一、循证医学基本内容和方法
案例一
患儿，男，3岁。入院3周前咳嗽、咽痛伴发热。因四肢出现针尖大小的皮下出血点，颜面部水肿，尿血，全身不适入院。查体：体温38.0℃，心肺检查未见异常，腹软，双肾区有叩击痛。化验：血小板40×109/L，白细胞正常，出血时间延长，凝血时间正常，血小板抗体PAIgG增高。尿蛋白（+++），红细胞20/HP，血肌酐50μmol/L。诊断为紫癜性肾小球肾炎。入院后治疗方法如下：卧床，控制水、盐入量，泼尼松每日1.5～2mg/kg，分3次口服。同时用氢氯噻嗪1～2mg/（kg·d），分2～3次利尿治疗。静脉丙种球蛋白每日0.4～0.5g/kg，连续5天，患者治疗效果不理想，仍然有蛋白尿，血小板低于正常。
过敏性紫癜引起的肾脏损害称为过敏性紫癜性肾炎（HSPN），是儿童常见的继发性肾小球疾病，有1%～5%可能进展为终末期肾功能衰竭，可占小儿终末期肾功能衰竭的14%。欧洲及亚洲地区多发，我国不同地区的回顾性研究显示，HSPN占儿童肾脏疾病的9.6%～19.3%，占儿童继发性肾脏疾病的40%～70%，虽大多预后良好，但部分病程迁延，少数还可发展至慢性肾功能不全，故该病的治疗越来越受到临床医生的重视。儿童HSPN的临床表现包括肾外症状和肾脏受累表现，肾脏损害的特征为血尿，可伴有不同程度蛋白尿、浮肿和高血压，少数患者呈肾病综合征或急进性肾炎综合征，肾功能急剧减退。儿童HSPN分为六种临床类型：孤立性血尿或孤立性蛋白尿；血尿和蛋白尿；急性肾炎型；肾病综合征型；急进性肾炎型；慢性肾炎型。因本病轻重不一，缺乏对照观察，故临床实践中虽有多种药物治疗方法，但难有统一治疗方案。那么如何利用临床经验和证据对不同治疗方案进行系统评价，从而推荐出一个有据可循的治疗策略呢？此类问题涉及循证医学——即如何收集临床证据进行综合决策，对不同药物治疗的方案进行客观评价和疗效总结，从而为儿童HSPN的临床治疗提供参考依据。
【问题1】
如何利用临床证据进行系统评价？
思路：循证医学、系统评价、Meta分析、临床流行病学相互关系
循证医学（evidence-based medicine，EBM）是在医学研究领域内，通过科学方法获取公正、准确的现有最好证据指导医学实践的学问。它包括针对个体病人的循证临床实践和针对群体的循证宏观医疗卫生决策等方面，其思想可以通过各种不同的方式得以实现，如临床指南的发布和统一临床路径，制订医疗保险计划，医疗卫生技术和产品的准入审批，医事法律诉讼，医疗卫生政策和法规制定，医疗卫生服务的组织和管理等。而侧重临床工作的循证临床医学，是指在疾病的诊治过程中，将医生个人的临床经验与现有的最好临床科学证据相结合，同时充分考虑现有资源情况、实际医疗卫生条件以及患者和社会的价值取向，从而为每位患者做出最佳临床诊治决策。其中寻找和评估证据是所有循证实践的必要环节。
系统评价（systematic reviews，SR）作为一种临床循证医学研究方法，是针对某一疾病或某一干预措施全面收集所有相关临床研究并逐个进行严格评价和分析，必要时进行定量综合分析的统计学处理，对某一问题给出综合结论的过程。作为一种全新的文献综合方法，“系统”和“评价”是其重要特点，故与一般综述有本质的不同。它针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后），按照一定检索策略系统、全面地收集现在已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出可靠的综合结论。系统评价可以是定性也可以是定量的，其整个过程非常明确，具有良好的重复性。系统评价的意义在于：①应对信息时代的挑战：每年约有200万篇生物医学文献发表在2万多种生物医学杂志上，年增长率约为6.7%。一个内科医师需要每天不间断地阅读19篇专业文献才能勉强掌握本学科的新进展、新研究结果，使得需要大量信息进行科学决策的临床医生、研究人员和卫生部门的决策者往往陷入难以驾驭的信息海洋之中。②及时转化和应用研究成果：由于疾病谱的变化，对多因素疾病如恶性肿瘤、心血管疾病和各种慢性疾病的治疗方法的评估，需要尽量开展大样本临床试验，特别是随机对照试验RCT。但实施大规模的RCT需要消耗大量的人力、物力、财力和时间，往往超出一个单位的承受能力，可行性受一定限制。而现有的临床研究虽然数量多，但多数样本量不够大，故单个试验的结果难以提供较为全面、准确和推广应用价值大的研究结果。因此，将多个质量较高的同质临床试验结果应用系统评价方法进行合成，则可将其综合的有效措施，转化和应用于临床实践与决策。③提高统计效能：针对同一临床问题的研究非常多，但因疾病诊断标准、纳入研究对象的标准、测量方法、治疗措施和研究设计等的差异，结果可能不一致，甚至相互矛盾。系统评价在进行资料信息合并时，不是根据阴性或阳性研究的个数多少决定哪种治疗措施有效，而是充分考虑了各个研究的样本量大小和研究的质量。另外，系统评价可减少有关偏倚的影响，提高研究结果的可靠性和准确性。
Meta分析（Meta analysis）是由Beecher在1955年最先提出，并由Glass在1977年首次命名。在世界范围内，对同一研究目的或项目可能有几个、几十个甚至上百个学者在不同地区、不同年代进行研究并报告结果，但各学者在研究设计、对象选择、样本含量、指标选择、统计方法等方面不完全相同，导致研究结果并不完全一致，对这些结果进行综合评价和取舍是比较困难的，而Meta分析正是对这些结果进行定量综合的适宜统计方法。狭义上讲，Meta分析仅仅是一种单纯的定量合并多个研究结果的统计学方法，例如R.A.Fisher早就提出的相关系数的合并等。其实质上就是汇总相同研究目的的多个研究结果并分析评价其合并效应量的一系列过程，即通过综合多个研究结果来提供一个量化的平均效应。英国教育心理学家George Glass给Meta分析的定义是“以综合研究结果为目的而对大量单个研究结果进行统计分析”。
那么，系统评价和Meta分析有什么区别呢？系统评价并非必须进行Meta分析，若纳入研究不具同质性且无法假设为随机效应，则不进行Meta分析，仅需做描述性的系统评价，即定性系统评价；而Meta分析是对同质的多个研究进行定量系统评价，其本质是将一类统计学方法应用于定量文献综述。
临床流行病学（clinical epidemiology）是在1938年由美国耶鲁大学John Paul教授首先提出，它由design、measurement、evaluation这三个词汇构成核心，即设计、测量与评价，故多被称之为DME。DME是从临床问题出发，利用流行病学的原理与方法开展对人群的研究，从而为疾病分布、疾病与暴露因素的关联性及其诊治预后等临床决策提供依据。掌握了临床流行病学的知识和技能，可以完成高质量的RCT或其他类型的单个临床研究，对这些高质量的临床研究结果进行系统评价，即可利用DME的研究结果提供最好的证据来实践EMB，故而DME是EMB的基础，EMB是DME的进一步发展和应用。而Meta分析是临床流行病学中的研究手段之一，也是系统评价中的一类方法，是对已有临床流行病学研究结果的再分析。这就是临床流行病学与循证医学、Meta分析的相互关系。
本案例中，考虑到国内外针对儿童HSPN的药物治疗方案多为临床经验累积的结果，且各治疗方案间存在一定的差异，研究者于2006年进行了循证医学的系统评价，采用Meta分析，对不同药物治疗的方案进行客观评价和疗效总结，以期为儿童HSPN的临床治疗提供参考依据。
知识点
循证临床医学概念
（1）循证临床医学：是指“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制订出具体的治疗方案”。循证医学要求任何医疗卫生决策、方案的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人（包括专家）的意见和研究结果；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“病人至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，而后再作出诊断和治疗上的决策。
（2）临床决策与证据：循证医学实践的过程包括提出问题、检索证据、评价证据、结合最好证据与临床经验对患者做出处理和效果评价5个步骤，因此临床研究证据及其质量评价是循证医学实践的核心。
【问题2】
如何收集证据进行综合决策？
思路1：文献检索数据库
循证医学证据的收集主要通过检索各种数据库来得到对所研究问题的相关文献，检索时先检索最相关的数据库，不能满足需要时再检索基本相关的数据库。如评价干预措施疗效首选Cochrane图书馆、Cochrane临床对照试验中心注册库（简称CENTRAL或CCTR），还可利用Evidence-Based Medicine、ACP Journal Club、UpToDate、FEBM等二次研究资源数据库，Medline、PubMed、EMBASE、SDOS、OVID、SPRINGER、中国生物医学文献数据库、中国期刊网等数据库检索途径丰富并有主题词表等辅助检索功能，还可以检索National Guideline Clearinghouse（NGC）临床实践指南等。
本例中研究者检索了中国生物医学文献数据库（1994～2006.09）、中国期刊网（1978～2006.09）、Medline（1950～2005.09）、PubMed（2005～2006.9）、EMBASE（1982～2006.09）数据库，手工检索学术会议论文汇编和学位论文等，尽可能全面地收集了有关儿童HSPN药物治疗的资料。
思路2：检索策略的确定
检索策略是根据所搜集证据的目的，选择合适的数据库并确定检索途径和检索词，确定各检索词之间的逻辑关系与检索步骤的计划或思路，从而制订出检索表达式并在检索过程中修改和完善检索表达式。制订检索策略时应先将临床问题转化为逻辑组合问题，一般可按PICO模式（PICO model）进行，即：问题或对象（patient、problem、population患者或研究人群）；干预措施（intervention、therapy干预或治疗方法）；对照方法（comparison、control、context）；预期结果（outcome干预措施的诊疗效果）。
本案例将所关心临床问题分解为：问题的对象为症状较重的HSPN患儿，干预措施为激素联合免疫抑制剂治疗，激素联合静脉冲击CTX治疗，属治疗方法，对照为单用激素治疗，结果为激素联合免疫抑制剂对于症状较重的HSPN患儿的疗效优于单用激素治疗，其中激素联合静脉冲击CTX疗效显著。文献查阅由2名研究者分别独立进行，其中外文数据库的检索策略为：［（“Purpura Schoenlein-Henoch”［Mesh］or Henoch Schonlein purpura or Schonlein-Henoch purpura or Anaphylactoid purpura or Allergic purpura or Henoch purpura or Non thrombocytopenic purpura or Peliosis purpura or Purpura rheumatica or leukocytoclastic vasculitis and Schonlein disease）and（explode“Kidney Diseases”［Mesh］or nephritis or nephropathy or glomerulonephritis）］or Henoch-Schonlein nephritis or Henoch-Schonlein nephropathy or Henoch-Schonlein glomerulonephritis or HSN or HSPN or HSP-GN or HSPGN。中文数据库检索策略：［（紫癜，过敏性［主题词］或紫癜）］和［（explode肾疾病［主题词］或肾炎或肾小球肾炎或肾病或肾疾病）］或［HSN or HSPN or HSP-GN or HSPGN］。
文献纳入标准：国内、外所有已发表或待发表的有关儿童HSPN药物治疗的文献，无语种限制。儿童HSPN的诊断参照国外以及中华儿科学分会肾脏病学组2000年珠海会议制定的诊断标准：发病年龄<18岁，在过敏性紫癜病程中（多数在6个月内），出现血尿（肉眼或镜下血尿）和（或）蛋白尿。临床表现可见：①孤立性血尿或孤立性蛋白尿；②血尿和蛋白尿；③急性肾炎型；④肾病综合征型；⑤急进性肾炎型；⑥慢性肾炎型。
文献排除标准：首先凡是重复收录的文献，仅保留发表年份早、样本量大和信息全面的一篇。其次满足下列任一条者即满足排除标准：①内容为其他原发或继发性肾脏疾病的治疗；②文献内容仅论述HSPN药物治疗的不良反应、HSPN的预后及预防的文献；③关于HSPN治疗的动物实验研究、中医中药治疗以及成人HSPN药物治疗的文献。
按以上策略，去除重复文献，从外文数据库和中文数据库中分别检索到HSPN相关文献1146篇和802篇，共1948篇。按照纳入排除标准，从1948篇文献中筛选出符合标准的64篇文献。
思路3：检索结果的系统评价
检索到所需文献之后可根据研究目的提取其中的量化指标进行量化的系统评价，文献中的结果指标可按计量资料和分类资料进行统计描述与合并，具体过程详见第二节相关内容。
本案例应用Review Manager软件进行Meta分析，计算治疗组和对照组的治愈率及有效率的危险率差（RD）及其95%CI，对不能进行Meta分析的文献进行描述性分析，客观评价各种药物治疗方案的疗效。治疗组采用激素联合免疫抑制剂治疗，对照组单用激素治疗，结果显示治疗组较对照组治愈率及有效率均高（治愈率比较的RD=-0.39，95%CI -0.53～-0.25，有效率比较的RD=-0.43，95%CI -0.66～-0.20），差异有统计学意义。进一步对激素联合静脉冲击环磷酰胺（CTX）的疗效进行单独分析，治疗组应用激素联合静脉冲击，对照组单用激素治疗，评价结果显示治疗组较对照组治愈率及有效率均高（治愈率比较的RD=-0.48，95%CI -0.74～-0.23，有效率比较的RD=-0.60，95%CI -0.81～-0.40），差异有统计学意义。
前述患者根据上述系统评价结果采用环磷酰胺静脉冲击联合泼尼松治疗后，症状缓解。
知识点
系统评价的方法
①确定题目，制订研究计划；②检索文献（计算机检索、手工检索、追踪参考文献）；③筛选文献；④文献质量评价；⑤资料提取；⑥资料分析；⑦解释结果，撰写报告；⑧更新系统评价。系统评价研究的内容可包括病因、诊断、治疗、康复、预后、预防、卫生经济。
【问题3】
如何评价结果的真实性？
思路1：文献质量
随机对照试验的文献质量评价标准有Cochrane RCT质量评价标准、Jadad量表、Juni量表、CASP（Critical Appraisal Skills Program）等。在Cochrane 5.0.2手册的第八章推荐使用偏倚风险表（risk of bias table）来进行文献质量评估。该偏倚风险表包括随机数序列的产生，分配方案隐藏，参与者与实施者盲法，结果评估盲法，不全数据的报告，选择性报告和其他来源的偏倚。
本案例的文献质量评价方法和步骤如下：
1.资料提取 检索完毕后，2名研究者分别独立阅读文献摘要，按照纳入及排除文献的标准进行筛选，对摘要中表述欠明确的文献进行全文检索，通读全文以确定是否纳入。对于非英文非中文文献，则阅读英文摘要决定是否纳入，英文摘要表达欠明确的，进行全文检索，请专业人员翻译成中文，阅读全文以确定是否纳入。2名研究者意见不一致时，文献由第3名研究者进行评价，仍有争议者，由专家组讨论解决。通过检索各电子期刊数据库、馆藏期刊及联系作者等方式获取全文。
2.文献分级 筛选出符合标准的文献后，由2名研究者分别独立地对文献进行质量评价。文献质量评价标准参照Shekelle等在1999年制定的临床证据评价标准：Ⅰa级：来自多中心联合的大规模RCT研究；Ⅰb级：来自单个研究中心、样本量足够多的RCT研究；Ⅱa级：没有随机设计的临床对照试验；Ⅱb级：没有设立对照的临床试验研究；Ⅲ级：非试验性描述研究，如单个病例观察；Ⅳ级：专家建议，专业委员会的建议等。本例中筛选出儿童HSPN药物治疗的相关文献64篇，其中多中心RCT研究（Ⅰa级）1篇，单中心RCT研究（Ⅰb级）6篇，单中心对照研究（Ⅱa级）10篇，无对照的临床病例观察（Ⅱa级）34篇，病例报道（Ⅲ级）13篇。
3.质量评价 对于RCT的文献，按照Juni量表进行文献的质量评价。具体标准为：①随机方法正确；②做到分配隐藏，方法正确；③采用盲法；④无失访或退出。若文献的随机方法符合上述4条标准，则该研究存在偏倚的可能性最小；若满足至少1条又不足4条标准，则该研究存在偏倚的可能性为中度；若完全不符合上述4条标准则存在偏倚的可能性为高度。文献质量评价工作由2名研究者分别独立进行，对质量分级意见不一致的文献由第3名研究者评价，仍有争议的文献由专家组讨论解决。
思路2：偏倚评价与分析
发表性偏倚是否存在并是否影响统计分析结果对系统评价的研究质量有重要意义，这种偏倚如过分夸大疗效或疾病与危险因素的关联强度将导致临床决策失败。发表性偏倚可源于有统计学意义的研究较无统计学意义的研究易发表、知名度高的机构或作者较知名度低的易发表；不同语种的原因或多个机构合作研究而每个机构分别报告同一项目的各自结果等。定量系统评价可通过绘图或计算一些统计量来检查发表偏倚。若怀疑可能存在较大发表偏倚，应采取措施联系原作者尽可能地提供相关资料以减少发表性偏倚造成的影响；若无法将发表性偏倚减少到一定程度，则宁可放弃量化评价。对其他可能的偏倚在分析策略上可考虑采用亚组分析或敏感性分析，详见第二节。
知识点
结果的真实性
量化系统评价结果的真实性可从以下几方面考虑：纳入文献的覆盖范围及比例，数据质量，发表性偏倚及其影响程度，效应指标的异质性，统计方法的选用是否合适，以及合并效应量的临床意义和外部真实性。随着新文献的纳入，系统评价的分析结论也应随之更新。