第17章 晕 厥
精粹
1.晕厥（syncope）是指各种原因导致的突发性、一过性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失和身体失控，随即又自行恢复的一组临床表现。一般为突然发作，迅速恢复，很少有后遗症，意识丧失时间若超过10～20秒，患者可发生抽搐。
2.脑血流量骤减致脑供血不足的原因有血管舒缩障碍、心源性晕厥、脑源性晕厥、血液成分异常等。
3.由于晕厥多是一过性的发作，且发作后不留后遗症，往往未能引起患者重视，少数患者在发生了外伤或骨折才就诊。晕厥可能存在心血管系统和（或）神经系统的致命性病变，这在临床上应引起重视。
4.晕厥的具体原因众多，发作间期检查往往无异常发现，因此诊断较为复杂。最常见的是脑和心血管意外，临床又将其分为心源性和非心源性两大类。心源性晕厥会有猝死的风险，因此需尽快明确诊断。临床需警惕肺血栓栓塞症所致的晕厥。
5.心律失常是心源性晕厥中最常见的病因，且存在潜在致命性，但发作间期常规心电图检查不易发现异常，此类患者需要专科处理。
6.晕厥对老年患者而言，即使所有检查均未见异常，也应怀疑心脏传导阻滞的可能。同时检查时要注意跌倒所致的骨折和外伤。
7.晕厥发作期间患者常伴随呕吐，应把头转向一侧，防止吸入及舌后倒堵塞气道，恢复前禁食，平卧位，待患者意识完全恢复、无力感消失后，才能让患者慢慢坐起和起立。
8.单纯性晕厥、体位性低血压、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥和咳嗽性晕厥等血管迷走性晕厥约占晕厥的1/2以上，常反复发作，倾斜试验是诊断的金标准。代谢性疾病所致的晕厥多为低血糖。
患者来诊情况
女性，42岁，工人，因“头昏乏力2年，突发晕厥一次”就诊。患者2年来自觉头昏乏力，活动后出现黑矇，休息可缓解。30分钟前突然意识丧失，持续1分钟后缓解，外院心电图提示心动过缓。分诊台测量生命体征：T 37.0℃，BP 90/50mmHg，P 44次/分，SpO2 97%。
【问题1】是否需要进抢救室？
该患者急诊就诊时无意识障碍，但对于存在心源性和脑源性以及低血糖、重度贫血等可能的晕厥，有猝死风险，需要进抢救室严密监护、观察。
知识点
晕厥的病因分类
神经源性晕厥（反射性晕厥）、心源性晕厥、脑源性晕厥、其他晕厥等。其中，猝死常见于心脏性晕厥，猝死原因为心律失常。心电图和心电监护是心源性晕厥的首要检查手段。
急诊查体
查体：神志清楚，血压90/50mmHg，四肢血压对称无明显差异，颈动脉、锁骨下动脉未闻及血管杂音。肺部无异常。心尖搏动未见，心界无扩大，心率44次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音。腹部查体未触及明显异常。颈软，双侧病理征（-）。
【问题2】急诊应行哪些检查？
血常规、肝肾功能、电解质、心肌标志物、血糖、心电图、阿托品试验、24小时动态心电图、X线胸片、超声心动图。
【问题3】最可能的诊断是什么？
患者病程2年，伴有脑部和心脏供血不足的症状，活动后有黑矇及晕厥表现，初步考虑心源性晕厥。
急诊辅助检查
心电图检查示：窦性心动过缓（心率44次/分）；T波低平。超声心动图示：各瓣膜活动良好，左室顺应性差。血常规、电解质、血糖在正常范围。X线胸片正常。24小时动态心电图示：窦性心动过缓（心率40～46次/分），未见异位心率及心律失常。
【问题4】需立即进行什么处理？
心源性晕厥治疗原则：对于心动过缓伴有心脑供血不足症状的患者，建议行心脏起搏治疗。
一般治疗：卧床，心电和血压监护。
监护期间开放静脉通道，可用阿托品提高心率。
发作期间：应取头低位，头转向一侧，防止误吸及舌根后坠堵塞气道。
心脏科会诊。
【问题5】在院前的环境下，晕厥患者需做哪些处理？
注意患者生命体征，对于血流动力学不稳定的患者及时处理；卧床休息、给氧，建立静脉通路，防止误吸和摔伤，12导联心电图和心电监护。
【问题6】在急诊还会遇到哪些常见的晕厥疾病？
脑血管疾病、肺血栓栓塞症、低血糖症、重度贫血、癔症性晕厥、血管迷走性晕厥（如体位性晕厥、颈动脉窦过敏性晕厥、排尿性晕厥）。
【问题7】如何按照流程判断这些晕厥疾病？
晕厥诊断流程
（张劲松）
参考文献
1.Marx，Hockberger，Walls.罗森急诊医学.第7版.李春盛，译.北京：北京大学医学出版社，2013.
2.万学红，卢雪峰.诊断学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013.
3.邝贺龄，胡品津.内科疾病鉴别诊断学.第5版.北京：人民卫生出版社，2006.