第一篇 消化内科常见临床表现
第一章 恶心与呕吐
恶心（nausea）与 呕吐（vomiting）是临床常见的症状。恶心为上腹部不适、紧迫欲呕吐的感觉可伴有自主神经功能紊乱的表现，如皮肤苍白、头晕、流涎、出汗、血压降低、心动过缓等。呕吐则是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。一般恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。二者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起。
【病例导引】
患者男性，46岁。
主诉：反复恶心、呕吐2月余，加重10天。
现病史：2月余前出现进食后上腹部胀满不适，伴反酸、嗳气、恶心、呃逆，继之呕吐，开始为少量胃内容物，每次50ml左右，无呕血、呕咖啡样物；病初未予重视。后腹胀逐渐加重，进食后上腹堵胀，伴有阵发性胀痛，近10天来，约间隔2天即呕吐1次，多在进食6～8小时后发生，呈喷射性，呕吐量增多，每次约500～800ml，伴隔餐食，有酸味，呕吐后腹胀缓解，无呕血、黑便、低热、盗汗、黄疸等。发病后精神尚可，食欲差，体重下降4kg。
既往有“胃炎”病史10余年，未规律治疗，饮酒20余年，余无特殊。
查体：中度营养不良，消瘦，皮肤干燥，弹性差；腹部可见胃型，振水音（+）。
胃镜提示：胃镜下可见胃内有大量混浊滞留物伴黄色胆汁及食物，有酸臭味。镜下诊断：①十二指肠球部溃疡A1期；②幽门梗阻；③胃窦炎。
【问诊、体检要点】
1.患者以恶心、呕吐为主要症状，病程长，问诊时既要全面系统又要有针对性，才能为疾病的诊断提供有力依据。
采集病史应从以下几个方面入手：
（1）诱因：有无不洁饮食，误服毒药，药物及酗酒史，女性患者有无停经史，有无高血压、糖尿病、肾病和腹部疾病及手术史，有无颅脑疾病及外伤史等。
（2）呕吐特点：喷射性呕吐常见于颅内高压、颅内肿瘤。大量呕吐见于胃潴留、胃扩张。
（3）呕吐时间与进食关系：晨间呕吐见于早孕反应，夜间呕吐见于幽门梗阻，餐后集体发病者多为食物中毒。
（4）呕吐物性质：呕吐大量酸酵宿食见于幽门梗阻，呕吐物有粪臭见于低位小肠梗阻。
（5）伴随症状：呕吐伴腹痛和腹泻者见于急性胃肠炎，呕吐伴发热、寒战、黄疸者多见于急性胆囊炎、急性胆管炎。呕吐伴剧烈头痛可见于青光眼、颅内高压，呕吐伴眩晕、眼球震颤见于前庭病变、迷路炎、晕动症。
2.本例患者的阳性体征主要集中于腹部。除全面的体格检查外，还应注意以下几项：
（1）精神及神志状态。
（2）有无水肿或脱水征及营养情况。
（3）有无发热、贫血、黄疸及酮味、尿味、肝臭。
（4）心脏检查有无心律失常、心率快、心力衰竭的体征。
（5）腹部检查腹壁有无手术瘢痕、肠型、胃型、胃及肠蠕动波、压痛、反跳痛、振水音，肠鸣音是否正常，腹部是否触及肿块，有无腹水。
（6）神经系统检查，应特别注意有无颈强直、眼球震颤，瞳孔是否等大等圆，眼压是否升高，视乳头有无水肿。有无病理反射。
（7）女性患者，必要时做妇科检查。
3.患者胃镜检查提示胃内有大量混浊滞留物伴黄色胆汁及食物，有酸臭味。这与提供的病史一致。胃镜下诊断为：①十二指肠球部溃疡A1期；②幽门梗阻；③胃窦炎。即可对该患者做出病因诊断。
根据病情选做必要的辅助检查：
（1）实验室检查：根据病情选择做血、尿常规，肝肾功能，血清淀粉酶，血糖、血酮，电解质，血pH，尿妊娠试验，脑脊液常规，呕吐物毒理学分析等检查。
（2）特殊检查：腹部超声、X线腹部平片、胃肠道钡剂造影、胃镜、肠镜、颅脑CT、MRI、心电图、眼底、喉镜等检查。
【诊断路径】
1.从患者出现恶心、呕吐症状，呕吐量大，呕吐物为隔餐食，呕吐后腹胀缓解等症状特点着手，可循下述路径（图1-1）建立初步诊断。
图1-1 恶心与呕吐患者的诊断流程
2.按照上述恶心、呕吐的诊断流程，考虑本例患者的初步诊断为消化系统疾病，然后可继续遵循以下流程（图1-2）完善诊断。
图1-2 恶心、呕吐患者考虑为消化系统疾病的诊断流程
【思路解析】
通过询问患者病史、体格检查、实验室及器械检查，了解恶心与呕吐的病因，分析其发病机制（图1-3）。
图1-3 呕吐的发病机制
知识点
恶心、呕吐按其发生机制可分为反射性呕吐、中枢性呕吐和前庭障碍性呕吐。由中枢神经系统化学感受器触发区的刺激引起呕吐中枢兴奋而发生的呕吐，称为中枢性呕吐；由内脏末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢引起的呕吐，称为反射性呕吐。
1.反射性呕吐
（1）咽刺激：吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。
（2）胃、十二指肠疾病：急/慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、急性胃扩张或幽门梗阻，十二指肠壅积症等肠道疾病、急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。
（3）肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。
（4）腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。
（5）其他疾病：如百日咳、支气管扩张、尿路结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂、急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等。
2.中枢性呕吐
（1）神经系统疾病：①颅内感染：如各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿；②脑血管疾病：如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等；③颅脑损伤：如脑震荡、脑挫裂伤或颅内血肿等；④癫痫，特别是持续状态；⑤颅脑肿瘤。
（2）全身性疾病：感染、内分泌代谢紊乱（早孕、糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、甲状旁腺危象、尿毒症、肝昏迷、低血糖、低钠血症）、休克、中暑、急性溶血等。
（3）药物：洋地黄、吗啡、环磷酰胺及其他抗肿瘤药物、麻醉药物等。
（4）中毒：乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等。
（5）精神因素：胃神经症、癔症、神经性厌食等。
3.前庭障碍性呕吐 迷路炎、晕动症（晕车、船）、梅尼埃病等。
本例患者以恶心、呕吐为主要症状就诊，其鉴别涉及各系统或全身性疾病，应根据原发病的临床特点进行鉴别。该患者考虑为消化系统疾病后，主要与常见引起恶心、呕吐的消化系统疾病进行鉴别（表1-1）。
1.急性胃炎或急性胃肠炎诊断要点 ①常同餐多人发病，有不洁食物史；②上腹部或脐周阵发性绞痛；③常伴有发热；④血常规白细胞常升高；⑤粪便检查有异常，并可分离出病原体。
2.消化性溃疡急性穿孔诊断要点 ①有多年反复发作的消化性溃疡病史；②剧烈的上腹痛、伴恶心、呕吐；③腹部查体呈板状腹，压痛、反跳痛、腹肌紧张及肝浊音界消失；④X线腹部平片可见膈下游离气体。
3.胃窦部肿瘤因水肿或机械性因素导致幽门梗阻也较为常见。其诊断要点：①中老年男性，有家族病史；②既往胃炎病史，近期消瘦明显；③恶心、呕吐伴呕血、黑便，无规律性上腹部疼痛，消化道出血等；④粪便隐血试验、上消化道造影检查、胃镜结合病理活检等有助于明确诊断。
4.十二指肠壅积症指各种原因引起的十二指肠阻塞，以致十二指肠阻塞部位的近端扩张、食糜壅积而产生的临床综合征。诊断要点：①典型的症状是诊断的重要依据，呃逆，恶心及呕吐是常见的症状，多在饭后出现，呕吐物含有胆汁，症状可因体位的改变而减轻；②X线钡餐检查特征：十二指肠水平部见钡柱中断（突然垂直切断）；受阻近段肠管强有力地顺向蠕动及逆蠕动构成的钟摆运动；俯卧位时钡剂顺利通过，逆蠕动消失；③必要时做选择性肠系膜上动脉造影，可显示与十二指肠在解剖角度上的关系。
知识点
表1-1 常见引起恶心与呕吐症状的疾病特点
在临床实践中，还应特别注意器质性呕吐与神经性呕吐的鉴别（表1-2），前者又应注意中枢性呕吐与反射性呕吐的鉴别（表1-3）。
知识点
表1-2 器质性呕吐与神经性呕吐的鉴别
知识点
表1-3 中枢性呕吐与反射性呕吐的鉴别
【诊断总结】
本例患者进食数小时后发病，呕吐前腹部胀满不适，呕吐量大，呕吐物有隔餐食，有酸臭味，呕吐后腹胀缓解。患者既往有10余年“胃炎”病史，饮酒20余年。结合查体所见，初步考虑为消化系统疾病。患者胃镜检查提示为十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻，胃内容物含有胆汁是不完全性幽门梗阻的表现。明确引起恶心、呕吐的病因为十二指肠球部溃疡引起的幽门梗阻后，应完善其诊断内容。
知识点
幽门梗阻80%以上的患者为消化性溃疡的并发症。胃窦部、幽门管及十二指肠溃疡或以上部位的肿瘤易并发幽门梗阻。胃镜检查见胃内大量潴留，幽门狭窄内镜无法通过，如见幽门前区溃疡性病灶可取活组织检查明确病变性质。
【治疗】
本例患者在明确病因，做出诊断后，采取积极的治疗措施包括：胃镜下扩张治疗，给予暂时禁食、抑酸、补液，营养支持治疗，腹胀症状逐渐缓解，恶心、呕吐症状消失。治疗后复查胃镜，提示胃内黏液清亮，未见滞留物；幽门口黏膜充血水肿明显好转，幽门呈自然张开，镜身通过顺利，原十二指肠球部前壁及后壁溃疡明显好转，呈片状糜烂，周围轻度水肿，球后镜身通过顺利。镜下诊断：十二指肠球部溃疡H2期。
知识点
恶心与呕吐的治疗（图1-4）包括：积极寻找病因，对因治疗；对症支持治疗；合理药物治疗。遵循综合治疗和个体化治疗的原则。
图1-4 恶心与呕吐的治疗
（姜海行）