第16章 胸 痛
精粹
1.致命性的胸痛（chest pain）主要包括张力性气胸、急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、食管破裂。
2.胸痛患者来诊后应立即检查生命体征（包括SpO2），通常都应进抢救室监护，给予吸氧、建立静脉通路。
3.首先要排除上述的致命性疾病，这比明确诊断更重要。
4.所有胸痛患者都应查心电图、心肌酶、胸部X线，不能明确病因时要考虑查胸部增强CT、D-二聚体等。
5.最紧急的是张力性气胸，可有呼吸窘迫、颈静脉怒张、气管偏向健侧、单侧呼吸音消失以及低氧血症与休克等表现，须立即行患侧锁骨中线第二肋间7号针头穿刺排气，不能因为等取胸片回报而耽误治疗。
6.如果疑诊是急性冠脉综合征，予鼻导管吸氧、舌下含服硝酸甘油（注意收缩压＜100mmHg时停用）。其他治疗包括：硝酸甘油静脉泵入；如无禁忌证，予阿司匹林300mg嚼服；美托洛尔5mg静脉注射（COPD、哮喘和心力衰竭者慎用）；吗啡5mg肌注，或静推2～4mg（注意血压，警惕过度镇静）。
7.如疑诊为主动脉夹层，应注意控制血压，使收缩压在100～120mmHg。急诊CTA可明确诊断，并请血管外科或心脏外科会诊。注意夹层累及主动脉瓣时，可出现冠状动脉供血不足表现，酷似心肌梗死。
8.如疑诊为肺栓塞，应行CT肺动脉成像（CTPA）检查，并尽早开始抗凝治疗。大面积或次大面积肺栓塞考虑溶栓。溶栓时间窗可达14天。
9.食管破裂可通过CT发现纵隔含气、积液等表现，须速请胸外科会诊。
病历摘要1
男性，59岁，因“胸痛1小时”来急诊。分诊台测量生命体征：BP 70/50mmHg，P 145次/分，SpO2 76%。
【问题1】是否需要进抢救室？
胸痛与很多具有潜在致命风险的疾病相关联，只要条件许可，建议所有胸痛患者都先进抢救室，进行心电、血压、血氧监护，建静脉通路，吸氧。本患者血压低，心率快，血氧低，情况危急，应立即进抢救室救治。
【问题2】在问诊时应了解什么？
病史询问对胸痛评价具有重要意义（明确诊断和缩小考虑范围）。
1.患者年龄、性别、职业、个人生活习惯。
2.发病缓急。
3.疼痛性质和部位。
4.放射痛特点。
5.持续时间和病程。
6.诱发因素和缓解因素。
7.与体位和呼吸关系。
8.危险因素。
9.既往史和伴随症状。
【问题3】在体检时要着重哪些基本检查？
1.生命体征 比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称，呼吸是否窘迫。
2.一般情况 确定患者一般情况是否良好、痛苦或危重，多数患者有焦虑。
3.皮肤黏膜 是否有发绀，胸壁皮肤有无束带状皮疹。
4.颈部 气管是否居中，评价颈静脉压和Kussmaul征。
5.胸部有无触痛、皮下气体。双肺呼吸音是否对称，有无干湿啰音。
6.心脏 听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。
7.腹部检查有无肌紧张、触痛，有无肿块，肠鸣音如何。
8.神经体统注意寻找有无局灶神经系统体征。
【问题4】先进行哪些基本检查？
1.全血细胞计数
2.血电解质、肝肾功能
3.凝血功能（PT/APTT）+D-二聚体
4.脉氧饱和度、动脉血气 评估氧合和通气情况。
5.心肌损伤标志物 心肌损伤标志物（肌红蛋白、CK-MB、cTnI）检测有助于急性心肌梗死早期诊断。
6.心电图 有助于急性心肌梗死、心肌缺血、心包炎诊断。如胸痛持续存在而第1次心电图无诊断价值，30分钟后需重做1次。
7.胸部X线 检查有无气胸、肋骨骨折、纵隔增宽、纵隔气体、心影增大、肺水肿等征象，如患者生命体征不稳定，应申请床旁胸部X线检查。
病历摘要2
患者是在1小时前搬重物的过程中出现右侧胸痛，并有憋气感。在继续问诊时，患者出现憋气明显加重，口唇发绀，烦躁，大汗。查体：BP 70/50mmHg，P 145次/分，SpO2 65%，瘦长体形，颈静脉怒张，气管略向左偏，右侧胸廓饱满，叩诊呈明显鼓音，听诊右侧呼吸音消失。
【问题5】考虑患者最可能的诊断是什么？
最可能的诊断为张力性气胸。
知识点
张力性气胸
出现张力性气胸时，胸膜裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时裂口张开，空气进入胸膜腔；呼气时裂口关闭，气体不能排出，导致胸膜腔内空气越积越多，胸内压迅速升高呈正压。不断增加的胸内压力导致患侧肺被完全压缩，并使纵隔向对侧偏移；在造成进行性低氧血症的同时，还会降低心脏的静脉回流，持续进展可导致心血管功能衰竭甚至猝死。
【问题6】需立即进行什么处理？
须立即行锁骨中线第二肋间粗针头穿刺排气，不能因为等胸片回报而耽误治疗。解除危急情况后应收入住院治疗。
【问题7】如何初步判断常见致命性的胸痛？
常见致命性的胸痛的判断方法见图16-1。
图16-1 胸痛的初步判断
【问题8】如何进一步明确鉴别这些胸痛？
急性冠脉综合征（ACS）：主要依赖于心电图典型表现、动态演变以及心肌标志物（肌钙蛋白、肌酸激酶）的演变。另外，心脏超声也有助于诊断和判断心功能。
知识点
急性冠脉综合征（ACS）
急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA）。AMI是指心肌的缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流急剧减少或中断使相应的心肌出现严重而持久的急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。AMI患者在临床上常有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数增高、血清心肌酶升高以及心电图反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性演变，并可出现心律失常、休克或心力衰竭。
主动脉夹层：最常用主动脉CT显像（CTA）来识别。如顾虑造影剂的肾损害，也可行MRI、经食管超声、腹部血管超声来明确诊断。
肺栓塞：最常用肺动脉CT显像（CTPA）来识别。肺动脉造影因其有创性，已较少采用。核素的V/Q显像的诊断作用弱于前两者，且不能用于应急。心脏超声一般不能直接诊断肺栓塞，但有助于发现右室负荷增重的表现。D-二聚体阴性有助于排除肺栓塞。
食管破裂：一般通过胸部CT平扫，可明确诊断。
【问题9】这些危险性胸痛如何进一步处理？
1.怀疑主动脉夹层、主动脉瓣膜狭窄或食管破裂所致胸痛，速请心胸外科会诊处置。
2.怀疑ACS、肺栓塞所致胸痛患者，速请心脏科和（或）呼吸科会诊。
【问题10】在急诊科还会遇到哪些常见的胸痛？
1.胸膜炎或胸膜痛特发性胸膜炎或者胸膜痛多发于年轻人，起病急，表现为严重的胸膜炎性胸痛。除了可能有低热或者有肋骨摩擦感之外，其他的体格检查均无阳性发现。胸片上可见少量的胸膜渗出。多由病毒（尤其是肠病毒）感染引起。胸膜炎的症状有时与肺栓塞相似，诊断胸膜炎需要先行V/Q显像排除肺栓塞。胸膜炎和胸膜痛是良性的、自限性疾病，非甾体抗炎药双氯芬酸、对乙酰氨基酚等的镇痛治疗有效。
2.带状疱疹 带状疱疹是一种病毒性疾病，常骤然发生，胸痛通常先于皮疹出现，疼痛局限于单侧，最常见的肋间带状疱疹，多数患者感觉延迟发生疱疹的神经径路部位有剧烈的神经痛。起病时可有轻度全身性症状，突然于皮肤上出现多数丘疹，不久变为水疱，小水疱簇集成群，常发生于身体的一侧，沿皮肤神经分布，很少越过中线。具备典型的胸部皮肤表现即可明确诊断，仅表现为疼痛的带状疱疹需要依靠抗体检测明确诊断。治疗上，口服卡马西平等神经镇痛药可缓解疼痛，如果效果不明显，给予泼尼松60mg每天一次、连续2周治疗，可减少老年人疱疹后神经痛的发生率和严重程度。
3.肋间神经痛 感染、损伤、肿瘤都可引起肋间神经痛，其性质为刺痛或灼痛，并沿肋间神经分布，局部有压痛。治疗上主要是口服镇痛药物治疗。
4.非化脓性肋软骨炎是较常见的胸部疾病，病理特征是胸骨旁肋软骨非化脓性疼痛性肿胀，多侵犯第一、二肋软骨，常为一侧性。起病多突然，初为胸痛，数天后受累的肋软骨隆起，并有剧烈胸痛，咳嗽、深呼吸以及病侧上肢活动时可使疼痛加重。胸部X线一般无异常发现。治疗上主要是口服镇痛药物，局部注射利多卡因、糖皮质激素也可缓解疼痛。
5.肋骨（软骨）骨折或肋间肌肉损伤发病前通常有外伤、过度锻炼或剧烈咳嗽的病史，患者的疼痛通常因活动或呼吸加重，疼痛局限并在局部有触痛。胸片正常或者有肋骨骨折。口服非甾体抗炎药和局部热敷镇痛治疗。
6.心脏神经官能症 多为青年及中年人，女性较多见。与典型心绞痛的区别要点为：①本病的胸痛主要为短暂的（几秒钟）或较久的（几小时）隐痛，患者有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一二口大气，或作叹气样呼吸；②胸痛部位多在乳房下，或常有变动；③症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋当时，做轻度体力活动常反而感舒适，有时可耐受较重的体力劳动而不发生胸痛或胸闷；④硝酸甘油无效或在10多分钟才“见效”；⑤常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。
【问题11】胸痛患者院前应如何处理？
1.院前急救中，所有胸痛患者均应按潜在的致命性疾病对待。
2.建立静脉通路，给氧。
3.密切监测心电、血压、血氧的变化；关注胸痛的变化。
4.有条件及时予以12导联心电图，并与医院内对接信息。
5.可给予硝酸甘油等控制疼痛。
6.做好紧急抢救的各项准备。
（吕传柱）
参考文献
1.于学忠.协和急诊医学.北京：科学出版社，2011.
2.邝贺龄，胡品津.内科疾病鉴别诊断学.第5版.北京：人民卫生出版社，2006.