上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第二章 重症患者的早期识别、病情评估及转运
第一节 重症患者的早期识别与病情评估
如何早期识别并评估重症患者是临床医生的一项重要的基本技能，不但ICU医生应该熟练掌握，普通病房的医护人员也应该对其中重要内容能熟练应用，以保障医疗安全。重症患者的早期评估应以保证生命为前提，可以结合脏器损伤严重程度评分进行。病情评估后应该判断当地是否具备救治条件，不具备救治条件应积极营造转运条件，及时、安全转运。
病例摘要
患者男，80岁，胃癌切除术后3天，嗜睡、呼吸困难2天。既往有高血压病史。心功能Ⅳ级。
查体：神志不清，体温37.8℃，血压130/63mmHg，脉搏135次/分，呼吸22次/分，面罩吸氧6L/min，血氧饱和度92%。
【问题1】 针对患者情况，如何才能在早期发现病情恶化？
普通病房的医护人员应定时对患者的重要生理学参数进行监测，实时、量化进行综合评估，以期尽早发现指标异常。依据评估结果对患者临床恶化的风险程度进行分级。
思路1：普通病房的医护人员应定期常规对患者生理学参数紊乱进行初步评估，以确定患者风险程度。
知识点
患者并非死于疾病，而是死于疾病所致的生理学紊乱，早期识别患者是否处于生命危险状态也是基于这一理念，重点评估患者的生理学紊乱程度。
思路2：需要初步评估的生理学参数包括呼吸频率、心率/心律、血压、脉搏、血氧饱和度、意识水平、体温等。
知识点
生理学参数的选择
1.呼吸频率 呼吸频率增快是所有患者病情加重的重要体征。
2.心率/心律 心率的异常快慢可反映心脏的代偿或受抑制，特征性的心律异常对病因初始确定和评估非常重要。
3.血压 反映全身的灌注，既要评价收缩压，也要注意舒张压，临床常使用平均动脉压评价患者的血压，重症患者低血压更常见且有临床意义。
4.脉搏氧饱和度 可以综合反映心肺功能状态，并且在临床上已广泛开展、操作简便、易于携带、价格低廉。
5.脉搏 脉搏过快或过慢都具有重要的临床意义。
6.意识水平 根据患者的清晰程度一般分为清醒、语言反应、疼痛反应和无反应四类。
7.体温 发热或低体温都代表重症疾病所致的生理学紊乱。
思路3：需要将上述生理学参数紊乱程度进行量化的综合评估，以确定患者的临床风险。目前用于普通病房住院医师与护理人员早期快速量化综合评估患者危重程度的工具如国家早期预警评分（National Early Warning Score，NEWS）已在欧美得到广泛推广。NEWS根据各项生理学参数的评分总和，最终确定患者的临床风险高低。一般认为，NEWS总分在0～4分为低风险；5～6分或单项评分3分则为中度风险；≥7分为高度风险。
知识点
生理学参数量化综合评价工具
国家早期预警评分（National Early Warning Score，NEWS）
*：A为清醒，V为语言反应，P为疼痛反应，U为无反应
【问题2】 患者NEWS评分高达10分，为高风险患者，经ICU急会诊后转入ICU。收治患者时，ICU住院医师应该如何进行初始病情评估及处理？
ICU住院医师应该快速采集重要病史，并检查气道、呼吸、循环、意识水平等重要器官系统的主要情况，记录生命体征，完成血气分析、血糖、乳酸等快捷的实验室检查，确定存在哪些危及生命的异常情况及可能原因，建立初步诊断，给予简单而有针对性的处理，为下一步明确诊断和完善治疗赢得时间。
思路1：重症患者病情评估的特点不同于普通疾病的诊断模式，一般分初次评估和二次评估两阶段进行，初次评估的主要目的是发现危及生命的异常生理学紊乱及其原因，确立初步诊断，给予简便针对性的处理，挽救生命，为下一步明确诊断和完善治疗赢得时间。
思路2：重症患者病史采集困难，应数分钟内抓住病史特点。
知识点
重症患者病史采集特点
1.病史来源 目击者、亲属、护送的医护人员。
2.主要症状 神志改变、呼吸困难、疼痛、乏力。
3.其他 创伤或非创伤、手术或非手术、用药史和（或）毒物接触史。
思路3：重症患者查体应重点关注气道、呼吸、循环系统，意识水平及肢体运动功能。注意不要遗漏腹部重要体征，包括触痛范围及包块大小，肝（脾）大小，腹壁的硬度、张力、反跳痛，听诊有无血管杂音及肠鸣音是否消失。育龄期女性必须考虑宫内及异位妊娠的可能。
知识点
气道、呼吸、循环体格检查要点*
*改编自 Fundamental Critical Care Support（第4版）
思路4：重症患者的生理学参数必须采用表格进行记录，便于动态追踪，评估病情，指导治疗。基本参数包括心率、血压、呼吸、体温、意识状态等。时间允许时需准确记录吸入氧浓度、血氧饱和度、出入量、液体平衡和药物使用情况等。使用中心静脉导管、肺动脉导管等特殊设备时需要准确测量相关参数并记录。
思路5：重症患者初始评估时，辅助检查首要检查呼吸循环相关项目，要求简便快速。动脉血气分析通常可以在床旁快速实施，可提供大量有用的信息，如pH、PaO 2、PaCO 2、HCO 3 -、血红蛋白浓度、电解质、乳酸、血糖，甚至肾功指标等。其他指标如血常规、体液常规、血液生化、微生物学、心电图、影像学、超声等检查，可以根据病史、体格检查等按需安排。
思路6：重症患者初始治疗的基本原则为保证最基本的生理学稳定，为原发疾病的治疗赢得时间。应遵循复苏ABC原则：A（airway）：确保气道开放；B（breathing）：提供足够的通气和氧合；C（circulation）：建立静脉通路，恢复循环血容量。所有重症患者，不管在何种情况，初始治疗都应该遵循上述原则，并且应该与前述病史采集、查体等同步进行。初始抢救的同时还应该结合病史、体格检查和实验室检查结果继续进一步明确诊断，综合分析各项生理参数变化，判断患者生理功能储备，评估初始治疗反应，以完善初始诊断及治疗。
【问题3】 如果初始评估及诊断不能明确，病情继续恶化，如何处理？
对于初始评估气道、呼吸、循环有困难，或常规治疗措施难以实施或迅速纠正器官功能异常时，如重度肥胖、顽固性低氧、严重休克等，应当及时呼叫上级医生。
忠 告
住院医师一定要养成及时寻求帮助的意识并形成习惯！
【问题4】 完成初始评估后，如何进行二次评估？
经初始救治，生命体征稳定后，应该立即进行二次评估。此期的主要内容为进一步完善病史采集，包括主诉、现病史、既往史（特殊慢性疾病）及治疗经过（手术史）等。完成全面系统的查体、辅助检查，完善病历记录。明确诊断，评估初始治疗反应，修正与完善治疗方案。注意！上述评估应反复进行。
知识点
重症患者初始评估与二次评估要点对比*
*改编自 Fundamental Critical Care Support（第4版）
【问题5】 二次评估过程中，如何对该患者的病情危重程度进行综合评估？
针对该患者，可采用APACHE Ⅱ评分系统对其病情危重程度进行评估。
思路1：重症疾病评分系统可以给临床提供量化、公平的指标，用以评估疾病严重程度。疾病评分系统大致可以分为特异性评分系统和非特异性评分系统。ICU 患者疾病危重程度评估多采用疾病非特异评分系统，便于不同基础疾病患者的病情危重程度的比较。急性生理与慢性健康状况评分系统（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）是目前全球范围内使用最为广泛的非特异重症疾病评分系统（表1-2-1）。
表1-2-1 急性生理和慢性健康评分（APACHE）Ⅱ详表
注：A-aDO 2 = FiO 2×（PB-PH 2O）-PaCO 2 / RQ-PaO 2
B=年龄评分
年龄 ≤44 45～54 55～64 65～74 ≥75
评分 0 2 3 5 6
C=慢性健康状况评分
如果患者有严重的器官系统功能不全病史或免疫抑制，应如下评分：
①非手术或急诊手术后患者：5分；②择期术后患者：2分。
定义：器官功能不全和免疫功能抑制状态必须在此次入院前即有明显表现，并符合下列标准：
心血管系统：纽约心脏协会心功能第四级。
呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性疾病导致的严重活动受限，如不能上楼或从事家务劳动；或明确的慢性缺氧、高碳酸症、继发性红细胞增多症、严重肺动脉高压（>40mmHg），或呼吸机依赖。
肝脏：活检证实肝硬化，明确的门脉高压，既往由门脉高压造成的上消化道出血，或既往发生过肝脏功能衰竭/肝性脑病/昏迷。
免疫功能抑制：患者接受的治疗能抑制对感染的耐受性，如免疫抑制治疗、化疗、放疗、长期或最近大剂量类固醇治疗，或患有足以抑制对感染耐受性的疾病，如白血病、淋巴瘤。
肾脏：接受长期透析治疗
思路2：APACHE Ⅱ广泛用于评估重症疾病严重程度及指导治疗，评估不同机构、国家之间的治疗效果，用于临床研究中病情危重程度及治疗措施有效性相关评估，用于医疗服务质量控制及医疗资源分配等。APACHE Ⅱ还可以计算重症患者预期病死率。
知识点
APACHE Ⅱ评分系统
1.APACHE Ⅱ评分由急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分构成。分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。
2.急性生理评分（acute physiology score，APS）包括12项生理指标，选择入ICU最初24小时内的最差值（最高值或最低值）并根据附表分别进行评分，选择较高的分值。
3.年龄评分从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0～6分。
4.慢性健康评分要求患者入院前须满足慢性器官功能不全或免疫功能抑制状态的诊断，符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的患者，如果施行择期手术后入ICU，为2分，急诊手术或非手术后入ICU，为5分。
5.最终的APACHE Ⅱ评分为三项分值之和。
6.APACHE Ⅱ评分最初设计为入ICU 24小时内最差值评分，因而一般不用于连续动态评价患者的病情危重程度。
【问题6】 患者入住ICU后予无创通气2天后失败，改行气管插管机械通气，入ICU第6天仍机械通气，血压156/78mmHg，HR 112次/分，SpO 2 升至96%，吸入氧浓度为50%，如何动态评估患者病情危重程度？
由于APACHE Ⅱ设计时主要用于评估重症患者入住ICU 24小时内的危重程度，并预测预后，但不适用于入住ICU后的连续动态评估。序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）则主要用来动态评估病情危重程度（表1-2-2）。
表1-2-2 序贯器官衰竭评分（SOFA）
知识点
SOFA评分系统
1.该评分系统由呼吸、循环、肝脏、血液、肾脏、中枢神经系统6个器官系统构成，每个器官系统根据功能不全/衰竭程度分别赋予0～4分，每日记录最差值。总分越高，说明病情越重。
2.最高评分变化和不同日期评分差值可动态评价病情。