第15章 呼吸困难
精粹
1.引起呼吸困难（dyspnea）的原因
（1）上呼吸道疾病：气道梗阻-气管异物、会厌炎、喉气管支气管炎、咽后脓肿、过敏、遗传性血管性水肿。
（2）肺源性疾病：肺炎，支气管炎，哮喘，慢性阻塞性肺病急性发作、急性呼吸窘迫综合征、急性肺损伤、肺水肿；肺部肿瘤；肺间质病变；肺血管病变（如肺栓塞、肺动脉高压）；胸廓变形；胸腔积液、气胸。
（3）心源性疾病：心源性哮喘、心力衰竭、心律失常、心脏压塞、心内分流。
（4）血液循环源性疾病：大出血、严重贫血。
（5）化学性疾病：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、代谢性酸中毒。
（6）神经肌肉病变：吉兰-巴雷综合征、急性脊髓炎、重症肌无力、大脑损伤。精神源性-过度通气综合征、叹息样呼吸。
（7）其他：肥胖、大量腹水、甲状腺功能亢进。
2.呼吸困难患者的处理
（1）院前急救：保持气道通畅、吸氧；建立静脉通路；心电监护、监测血氧饱和度等；注意生命体征变化。必要时气管插管，人工通气。
（2）院内处置：首先给予吸氧，在没有判断出呼吸困难原因之前，先给予低浓度吸氧，一般不超过40%。大多数情况需要将患者安排在设有监护仪的观察病房，检测生命体征（包括SpO2），建静脉通路。所有呼吸困难患者都应查心电图、心肌酶谱、胸部X线片，必要时考虑进行胸部增强CT、心脏彩超以及D-二聚体检查等。
3.如呼吸困难是由肺炎、支气管炎、哮喘或慢性阻塞性肺病急性发作等引起的，除吸氧、抗感染处理外，还应给予支气管解痉药物，如氨茶碱、β2激动剂。必要时可静脉给予糖皮质激素。
4.如考虑呼吸困难是心源性的，在排除急性心肌梗死后，可给予洋地黄类强心药物，同时给予利尿。也可给予正性肌力药物，如多巴酚丁胺。如果血压不低，可小剂量应用硝酸酯类药物，如硝酸甘油，微量泵泵入，以减轻心脏后负荷，改善呼吸困难症状。必要时可请专科会诊指导治疗。
5.如考虑患者存在急性呼吸窘迫综合征，同时排除心源性呼吸困难的可能时，可给予机械通气治疗，多采用呼吸末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）通气方式，压力在 3～10cmH 2O。
6.如疑诊肺栓塞，应进行CT肺动脉成像（CTPA）检查，并尽早开始抗凝治疗，通常给予肝素皮下注射，同时加用华法林口服。如发现患者是大面积或次大面积肺栓塞造成血流动力学不稳定时，可考虑溶栓。溶栓时间窗可达14天。
7.对于异物阻塞大气道，可采用Heim lich手法。如失败立即行直接喉镜检查，取出异物，解除梗阻。
8.若患者出现张力性气胸表现，如低氧血症、呼吸窘迫、血压下降、烦躁不安、冷汗等，须立即用大号消毒针头从患侧锁骨中线第二肋间隙刺入排气，或采用闭式引流，立即减压治疗。
病历摘要
患者女性，40岁，主因“间断气喘20余年，再发2小时”入院。患者20余年前开始出现气喘，多在春季发作，与花粉、气味有关。发作时呈端坐呼吸、大汗，经治疗或不治疗症状能缓解。入院前2小时，患者因闻到某种气味再次发作气喘，口服“氨茶碱”和“舒喘灵”后，症状无明显缓解，遂来医院急诊。既往体检。入院查体：BP 130/80mmHg，P 130次/分，R 34次/分，T 36.8℃；轮椅推入急诊室，神志清楚，问答欠流利，中间有断句；端坐位，皮肤湿冷、四肢冰凉、呼吸急促，双肺均可闻及广泛哮鸣音；心率130次/分，未闻及杂音；双下肢无水肿；血氧饱和度87%。
【问题1】最可能的诊断是什么？
根据患者20岁时出现过明显过敏后气喘，本次因闻到特定气味，突发气喘，查体：双肺可闻及广泛哮鸣音，诊断可考虑为“支气管哮喘急性发作”。
【问题2】患者目前有无生命危险？采取哪些措施？
患者尽管有气喘、呼吸困难的症状，但还不至于立即出现生命危险。需要给予患者鼻导管吸氧，一般情况下吸氧量不超过10L/min。同时进行血气分析检查及血氧饱和度监测，静脉给予氨茶碱和糖皮质激素，如甲泼尼龙琥珀酸钠。
病程记录
入院后给予氨茶碱0.25g、甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉注射；给予沙丁胺醇1ml+布地奈德2ml雾化吸入；同时给予补液处理。患者仍有气喘，大汗。查体：恐惧貌，呼吸急促，唇、甲发绀，双肺均可闻及哮鸣音，左侧略弱，血气结果：pH 7.45，PaCO2 35mmHg，PaO2 50mmHg，标准碱（SB）21mmol/L，碱剩余（BE）5mmol/L。
【问题3】患者还需要哪些检查及治疗？
该患者需急查胸片、血常规及心电图。胸片示：左侧自发性气胸，肺压缩20%，血常规及心电图未见明显异常。考虑气促不缓解的原因是在气道痉挛的基础上，继发气胸。在左侧锁骨中线第二肋间穿刺抽气后，患者气喘症状缓解。
知识点
呼吸困难的急诊检查
1.必查项目 动脉血气分析，胸片，电解质，肾功能，血糖等。
2.可选择性检查项目 血常规（全血细胞计数）、尿常规、出入水量监测、痰涂片、痰培养、血培养、高铁血红蛋白、碳氧血红蛋白、毒理学分析、心电图、超声心动图、颈部X线、纤维喉镜、间接喉镜、支气管镜、肺功能测定、胸部高分辨CT、V/Q现象、肺血管造影、肺动脉导管、腰椎穿刺等。
【问题4】什么时候应给予机械通气？
在发生严重低氧血症和呼吸衰竭时，应给予机械通气治疗。呼吸衰竭的发生要较呼吸骤停缓慢，大多是在哮喘严重发作（原称哮喘持续）的晚期出现。主要表现为神志由烦躁转为昏迷，明显发绀。哮喘持续状态是另外一种危重情况，是指在阵发性或慢性哮喘的基础上，因感染或某些诱发因素作用，使哮喘症状持续发作数小时以上或缓解数小时后再次发作，用一般解痉药物治疗无效。症状严重，呼吸缓慢、呼气深长、吸气较短、哮鸣音明显，伴有发绀、出汗、手脚寒冷、面色苍白、脉细数、神情惊慌。有时见咳嗽，痰黏稠，色白或黄，不易咳出，偶有血丝。伴感染时体温可达39℃左右。如支气管痉挛持续不止，或痰液阻塞细支气管而不易咳出，则会因呼吸极度困难而窒息，此时应给予机械通气治疗。必要时，可行环甲膜穿刺、气管切开等，以改善通气。
【问题5】呼吸困难需与哪些疾病鉴别？
呼吸困难的鉴别诊断及处理原则，如图15-1所示。
图15-1 呼吸困难患者鉴别诊断及处理原则
【问题6】呼吸困难有哪些临床表现及伴随症状？
思路1：患者通常会出现气短，感觉呼吸气不够，呼吸费力，呼吸急促，呼吸窘迫窒息感、喘鸣等临床表现。
思路2：患者可有以下伴随症状：发热、出汗、发绀、声音嘶哑、吞咽困难、咳嗽、咳痰、水肿、焦虑不安、头痛、定向力障碍、烦躁、易怒、嗜睡、昏迷。
【问题7】呼吸困难患者应观察哪些体征？
1.生命体征 体温、脉搏、呼吸、血压。
2.一般情况意识，语言交流能力。
3.皮肤 皮疹，瘀点瘀斑，发绀。
4.头颅/五官球结膜水肿。
5.颈部 喘鸣，颈静脉怒张，气管位置有无偏移。
6.肺部 呼吸运动特点、三凹征、喘鸣音、肺部干湿啰音、胸膜摩擦音。
7.心脏 心率，奔马律，杂音。
8.腹部腹水征象、腹部脂肪对呼吸影响。
9.四肢 水肿，杵状指。
10.神经系统意识状态，局灶体征。
【问题8】呼吸困难问诊要点有哪些？
问患者是否存在以下情况：感染病史，肺部疾病史（COPD，哮喘），心脏疾病史（冠心病，心肌梗死，心衰），外伤史（骨折，胸部创伤），吸入烟雾与毒气史，下肢静脉血栓塞史，用药史，药物过敏史。
【问题9】呼吸困难处理的基本原则是什么？
①保证气道通畅；②给高浓度氧（COPD除外）；③建立静脉通路；④心电、血压、血氧等监测；⑤气管插管、机械通气：针对出现严重呼吸困难、呼吸衰竭、窒息、呼吸停止等紧急情况的处置措施。
知识点
呼吸困难的进一步处理
呼吸困难还需哪些处理？结合问题4呼吸困难的鉴别诊断，还需进行以下处理：
1.急性心力衰竭 急性左心衰竭，充血性心力衰竭失代偿应给予呋塞米、硝酸甘油、硝普钠，必要时给予吗啡。
2.哮喘、喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺病 给予扩张支气管药物，如氨茶碱、β2受体兴奋剂及糖皮质激素，如泼尼松龙、琥珀酸氢化可的松等，同时抗感染。
3.急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征 除给氧外，必要时机械通气。
4.社区获得性肺炎、吸入性肺炎 给氧，必要时机械通气，抗感染治疗。
5.胸腔积液 胸腔穿刺，缓解症状。
6.张力性气胸 胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流、胸外科会诊。
7.气道异物 手法解除气道梗阻，必要时环甲膜穿刺，气管切开，同时请耳鼻喉科会诊。
8.过敏反应、遗传性血管性水肿 给予肾上腺素、糖皮质激素、组胺受体阻断药。
9.神经肌肉疾病 给氧，呼吸衰竭患者机械通气、注意呼吸道管理、去除病因。
【问题10】呼吸困难患者在什么情况下住院治疗？
低氧血症、二氧化碳潴留患者；血流动力学不稳定者；有基础疾病者等，均需要住院。
【问题11】呼吸困难患者的出院指征是什么？
生命体征稳定；不需要吸氧；气道异物或梗阻解除，并发症缓解；呼吸困难原因消除，则患者无需再住院。
（吕传柱）
参考文献
1.罗学宏.急诊医学.北京：高等教育出版社，2008.
2.邝贺龄，胡品津.内科疾病鉴别诊断学.第5版.北京：人民卫生出版社，2006.
3.刘又宁.呼吸内科学高级教程.北京：人民军医出版社，2010.