黎炳南教授运用解表法经验

解表法，为治病八法之首，临证使用极广。然因其若似“轻易”，每被视为小技而轻忽之。殊不知此正医者之基本功也。黎炳南教授对运用解表法颇有独到之处，兹主要以小儿感冒为例简介其经验，以供同道参考。

一、腠理闭塞，解表宜重祛风

小儿感冒，常居门诊量之首位。虽病多轻浅，亦时有误治而迁延不愈，或酿成他证者。黎老认为，现今常见之失误，是将其与温病混为一谈所致。比如，风热感冒与风温在表，教科书都以银翘散治之。此则大有商榷之必要。感冒者，外邪以风为先导，虽有夹热、夹寒、夹湿之异，而均以风邪为主体。与温邪为主之风温，病因迥然有别。温病以热盛伤津为特征，有卫气营血之传变。而风热感冒以邪客肺卫为主，即使伴高热发搐，亦由热扰肝经使然，而非热陷营血之变。此其病机、症状之异。有鉴于此，风热感冒当以疏风发汗为主，清热为佐，使风热之邪随汗而减。而风温之治，清·吴瑭在《温病条辨·上焦篇》中切戒“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。”其所创制之银翘散，多用凉药，其中少佐芥穗，不过取其芳香以助散热，并无发汗解表之意。今以银翘散作解表主方用治感冒，似有轻于祛风而重于清热之偏，此恐非吴氏之本意。

黎老认为，感冒，乃风邪居表，腠理闭塞，必重用疏风解表之品，使邪从汗解，方为正途。故其处方常用苏叶、防风、荆芥、青蒿、薄荷，甚至麻黄、桂枝，少则三味，多则四、五味。且药量不宜太轻，此“治外感如将”，兵贵神速也。夹寒者，选以上辛温之品；夹湿者，加用祛风胜湿之威灵仙、苍术、藿香等；夹热者，可佐用大青叶、连翘、毛冬青等。邪未入里，一般不用芩、连等过于苦寒之品。有人偏重苦寒清热之药，欲取“抗感染”之效。实则中医治病，不能仅着眼于直接“抗感染”。着重调整机体功能，冀令正复邪退，才是中医优势所在。若不顾病机，滥用苦寒，反阻遏解表透发之机，造成邪气内伏、正不胜邪之患。体弱患者尤应注意。

至于风热感冒之用解表药物，亦不必限于辛凉之品。酌用辛温，每获卓效。

二、辛主开通，发表当不远热

或曰，风热感冒用辛温之品，岂非以温药助热？黎老指出，《素问·六元正纪大论》虽有“用热远热”之戒，但亦有例外，这就是“发表不远热”。其原意指夏月用药，需避用热药；而发表之治，则无此忌。盖表证者，多为腠理闭塞、玄府不通，治宜以辛散结，开腠理，致津液，从而使玄府开达、汗泄邪去。然“寒则腠理闭”（《素问·举痛论》），鬼门者，非温而不易开也。故辛凉之品，发散之力远逊辛温。发表用热，实可大助发散之功。当然，具体运用，须视病情轻重而定。轻者，或纯用辛凉即可收功。较重者，则辛凉、辛温并用，佐用清热之品，则全方仍为辛凉之剂，辛温不过为发表之助而已，与解表清热之法并无相悖。

所用清热之品，应视其药性强弱适当配伍。如性缓之银花、连翘、大青叶，可配荆芥、防风、苏叶。而大寒之石膏，则可与峻散之麻黄为伍，总以清热不碍发表为度。临证用麻杏石膏汤，常有加用银花、连翘者，此时宜酌加苏叶、防风，温清调配得宜，斯可获解表清热并进之效。再如银翘散，吴氏原方用银花、连翘各一两，芥穗仅取四钱，故无发汗之功。若倍用芥穗，加用防风之类，则又可作解表剂之用。略加化裁，而深意存焉。

三、升散通降，法贵因势逐邪

邪犯人体，有表里、上下之别。黎老极重邪之所居，因势利导，逐邪而出。

风邪袭人，虽无处不达，但多始于肌表及上部。在表者，宜发散之。在上者，宜升透扬越之，临证可加用升麻、柴胡、葛根等。升散结合，收效尤捷。其中升麻尚能清热解毒，尤其兼咽喉肿痛、目疮龈肿者，其用量宜大，小儿用6~8g、成人10~20g。柴胡退热效良，葛根兼能生津，皆可随证选用。

有外感发热难退者，应注意大便通畅与否。大肠居于下而与肺相表里，大便秘结，则肺卫之气机宣透亦受影响。且热郁大肠、热毒上冲，更致热势炽盛难除。对此，黎老常兼施釜底抽薪法，用后每令热势有减退之机。其喜用胖大海以滑肠通便、清热利咽，疗效确切而无峻下之虞。随证或加枳实降气通腑；或佐玄参、花粉增水行舟。个别便秘顽固者，酌用大黄攻下之，但须以缓下为度。

四、症多夹杂，惊、痰、食滞兼理

小儿肝常有余，筋脉未盛，在外感骤发壮热之时，热邪扰动肝经、热灼筋脉，可致惊叫、惊惕、躁动甚至抽风惊厥之夹惊证候。热扰心神，多可在惊搐的同时兼见神识不清、昏不知人，此时自当以醒神定惊为治，可急刺其人中、涌泉、合谷，待苏醒后喂服紫雪丹等清热定惊开窍之成药，大多可获良效。但对既往有高热夹惊病史之小儿（尤为6岁以下），当以预防为主，在其每次外感发热之际，在方药中酌加蝉蜕、钩藤、僵蚕、白芍、象牙丝等平肝定惊之品，发热骤升（超过38.5℃）时，即予服紫雪丹及退热药，多可避免惊搐发生。若按以上方法不能防止惊搐发生或不能缓解其痉搐，则非单纯之外感夹惊，宜按急惊风或癫痫论治。

小儿肺脾不足，感受外邪后往往肺络失宣，乳食停滞，酿成痰浊，而常兼见咳嗽痰鸣之症。故在治外感中常需兼用化痰之品。偏寒者投陈皮、法夏、紫菀，偏热者加桔梗、葶苈子、前胡，其中大便干结者，用牛蒡子、花粉，必令痰浊内清，肺气宣畅，勿使风痰互结，酿成他变。临床中若不防微杜渐，常令普通感冒演变为急性支气管炎甚至支气管肺炎，不可不慎。

小儿脾常不足，感邪后常见运化失调，乳食内壅，以致兼见纳呆，腹胀甚至呕吐、腹泻。故治外感时，必须嘱患儿家人调其饮食，在四诊时注意询其饮食二便，叩按其腹，察其舌苔及指纹，以定其有无兼夹食滞。然者，可配用鸡内金、麦芽、神曲消其食，以枳壳、陈皮等导其滞，大便溏臭者，以火炭母、独脚金清肠利湿消食。

须注意者，消导、化痰以及祛风定惊之药，其性味多为苦温辛燥，若非确有夹惊、夹痰、夹食之证，不宜滥用。

五、益气扶正，气旺宜于达邪

前述多从祛邪而言。然每病之治，必从邪、正两方面看，方为全面。伤风一症，殊非小恙。小儿脏腑柔弱，易实易虚。其中素体虚弱，或被蛮攻伤正者，并非少见。若仍专于发散，则肺卫益虚，邪气留恋不去；或玄府开而不闭，外邪乘间而来，每致病情迁延难愈。盖正气为祛邪之主，若气馁于内，则无力透邪外出。虽有药物为助，亦常无能为力。故治虚人感冒，应重益气扶正。或谓“外感不宜早补”，应是对正旺者而言。以临床所见，补散并用，或散中寓补，或补中寓散，治有法度，并无“关门留寇”之弊。当然，首要辨证准确，分证而治。

气血两虚者，应以补气养血合解表透邪法治之。如谢某，男，14岁，因发热3天来诊。察其症虽壮热（39.2℃），咽红而痛，舌红苔黄，但面色苍白，脉数而细弱，平素多汗。当天查血常规，白细胞仅2.6×10⁹/L。此为气血两虚、无力抗邪之候。故在大队辛凉解表药中，加北芪15g、当归8g，佐升麻、柴胡以助升阳散火。药进2剂，发热大减。继以原方加减调治2天而愈。此例以散中寓补法获效。

表虚者，治以固表祛风法。如吕某，男，5岁。流涕喷嚏2天，恶寒以背部明显，时自汗出，口淡乏味，舌淡，脉浮缓。此为表虚感寒证。投玉屏风散合桂枝汤，二剂而愈。此例虚实并重，以补散兼施法调治。

阳虚者，治以温阳解表法。如陈某，女，7岁。鼻塞流涕3天，恶寒肢冷，面白舌淡，脉细弱。素有哮喘病史，动辄心悸气促。此为阳虚感寒证，重用补骨脂、白术各8g，当归6g，党参、熟地各15g以温补脾肾，佐用麻黄6g、防风8g以发表散寒，服药3剂而告愈，此例以补中寓攻法调治。

阴虚、血虚者，多以补气、温阳为主，兼补阴血，因单纯滋阴养血，恐阴血难以速生，而邪气反留恋不去。而阳气足则阴血易生。且阳气动而不居，为抗邪之主，故气旺宜于达邪也。如冯某，男，1岁，患儿反复发热旬余，体温在38~39℃之间，几经中西药治疗，热仍未退，每于午后明显，精神疲乏，胃纳欠佳，面色少华，时有汗出，但汗出热不解，咽稍红，舌红苔白干，脉细数，指纹浮。诊为气阴不足型感冒。治以益气养阴、扶正透邪为法。拟方：党参12g，麦冬10g，五味子6g，白芍10g，升麻6g，葛根15g，青蒿8g，花粉10g，独脚金6g，人参须5g另炖。药进3剂，热退病愈。对于阴虚感冒患者，用药时不宜选用滋腻养阴药物，恐其滋腻而滞邪。

六、病案举例

前文所述，多以感冒为例，而多种外感表证，不论小儿、成人，均可举一反三，依法而治。兹略举2例，以窥一斑。

（一）风热乳蛾（持续高热）

梁某，男，4岁，住院号：66963。

患儿因高热1天，抽搐2次于1991年7月24日入院。入院诊断为风热乳蛾。经用清热为主的中药及静滴先锋V5天（曾加滴双黄连注射液1天），近3天加入地塞米松静滴，均未能退热。

7月29日邀黎老会诊时，患儿已持续高热近1周（39.5℃左右），诉恶寒、咽痛、轻咳、纳呆、口干，二便尚调。察其精神疲乏，面色无华，咽红，喉核红肿，舌红苔白，脉细数。多项实验室检查无异常。

诊断为乳蛾（外感风热，气阴耗伤），治以疏风解表、清热利咽、益气养阴为法。拟方：苏叶、防风、青蒿、柴胡、升麻、射干、炙甘草各10g，葛根、党参各20g，大青叶15g，人参叶5g，白芍12g。3剂。嘱即停用抗生素及激素，改静滴双黄连液（含银花、黄芩、连翘）。

患儿服药1剂，次日发热大减（38℃）。越1日，发热全退，恶寒咽痛消失。调理数天，痊愈出院。

（二）外感头痛

肖某，男，32岁，住院号：66407。

患者因头痛发热4天、加剧2天，于1991年6月23日入院。病前2天曾冒风淋雨，次日发热头痛，2天后痛如锥刺，经急诊留院观察1天，口服止痛药无效，肌注颅痛定仅短时减轻。患者抱头呻吟、痛苦万状，乃收入住院治疗。

入院症见恶寒发热（38.6℃），头重，痛如锥刺刀剜，阵发加剧，以前额、眉棱为甚。纳呆，二便尚可。无呕吐。素无头痛及头部外伤史。察其形体壮实，表情痛苦，咽红，舌红苔黄，脉浮略数。神经系统检查及脑电图无异常。

诊断为外感头痛（外感风寒，郁而化热）。治以祛风胜湿、散寒清热。拟方：白芷20g，羌活、独活各12g，防风、银花、连翘、桔梗各15g，川芎、甘草各10g，滑石、大青叶各30g，毛冬青50g。急煎予服（未用任何抗生素及西药止痛药。）

药进1剂，发热退、头痛减。再剂，头痛大减。守方再服2日而痛止。随访半年，未见复发。

（本文原刊于《广州中医学院学报》1993年第1期）

（黎世明　谢昭亮）