第一节　临床资料

感染性疾病具有病程发展的阶段性和特征性的临床表现，如发热、皮疹、肝脾肿大或某些特征性体征，部分感染性疾病具有传染性和流行性。熟悉各种感染性疾病的临床表现，再通过仔细地询问病史，全面的体格检查，大多数疾病可获得初步诊断。

详尽的病史采集是诊断疾病的第一步，完整的病史包括疾病发生的时间、临床表现、疾病发生发展及治疗经过、过去史、个人史及流行病学史等。感染性疾病的发生、发展和转归具有一定的规律性，通常分为四个阶段：潜伏期、前驱期、症状明显期和恢复期。潜伏期的长短取决于病原体的种类、数量、毒力和宿主的免疫力。如细菌性食物中毒的潜伏期短至数小时，而狂犬病、艾滋病的潜伏期则长达数月到数年。由于多数感染性疾病的潜伏期比较恒定，了解每一种感染性疾病的潜伏期有助于疾病的诊断。潜伏期还是确定疾病检疫期的重要依据。前驱期的临床表现往往缺乏特异性，对疾病诊断意义不大。症状明显期感染性疾病所特有的临床表现逐渐显现，对疾病的诊断非常重要，采集病史时一定要抓住特征性病史。

发热常常是感染性疾病的共同症状，对发热患者要了解其热型、热度与热程。多数感染性疾病有其特殊的热型，在疾病的诊断和鉴别诊断上有参考价值。常见的热型有：稽留热、弛张热、消耗热、间歇热、双峰热、波状热、回归热、不规则热等。伤寒、斑疹伤寒、粟粒性结核以稽留热多见，表现为高热，体温维持在39～40℃以上，24小时内体温波动范围不超过1℃，持续数日或数周。弛张热是感染性疾病中更常见的热型，常见于败血症、重症肺结核及各种化脓性感染，表现为高热，体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过1℃，但都在正常水平以上。败血症如病情凶险时可表现为消耗热，24小时内体温波动范围在4～5℃之间，从高热降到正常体温以下。革兰阴性杆菌引起的败血症、黑热病可表现为双峰热，24小时内体温两度升高，每次体温波动在1℃左右。间歇热是指24小时内体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期一般不超出2天，最典型的例子见于疟疾。波状热常见于布鲁菌病，表现为体温逐渐上升达39℃以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。回归热则表现为体温急骤上升至39℃以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热重复出现，反复多次，可见于回归热。不规则热见于结核病、未经正规治疗的感染性疾病，表现为体温曲线无一定规律。按热度的高低分：低热（37.3～38℃）、中度热（38.1～39℃）、高热（39.1～40℃）、超高热（＞40℃）。不同病例、不同病情、不同并发症可有不同热度变化，因此不能根据热度考虑诊断，但不同的热度有其相对多见病种，故对诊断也有参考价值。一般低热多见于慢、轻症患者，高热多为急、重症患者，但热度高低不是衡量疾病轻重的最重要指标。根据发热的高低与热程可将发热分为长期发热和长期低热。发热持续2～3周以上，体温高于38.5℃以上称长期发热；发热持续4周以上，体温37.5～38.4℃称长期低热。绝大多数感染性疾病如病毒、立克次体、支原体感染，多在3周内自愈或治愈，特别是病毒感染，热程一般不超过1～2周。热程超过1周，对感冒的诊断即应怀疑或可能有并发症的出现。传染性单核细胞增多症热程可长至3周，个别可超过1个月。巨细胞病毒感染、猫抓病、艾滋病等热程可长时迁延。由于同一疾病热程长短不一，长程发热疾病都必须经过初期发热阶段，而短程发热疾病又可因并发症或治疗不及时而拖延热程，故热程在诊断上仅供参考。

发疹也是感染性疾病的一个特征，许多感染性疾病在发热的同时伴有发疹，称为发疹性感染。发疹包括皮疹和黏膜疹。发现皮疹时应仔细记录其出现时间、出现顺序、分布部位、皮疹类型，有无瘙痒及脱屑等，不同的发疹性感染都有其特征性，对感染性疾病的诊断有重要价值。如水痘的皮疹多见于发热的第1天，猩红热多为第2天，天花多为第3天，麻疹见于第3～5天，伤寒多为第7天。水痘的皮疹主要分布于躯干，天花则多分布于面部和四肢，带状疱疹常呈束带状分布。麻疹有黏膜斑（Koplik's spot），皮疹先见于耳后、面部，然后自上而下蔓延到躯干、四肢，最后达手掌和足底。皮疹类型有斑丘疹、出血疹、疱疹或脓疱疹和荨麻疹等。许多病毒性疾病如麻疹、风疹、肠道病毒感染、EB病毒感染和伤寒、猩红热等可有斑丘疹；出血热病毒感染、败血症、流行性脑脊髓膜炎等可有出血疹；水痘、天花、疱疹病毒感染和金黄色葡萄球菌败血症等可见有疱疹或脓疱疹；病毒性肝炎等可见荨麻疹。

病原体及其毒素、代谢产物侵入血液循环，引起全身感染，可引起除发热外的其他毒血症状，如头痛、全身酸痛疲乏、食欲缺乏等，严重者引起中毒性脑病、麻痹性肠梗阻等，感染不能有效控制，可出现败血症、感染性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、多脏器功能损伤等表现。

全面的体格检查在感染性疾病的临床诊断中十分重要。体检时依据病史提供的诊断线索，进行全面系统、有目的地重点检查，可发现有诊断和鉴别诊断意义的阳性和阴性体征，对确立诊断、判断有无伴发疾病和并发症等有重要价值。

感染性疾病常见肝脏、脾脏肿大，肿大程度和质地在急性和慢性感染中各有特点。急性感染肝脏常轻、中度肿大，常伴有隐痛，质地柔软；脾脏常轻度肿大，无压痛。急性病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症是病毒感染中引起急性肝脾肿大最常见的疾病；立克次体感染的斑疹伤寒、恙虫病，螺旋体感染的钩端螺旋体病、回归热、莱姆病，细菌性感染的伤寒、副伤寒、败血症、布鲁菌病，寄生虫感染的急性疟疾、急性血吸虫病等均可有肝脾肿大。慢性感染肝脏常中度肿大，脾脏中度或重度肿大，质地中度或偏硬，晚期血吸虫病、慢性疟疾、黑热病可有重度的脾脏肿大。

各种感染性疾病除了以上常见的症状和体征外，根据其不同的感染部位或入侵的靶器官可有其局部定位表现，如发热、头痛、呕吐伴脑膜刺激征考虑中枢神经系统感染；咳嗽、咳痰、胸痛考虑呼吸系统感染；腹痛、腹泻、恶心呕吐，则为肠道感染；发热、腰痛伴尿路刺激症状为泌尿系统感染等。黄疸、淋巴结肿大等都是诊断感染性疾病的重要线索。

某些感染性疾病表现有诊断意义的特异体征，对疾病的临床诊断至关重要，如麻疹的口腔黏膜斑、伤寒的玫瑰疹、白喉的咽假膜、恙虫病的焦痂溃疡等。