第一篇　总论

重症医学是负责危及生命的急性疾病或创伤患者诊断与治疗的临床医学专科。目前，重症医学已经成为现代医疗服务体系中重要的组成部分。多种疾病过程都可以发展为重症，其导致的病理生理学改变能够引发相同或相似的器官功能障碍，通过及时发现上述病情变化，以及深入了解不同器官、系统之间的相互作用，重症医学团队能够改善重症患者的临床预后。因此，从广义上讲，重症医学具有两方面功能：首先，为已经或可能出现的急性可逆转的致命性器官功能障碍患者提供医疗救治；其次，为接受复杂手术或其他干预治疗措施的患者提供重要器官功能的监测与支持治疗。重症医学的功能包括：

● 复苏及稳定病情。

● 改善患者生理指标，以防止器官功能衰竭。

● 保证复杂手术患者围术期的顺利过渡。

● 器官系统功能衰竭的支持治疗。

● 及时发现无效治疗。

重症医学的基本理念最早源自英国弗洛伦斯·南丁格尔（Florence Nightingale）于克里米亚战争期间提出的设想，即将重症伤员（或术后患者）集中在独立区域以密切监测病情变化，从而利于病情恢复。19世纪中后叶以后，英美等国相继出现了为手术后患者设置的术后恢复病房，随后的医疗实践充分显示了将病情最严重患者集中诊治的益处。

20世纪50年代早期，欧美多国发生了脊髓灰质炎的暴发流行，在一定程度上促进了重症医学的发展。直至1952年，采用“铁肺”进行的负压机械通气仍然是提供长期呼吸功能支持的主要手段。在丹麦哥本哈根的疫情期间，对大量合并呼吸肌麻痹的脊髓灰质炎患者通过气管切开实施手动通气，使得此类患者的病死率从流行初期的80%降低至后期的23%，这也成为现代重症治疗病房（intensive care unit，ICU）的雏形。1958年，正压呼吸机首先在美国麻省总医院用于临床，显著降低了急性呼吸功能衰竭患者的病死率。正压机械通气与其他器官功能支持治疗技术的进步，极大地加速了ICU和重症医学的发展。中国的重症医学始于20世纪80年代早期。在法国完成了为期2年的学习后，陈德昌教授在北京协和医院率先创建了国内第一个现代意义的ICU。

ICU是危及生命的急性疾病或创伤患者在医院内接受重症医学相关的医疗和护理（例如，机械通气和有创血流动力学监测）的场所。ICU中使用多种有创和无创设备，护士与患者按照一定的比例配备，且有重症医学专科医生24小时负责，从而对患者进行不间断的密切监测和支持治疗。北美洲习惯使用“critical care medicine（CCM）”描述ICU所提供的专科诊疗活动，而多数欧洲国家则使用“intensive care medicine（ICM）”。

重症过渡病房［high dependency unit（HDU），intermediate care unit］能够为重症患者提供较普通病房更高强度的监测与治疗（如除呼吸系统外的其他单一器官功能支持治疗），但通常不负责进行机械通气治疗。重症过渡病房的护士与患者比例介于ICU和普通病房之间，重症医学专科医生无须24小时在场。在欧美，很多HDU均为专科性质，但也有越来越多的综合性HDU。患者可以因为病情恶化从普通病房收入HDU（治疗升级），或因急性疾病恢复到一定阶段从ICU转入HDU（治疗降级）。

传统上，重症医学负责在ICU和重症过渡病房中对病情有可能逆转的重症患者提供医疗护理服务。ICU与医院普通病房的区别体现在以下三个方面：①护士与患者比例很高；②具有多种有创监测设备；③广泛使用机械性和（或）药物性生命支持治疗措施（如机械通气、升压药物、持续透析等）。通常，根据患者所需的医疗和护理服务强度可以将重症患者进行分类（表1-1-1），并据此确定患者接受诊疗的适宜场所。HDU或ICU可以提供2级的重症监护治疗，而3级重症治疗仅能在ICU中进行。

由于重症患者所需的监护治疗级别可能迅速变化，因此，尽早发现有病情恶化风险的患者对于及时开始治疗至关重要。临床实践中常常使用各种评分系统以帮助医务人员及时发现上述高危患者。近期提出了ICU外延服务（亦称没有围墙的ICU）这一概念，即由重症医学医疗护理团队在医院的其他病房对重症患者进行诊疗，负责心搏骤停、创伤患者的救治，以及院间转运等。ICU外延服务亦称为医疗急救小组（medical emergency team，MET）或快速响应小组（rapid response team，RRT），是对病情不稳定的患者提供多学科医疗护理服务的新方式（表1-1-2）。ICU外延服务通常由一个多学科小组负责，该小组由经过重症医学专科培训的医生领导，包括有经验的护士和（或）呼吸治疗师。MET或RRT的主要职责包括：①及时发现患者病情变化，必要时进行干预，以避免病情恶化需要收治ICU；②确保患者及时收入ICU，以改善临床预后；③对于从ICU转入普通病房的患者提供持续支持，以利于病情恢复；④向普通病房的患者提供重症医学服务，并且利用从普通病房、患者家属及社区收集的资料改进对于患者及其家属的重症医学医疗服务。

重症医学的治疗目的是提供支持治疗直至病情恢复，而非在病情没有恢复希望时延长生命。由于经常出现ICU床位短缺，因此需要更加合理和公平地利用现有资源。美国危重病医学会主张根据病情的优先度模型确定患者是否需要收治ICU。

优先度模型（prioritization model）将患者区分为最可能从ICU收治中获益（优先度1）以及完全不能从ICU治疗中获益（优先度4）。

1.优先度1 指病情不稳定的重症患者，需要加强治疗及密切监测，且上述治疗和监测无法在ICU之外进行。一般情况下，上述治疗包括机械通气、持续输注血管活性药物以及持续肾脏替代治疗等。对于优先度为1的患者，其接受的治疗通常没有任何限制。此类患者包括需要机械通气支持的术后或急性呼吸功能衰竭患者，接受有创监测和（或）血管活性药物治疗的休克或血流动力学不稳定患者。

2.优先度2 指需要密切监测且可能需要立即干预治疗的患者。对于这些患者所接受的治疗一般没有任何限制。此类患者包括发生急性重症内科或外科疾病的慢性病患者。

3.优先度3 指病情不稳定的重症患者，由于基础疾病或急性病导致病情恢复的可能性下降。优先度为3的患者应当接受加强治疗以缓解急性病，但应当对治疗强度进行限制，例如不进行气管插管或心肺复苏治疗等。此类患者包括发生感染、心脏压塞或气道梗阻等并发症的恶性肿瘤患者。

4.优先度4 指通常不适于收入ICU的患者。在特殊情况下，应当根据患者的具体情况由ICU主任决定是否收入ICU。此类患者可以按照如下情况进行分类：

（1）尽管积极治疗措施无法在ICU以外的病房中安全进行，但患者接受这些积极治疗的可能性很低，因此无法从ICU治疗中获益或获益甚微（病情太轻因而无法从ICU治疗中获益）。此类患者包括周围血管手术、血流动力学稳定的糖尿病酮症酸中毒、轻度充血性心力衰竭或意识清醒的药物过量等。

（2）患者因病情处于不可逆的终末阶段而濒临死亡（病情过重因而无法从ICU治疗中获益）。此类患者包括重度不可逆颅脑损伤，不可逆的多器官功能衰竭，肿瘤转移且化疗和（或）放疗效果不好（除非采取特殊治疗方案），具有自主决策能力的患者拒绝加强治疗和（或）有创监测而仅接受和缓治疗，非捐献器官的脑死亡患者，持续植物状态患者，永久性意识不清患者等。

ICU收治的客观标准（表1-1-3）尽管反映了专家的共识意见，但仍然具有主观性，可以根据实际情况进行修订。

此外，对于已经收入ICU的患者，应当对其状态进行持续评估，以鉴别那些无须ICU治疗的患者。ICU的转出标准包括：①当患者生理状态稳定，不再需要ICU监测和治疗时；②当患者生理状态恶化，不再需要积极治疗，适于转入到更低级的医疗单位。

从历史上看，ICU的管理模式可分为开放式、封闭式与半封闭式三种。在开放式ICU，医院内有权利收治患者的任何主治医生都可以直接负责ICU患者的收治及医疗决策。仅当ICU出现床位或人员缺乏时，ICU主任才负责最终的收治或转出决策。开放式ICU中不一定配备专门的ICU医生，而且夜班也不一定有ICU医生负责。当其他专科的医生认为有必要时，ICU医生以会诊的方式参与患者的诊疗。这一模式的优点在于保持医疗服务的连续性，在美国尤其是小医院较为普遍。

相反，由ICU医生负责封闭式ICU中所有重症患者的医疗工作。根据医院的习惯不同，其他专科的医生以不同的方式参与患者的诊疗。封闭式ICU应当配备全职ICU主任，同时应当有全职住院医生。所有医嘱和操作均应由ICU医生负责。与开放式ICU相比，封闭式ICU收治的患者临床预后更好，且成本效益比更佳。欧洲和澳洲的ICU更多采用这种管理模式。

半封闭式ICU的管理模式介于开放式与封闭式之间。在半封闭式ICU中，ICU医生负责评估患者病情以及是否适宜收入ICU（分诊），但由其他专科医生负责做出最终决定。ICU医生与其他专科的医生共同负责重症患者部分或全部的诊疗工作。ICU医生的主要职责包括分诊及紧急情况的处理，但通常包括血流动力学、呼吸、液体、营养及医疗安全的管理。这一模式在外科尤为常见，外科医生负责与手术相关的医疗工作（如伤口管理、移植后免疫抑制药物的应用等），而ICU医生则负责复苏、生理指标的监测、器官系统功能支持及ICU安全等。

综合医院中ICU的床位数一般占医院总床位数的1%～4%，具体数字取决于ICU的种类和作用。一般而言，综合ICU的床位多于专科ICU。如果ICU床位过少，不仅成本效益比较差，而且也不足以保证医务人员具备足够的临床经验和技能。但是，ICU床位过多也会带来管理方面的问题。当每个重症医学诊疗小组负责的患者数超过12名时，其工作效率就会显著降低。另一方面，在世界许多国家的医院中，综合ICU和专科ICU并存。中国约有50%的ICU为专科ICU。由于研究结果相互矛盾，有关综合ICU与专科ICU孰优孰劣尚无定论。研究显示，某些特殊疾病（如蛛网膜下腔出血）在专科ICU接受救治临床预后更佳，但是，非专科疾病收入专科ICU可能增加病死率。国内外的经验表明，ICU成功与否的决定因素并非在于其为综合ICU抑或专科ICU，或者负责ICU的医生具有何种专业背景，而是在于是否由全职ICU医生负责重症患者的救治，ICU医护人员是否经过正规的重症医学专科培训，以及患者的救治是否采取多学科的方式，等等。

1986年，美国医学专业委员会（ABMS）批准四个医学专科（包括麻醉科、内科、儿科和外科）建立重症医学的亚专科培训及认证体系。随着临床医学的不断发展，人们已经逐渐认识到，尽管ICU相关培训对于上述专科（甚至所有专科）的医生非常重要，但重症医学已经不再是麻醉学、外科学、内科学或其他专科的一部分，而已经成为独立的医学专科（而非亚专科），需要独立的专科培训和认证。

近20年来，重症医学在全球范围内得到迅速发展。以美国为例，从1985年到2000年，尽管全国医院总数有所减少，但ICU床位占医院总床位的比例从7.8%增加到13.4%。每年约有4 000 000名重症患者收入ICU，其中约500 000名患者在ICU死亡。2000年，美国所有ICU的医疗总费用占医院医疗费用的13.3%，相当于全国医疗卫生费用的4.2%，国民生产总值的0.56%。由于ICU的医疗费用数额巨大，因此ICU的医疗质量尤为重要。

Leapfrog工作组由超过150个全球性大公司（即私立和公立医疗服务的购买者）组成，旨在改进医疗服务的质量。Leapfrog工作组的医疗质量改进策略包括三个重要方面：①电脑化医嘱录入（CPOE）；②针对高危手术和新生儿ICU的循证医院转诊（EHR）；③ICU医生配备（IPS）。Leapfrog将重症医学的专科医生定义为：①经过认证的专科医生得到了重症医学亚专科的认证；②经过认证的急诊科医生完成了由美国毕业后医学教育评鉴委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）认证的重症医学专科培训；③在建立重症医学亚专科认证前，经过认证的内科、麻醉科、儿科或外科医生完成了重症医学培训，且在1987年以后每年在ICU全职工作时间至少6周。

1.Brilli RJ，Spevetz A，Branson RD，et al.Critical care delivery in the intensive care unit：Defining clinical roles and the best practice model.Crit Care Med，2001，29（10）：2007-2019.

2.Guidelines for intensive care unit admission，discharge，and triage.Task Force of the American College of CriticalCare Medicine，Society of Critical Care Medicine.Crit Care Med，1999，27（3）：633-638.