”而为三法。他说：“温病之不大便，不出热结、液干二者之外”，“热结液干之大实证，则用大承气；偏于热结而液不干，旁流是也，则用调胃承气；偏于液干多而热结少，则用增液是也”。由是可见，三法应用，界限清楚，分寸谨严，可谓深得长沙奥秘而有所创新了。现在临证应用更为广泛，不只外感里实证用了有效，而且其他病的闭塞不通证，用了也有效。

3.五通下方的异同分析　温病热盛，邪入气分，热结于肠，便秘不通，选用承气各方通下，大便通，热毒去而病自可愈。但温热病热变最速，情机复杂，在某些特殊情况下，其所结的成因也各有不同，单纯用三承气攻下，往往大便依然不通。这种“下之不通”的证，吴氏归纳为五种，并按成因、病机、证候，在承气汤的基础上，化裁了五个通下方子，即新加黄龙汤、增液承气汤、导赤承气汤、宣白承气汤、牛黄承气汤。其中：黄龙、增液都是治便闭而邪实正虚的，前者因失下而气液双亏，故调胃合增液加参、归、海参、姜汁，在攻下中以阴阳气血兼顾；后者因气热灼津，津枯便闭，故用增液配硝、黄以滋阴荡结。而导赤、宣白、牛黄，都是治邪盛的通下方，但导赤治证兼烦渴、小便赤痛的心热下移，病在大小肠、膀胱，故用硝、黄泄大肠热，连、柏苦泄一脏二腑之热；宣白治证兼喘促痰壅的肺气不降，故用杏、蒌、石膏肃降肺气，大黄通下荡结；牛黄治证兼神昏舌短、饮不解渴的热闭心包，故用安宫清心、大黄导下的开窍荡邪之法。可见，温病热结在里，腹满便结，原因很多，而下法的应用，也必须药随证变。从实际看，温病用下法，应掌握如下要点：①邪盛正实，不可不下。②实中夹虚，不得过下。③阴亏液燥，不可强下。④结有它因，不可独下。总之，应用下法，只有审因辨证，全面准确，治疗用药，缓急得宜，才能达逐邪保津的目的。

四、祛湿清热法及三仁汤、甘露消毒丹的运用

1.祛湿清热法　祛湿必兼清热，是治湿热病类的总原则，因为这类病具有湿、热两种特性，与一般热邪为病不同。如单用清热则湿不化，单用祛湿则热愈炽，而必须祛湿、清热同时并用，才能达湿去热清的目的。本法就是以辛芳、淡渗合苦温、苦寒之品，用治湿热病的一个基本法，有开气逐湿、解毒清热的作用。应用的主次是：湿重的以祛湿为主，热重的以清热为主。而具体运用则是：治上焦宜轻，用芳香辛宣合微苦微寒；治中焦宜平，用辛开苦降；治下焦宜沉，用淡渗而兼苦寒使湿热从下外泄。三仁汤、甘露消毒丹为常用方。

2.三仁汤的运用　三仁汤是吴氏治湿热病类邪郁气分的名方，有开气化湿兼清湿中郁热的作用，功能畅中、开上、渗下。因为湿热病证常易三焦弥散，四分界限不清，更由于病变部位始终以中焦脾胃为中心，上下多由此蔓延所及，故治之除有针对性地伏其一焦所主外，必兼治其他两焦。又湿性重浊，往往就下，湿热裹结，气阻邪郁，故欲使湿化，必先开气，欲以逐邪，必有出路。因此，也必须在分消湿热的同时，予以“启上闸、开支河”，使邪有路可出。这不仅是三仁汤的一个组方特点，也是治湿热病证应该注意的一个重要问题。临床上凡湿热或温、暑夹湿等传染性疾患，湿热内郁、气机阻滞的证，用本方都有显效。即使其他的病，如一般性黄疸、淋证、水肿等，属湿热郁滞而湿偏重的，用它也同样有效。

此外，由本方化裁出的类方，有藿朴夏苓汤与薏苡竹叶散。它们虽和三仁汤一样用治湿热郁阻气分、表里湿重的证，但具体运用又略有不同，一是芳化解表力强，对湿遏卫阳，用之为好，一是辛凉透泄效优，为郁发白的专用方。

3.甘露消毒丹的运用　甘露消毒丹是治湿热病类湿热秽浊交阻郁蒸而热偏重的名方。过去制有散剂或丸剂，除单独使用外，也常在其他化湿或清热的汤剂中，用绢包煎或化服的方法配用。现今多化裁剂量作汤剂应用。临床上尤以夏秋季节最为常用。它是一个芳香、淡渗、苦寒兼备的方子，善于分消湿热，辟秽解毒。凡症见发热、汗出热不解，头闷肢沉，周身酸困，胸痞腹胀，呕恶口渴，溺赤便闭或泻而不爽，舌苔白腻或厚腻干黄，或身黄、发疹，或咽痛颐肿之属湿热郁蒸者，皆可随证化裁运用。如气机滞塞胸痞甚者，可加蒌皮6g，厚朴3g；呕恶甚者加竹茹9g，半夏6g；呃逆者加柿蒂7个，竹茹6g；热盛者加黄连6g；神识呆滞加郁金、菖蒲各6g；湿盛而小便混浊短少者加猪苓、泽泻各9g，茅根12g；大便秘结而腹胀甚者，加腹皮9g，枳实6g，大黄9g（后下）。

五、清营凉血法及其主方的运用

1.清营凉血法　清营、凉血是用于热陷营、血分的主要治法。营和血在病变机制上，本是病邪深入、机理变化的两个层次，有浅深、轻重的区别，但营为血中之气，举血可以括营，二者又不能截然分开，故清营、凉血二法又有同、有异。相同的是：由于病入营、血分，其病机有邪盛的一面，也有阴伤的一面，无论清营或凉血，在清泄营血热毒中，同时兼益阴液。不同的是：营为血之浅层，邪由气来，气热未衰，清营犹须透气；至热陷入血，则不是热郁血瘀，就是热迫血溢，凉血益阴，必兼散血或宁络。据此组成的方剂最常用的，前者为清营汤，后者为犀角地黄汤。

2.清营汤的运用　清营汤是清营分热邪的主方，由苦寒甘咸、辛凉透泄与活血之品组成，治热初陷营，表现为脉数、舌绛、心烦不眠甚至谵妄而斑疹隐隐之证，有清解营热、透泄出气及活血益阴作用，为热陷入营最常用的方剂。若烦渴、苔黄燥，可重用银、翘、竹叶、黄连，或再加石膏。若在暑季可加荷叶以透暑热。若疫喉痧热毒入营，可加牛蒡子、射干、地丁、丹皮以解毒利咽，凉血散瘀。

3.清营汤与清宫汤的比较　清营汤和清宫汤都是治热陷营分的方剂，可清营泄热，但清宫汤与清营汤又有区别：清营汤是以清透营热为主，清宫汤是以清心包热毒为主，清营汤的透泄作用大于清宫汤。清宫汤应用的依据：病机是“逆传心包”，证的主症是谵妄神昏。因此，方药的组成与清营汤虽大体相似，但辛凉清透的药已不多用，而咸寒甘苦之味，大多用其心，重在苦寒直清心包，不是由清营而间接清心包了。且据证加用之法，也大多以涤痰开窍药为主。如热痰盛加竹沥、梨汁；咳痰不爽加瓜蒌；由谵妄将转神昏加菖蒲、郁金、荷梗，或加牛黄、至宝、紫雪等。

4.犀角地黄汤的运用　犀角地黄汤是《千金要方》治伤寒、温病热瘀吐衄血的方剂。现在是治温病热入血分、迫血妄行的首选方。它药仅四味，有清心解毒、凉血消瘀、益阴宁络的作用，故凡斑疹繁密，上下出血者皆可用。如高热，斑疹色紫、稠密成片可加石膏、银花、大青叶、玄参、丹参、紫草、红花，以加强凉血散血，解毒化斑；如高热、神昏较重，可兼服紫雪丹或安宫牛黄丸，以清心醒神；如出血较重，可加茜草、侧柏炭，以加强凉血止血；吐、衄血还可加茅花、藕节、竹茹，以清肺胃而止血；尿血加茅根、小蓟，以清热止血；经来量多，可加血余炭、仙鹤草，以益阴止血。

六、滋阴法及其几个方剂的应用

1.滋阴法　温病最易耗津伤阴。温热病类的全过程，湿热病类化火、化燥后的过程，最突出的是“热”与“津”的消长变化。尤其是津的耗伤程度，直接关系着病情的变化和预后。因之，治疗就必须处处以维护津液为主。实践证明，只有存得一分津液，病人才有一分生机！滋阴法就是选用甘寒或咸寒滋补之品，以增充人体赖以营养的物质——阴液的亏耗，从而调整阴阳，谋求水液平衡的相对稳定，达到“复津”的目的。这在温病过程中，不只温邪久羁，肝肾阴竭所必需，即使上之肺阴被伤、中之胃津亏耗也同样需要。临证凡出现肺胃津耗者，可以沙参麦冬汤、益胃汤为主方；肾阴亏耗者，可以加减复脉汤为主方。

2.沙参麦冬汤与益胃汤的比较　沙参麦冬汤与益胃汤都用于热盛阶段邪退津伤而有滋养津液的作用，临证用得较多，不过，在具体应用中还略有差异：前者治燥伤肺胃津液，干咳无痰而以肺为主；后者治下后汗出、口干咽燥而以胃为主。但从实际作用看，沙参麦冬汤虽以润肺为主，而用药又助调胃。这是因为胃为阳土，肺为阴金，土为金母，是水谷之海，津液之源，只有胃之用复，肺津才有来源，调胃是为了救肺。反之，益胃汤也有清润肺燥的作用，因为肺主诸气，又司皮毛汗孔的开合，肺得滋养则气机调畅，开合有常而汗不外泄，滋肺也就是固液。这是吴氏制方的妙处。

3.加减复脉汤的运用　加减复脉汤，是吴氏本《伤寒论》复脉汤化裁而成，他减去温心阳、益心气的参、桂、姜、枣，加入收敛阴气的白芍，成为一个甘润咸寒滋阴的主方。用于温病后期热毒久留，消灼阴液，表现为神倦欲眠，手足心热，口干咽燥，舌绛齿焦，脉象虚细之证，有滋补真阴、壮水益液的作用。临床上凡属真阴亏耗的，都可化裁运用。《温病条辨》中由它化裁出的方子就有六七个，如救逆、一甲、二甲、三甲、大定风珠、护阴和阳汤等。

总之，滋阴法的几个主方，生津养阴虽同，而甘寒、咸寒有别，润肺、滋胃、益肾各异，从中细辨，自得其要。