第四节　常见CNS肿瘤的病理诊断和鉴别

一、神经上皮组织起源肿瘤

(一)星形细胞起源肿瘤

1.毛细胞型星形细胞瘤(WHOⅠ级)

毛细胞型星形细胞瘤(Pilocytic astrocytoma，PA)，主要发生在青年人，特别是儿童的小脑蚓部、视神经、视交叉和脑干部，也有发生在大脑半球的报道。

大体表现: PA多数质软、切面灰白色、边界比较清楚，常在瘤内或瘤旁有囊腔形成，部分病例的肿瘤以壁结节形式附着于囊壁的内腔面。而位于脑干、视神经和视交叉的PA常浸润邻近的软脑膜或白质纤维束。发生于脊髓者可形成跨越几个脊髓阶段的髓内空腔。病程较长的病例可见钙化和含铁血黄素沉积。

组织学表现: PA主要由伸出细长突起的单极或双极毛发样肿瘤性星形细胞组成，胞浆粉红色，核卵圆形或短梭形，核分裂罕见。肿瘤细胞呈较密集的束状或漩涡状排列，肿瘤细胞间常见香肠状或胡萝卜样嗜伊红Rosenthal纤维(变性的胶质纤维酸性蛋白)。部分区域因间质水肿形成微囊变，其中有排列稀疏、多突起、胞浆粉红色、核圆形的肿瘤细胞，并可见嗜伊红颗粒样小体。间质血管增生较明显，甚至呈海绵状血管瘤样改变，但无内皮细胞增生。部分病例可出现少量单核或多核异型细胞，不影响患者预后。

免疫组织化学染色:肿瘤细胞呈胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、S- 100蛋白(S- 100)强阳性，波形蛋白(Vimentin)部分肿瘤细胞阳性。Ki-67抗原(MIB- 1)标记指数: 0～3. 9%。

鉴别诊断: PA组织学表现特殊，易于与其他CNS肿瘤鉴别。

2.室管膜下巨细胞型星形细胞瘤(WHOⅠ级)

室管膜下巨细胞型星形细胞瘤(Subependymal giant cell astrocytoma，SEGA)几乎都发生结节性硬化综合征(Tuberous sclerosis complex，TSC)的患者，多发生于20岁前。SEGA最常见于基底核水平的侧脑室壁及三脑室的室间孔附近。患者可有智力发育迟缓、癫痫(最常见)、皮脂腺瘤三联症，肿瘤阻塞室间孔可引起的颅内压增高的症状。

大体表现: SEGA常呈界限清楚的局限性结节状生长，切面呈灰白色多囊性，如有陈旧或新鲜出血可呈棕黄或红褐色。肿瘤内及邻近脑组织中常有明显的钙化。

组织学表现: SEGA主要由核偏于一端、胞浆丰富红染的瓜子形肥胖细胞组成，核染色质较稀疏，有1～2明确的核仁;还可见胞浆丰富红染的梭形细胞及神经节细胞样肿瘤细胞。虽然部分SEGA可见血管内皮细胞增生、坏死、核分裂、明显的细胞多形性，但其生物学行为并未改变，不影响患者预后。SEGA全切后很少复发，无发生恶性转化的报道。

免疫组织化学染色:梭形细胞全部表达GFAP; ＞80%的肥胖细胞和神经节细胞样细胞表达β- tubulinⅢ，并不同程度表达NSE、突触素和NF;所有肿瘤细胞均表达S- 100。MIB- 1标记指数: 0. 1%～3. 8%，说明该肿瘤细胞增殖活性很低。

鉴别诊断:特征性巨细胞的存在及MIB- 1标记指数低是SEGA与巨细胞型胶质母细胞瘤鉴别的要点。室管膜下室管膜瘤，整个肿瘤中均无巨细胞存在，组织图像差异明显。

3.多形性黄色瘤型星形细胞瘤(WHOⅡ级)

多形性黄色瘤型星形细胞瘤(Pleomorphic xanthoastrocytoma，PXA)主要发生于儿童和青年人，偶见于成年人。患者多有药物难以控制的顽固性癫痫。98%的PXA位于幕上，以颞叶最常见，其次为顶叶和额叶，少数病例位于基底核、小脑、脊髓和视网膜。

大体表现: PXA多位于脑表面，并附着于脑膜，与周围脑组织境界清楚。肿瘤可为实性，但约50% 的PXA有囊腔形成，部分病例的肿瘤为位于囊腔内的壁结节。肿瘤切面呈灰白或灰黄色。累及硬脑膜、呈多中心性生长或沿软脑膜播散仅见于个别病例。

组织学表现:①肿瘤细胞大小、形态不一，可呈梭形、星芒状、椭圆形，有明显的多形性;②部分区域肿瘤细胞呈密集镶嵌的上皮样排列;③部分区域以梭形细胞为主，呈束状或席纹样排列;④上述区域内混有GFAP阳性、单核或多核、胞浆富含脂滴呈泡沫状的黄色瘤样巨细胞，其核的体积和染色深浅差异很大，常见核内包涵体;⑤还常见胞浆呈毛玻璃样、含嗜伊红颗粒小体的巨细胞，核被挤压到细胞周边部，使整个细胞呈印戒样;⑥不仅在脑膜反应区有网状纤维，在单个肿瘤细胞周围也有致密的网状纤维包绕;⑦在肿瘤细胞间和小血管周围，有明显的灶性淋巴细胞(偶尔还有浆细胞)浸润。部分PXA中可混有“神经节细胞胶质瘤”和(或)“少突胶质细胞瘤”成分，肿瘤周边可出现Rosenthal纤维。当10个高倍视野核分裂≥5个，有血管内皮细胞增生和(或)小灶性坏死时诊断为“有间变特征的PXA”，预后较一般PXA稍差，但生物学行为仍为WHOⅡ级。

免疫组织化学染色:肿瘤细胞表达GFAP、S-100、Vimentin、CD34。含神经节细胞时表达突触素、NSE、NF、β- tubulinⅢ和MAP2等神经元标志物。MIB- 1标记指数:＜1%。

鉴别诊断: PXA细胞多形性明显及富含脂质，但核分裂少，MIB- 1标记指数低，可与间变性星形细胞瘤及富于脂质的胶质母细胞瘤鉴别。肿瘤细胞常表达CD34对诊断PXA有重要参考价值。GFAP阳性有助于PXA与纤维黄色瘤等含有组织细胞的肿瘤鉴别。

4.弥漫性星形细胞瘤(WHOⅡ级)

弥漫性星形细胞瘤(Diffuse astrocytoma，DA)可以发生在任何年龄，但以30～40岁最为多见。DA可发生于CNS任何部位，但80%以上位于幕上，以额叶和颞叶最为常见，位于幕下者多见于脑干和脊髓，发生于小脑者少见。

大体表现: DA呈浸润性生长，边界不清，可能比实际看到的范围要大，但一般不破坏受累的原有组织结构。纤维型质地较硬，原浆型和肥胖细胞型质地较软。切面呈灰白或灰黄色颗粒状，可见大小不等的海绵状多发性小囊腔，个别病例可形成充满清亮液体的大囊腔。

组织学表现:

(1)纤维型星形细胞瘤(Fibrillary astrocytoma):

是DA中最常见的亚型，在纤细、粉染的胶质纤维网背景上，有密度中等、分化好的肿瘤性纤维型星形细胞，肿瘤细胞中等大小，核圆形或椭圆形，有轻度异型，染色质含量中等，无核分裂或偶见，肿瘤细胞几乎看不到胞浆，从胞核直接发出纤细分支少的粉染突起，互相交织成网，间质有程度不同的微囊变。

(2)肥胖细胞型星形细胞瘤(Gemistocytic astrocytoma):

与DA的组织背景与纤维型相似，但很少有微囊变，肿瘤性肥胖细胞型星形细胞体积大，胞浆丰富、红染、呈卵圆形气球状。核位于细胞一侧，异型性较纤维型明显，无核分裂或偶见。肿瘤中也可见到一定量的纤维型和(或)原浆型肿瘤性星形细胞;只有肿瘤性肥胖细胞型星形细胞占全部肿瘤细胞的20%以上时，才能诊断为肥胖细胞型星形细胞瘤。

(3)原浆型星形细胞瘤(Protoplasmic astrocytoma):

是DA中少见的亚型，组织背景与纤维型相似，但微囊变更突出，肿瘤细胞密度略高于纤维型。肿瘤细胞体积介于前两型DA之间，核较纤维型大，圆形或椭圆形，有轻度异型，染色质含量中等，无核分裂;核周有红染的胞浆，并发出分支多、短粗的粉染突起。常见间质黏液样变性，间质黏液样变性和突出的微囊变是其组织学特征。

免疫组织化学染色:三型DA的肿瘤细胞均表达GFAP和S- 100，少量肿瘤细胞表达Vimentin。纤维型还表达B-晶状体球蛋白(B- Crystallin)，肥胖细胞型常表达p53和bcl- 2蛋白，少数原浆型病例表达p53和bcl- 2蛋白及环氧化酶- 2(Cyclooxygenase- 2)。MIB- 1标记指数:纤维型和肥胖细胞型＜4%，原浆型＜1%。

鉴别诊断:当DA组织学上有黏液样变性时与少突胶质细胞瘤鉴别较困难，但少突胶质细胞瘤有蜂巢样结构及表达OLIG- 2可以作为鉴别点。少突-星形细胞瘤除含有肿瘤性星形细胞，还含有肿瘤性少突胶质细胞，可与DA鉴别。

5.间变性星形细胞瘤(WHOⅢ级)

间变性星形细胞瘤(Anaplastic astrocytoma，AA)可发生在任何年龄，但多发生于30～60岁。AA可发生于CNS任何部位，大脑半球为其好发部位，以额叶、颞叶和顶叶多见。

大体表现: AA呈弥漫浸润性生长，边界不清，不破坏受累的原有组织结构，但常使其明显增大(如邻近脑回、基底核等)。通常AA质地较软、不透明、切面呈实性、灰黄或灰白色颗粒状，大体偶见囊性变。肉眼常难与DA区分，但因AA的细胞密度更高，使其切面与周围组织结构的差别比DA更明显，故有时AA的肿块比DA更易分辨。

组织学表现:由形态和分化程度不一的肿瘤性星形细胞组成，细胞密度明显高于DA，核异型性显著，可见较多核分裂。区域性或弥漫性细胞密度增加是诊断AA的重要指标，但如有足够的核分裂数，即使细胞密度低也应诊为AA。AA可以完全由间变性星形细胞组成，也可在的DA背景上出现区域性间变。部分AA中可出现高度间变区，其肿瘤细胞核的形态、大小相差悬殊，染色质明显增多变粗，核仁增大和(或)数目增加，核分裂进一步增多，甚至出现病理性核分裂和(或)多核瘤巨细胞(诊断AA不需要后两项指标)，这种病例只要无血管内皮细胞增生及伴假栅栏样排列的小灶性坏死出现仍为AA。

免疫组织化学染色: AA肿瘤细胞表达GFAP、S-100和Vimentin。MIB- 1标记指数: 5%～10%(一侧与DA重叠，另一侧与胶质母细胞瘤重叠)。AA的p53蛋白阳性表达率为60%。

鉴别诊断: AA细胞异型性、细胞密度及核分裂明显增加可与DA鉴别，无血管内皮细胞增生及伴假栅栏样排列的小灶性坏死可与胶质母细胞瘤鉴别;与PA及PXA的鉴别在于是否有核分裂，Rosenthal纤维和嗜伊红颗粒小体的有无也是它们的鉴别点。

6.胶质母细胞瘤(WHOⅣ级)

胶质母细胞瘤(Glioblastoma，GB)占颅内肿瘤的12%～15%，也是星形细胞起源肿瘤中恶性程度和发病率最高的肿瘤(占60%～75%)。90%以上的病例首次发病即为GB(原发性GB);不足10%的病例首次发病为WHOⅡ级的弥漫性星形细胞瘤或WHOⅢ级的间变性星形细胞瘤，复发时恶性进展为GB(继发性GB)。GB的高峰发病年龄为45～75岁，原发性GB平均为62岁，继发性GB平均为45岁。GB多数位于幕上大脑半球，常见于颞叶(31%)、顶叶(24%)、额叶(23%)和枕叶(16%)，其中以额-颞叶交界区最为常见。

大体表现:绝大多数大脑半球的GB中心位于脑白质内，少数位于脑表面并与软脑膜和硬脑膜相连。肿瘤体积大，常占据一个脑叶的大部分。原发病变多为单侧，位于脑干和胼胝体者可为双侧受累。大体边界不清，切面肿瘤周边部富于细胞区可呈质软的灰色边界或灰色肿瘤组织带，但也可因坏死区紧靠邻近脑组织而无明确边界;中心坏死区可占肿瘤总体积的80%，可有多少不等的瘤中出血使肿瘤切面呈红、棕、黄混杂的点彩状。肿瘤中可出现囊腔，内含由肿瘤组织液化性坏死形成的混浊液体。

组织学表现: GB主要由高度间变的肿瘤性星形细胞组成，其形态多样、体积相差悬殊;可为小圆细胞，中等大小的短梭形细胞和多突起细胞，多突起单核瘤巨细胞，以及多核怪异瘤巨细胞;它们具有多少不等的红染或粉染胞浆，核异型性突出，核染色质丰富，核/浆比明显增加，细胞增殖活跃，核分裂随处可见，并可见病理核分裂。GB中还可见少量胞浆呈颗粒状、CD68阳性的大细胞和胞浆富含脂质、呈泡沫状的肿瘤细胞，偶见鳞状上皮化生灶。在GB中还可见量多少不等的肥胖细胞型星形细胞瘤细胞(在继发性GB更为多见)，在肥胖细胞聚集区可见血管周围淋巴细胞浸润。肿瘤细胞可浸润于室管膜下区、神经纤维传导通路及皮层内，后者常围绕残存的神经元呈卫星样排列。显著的间质小血管增生是所有GB共有的组织学特征，GB中增生的小血管是由多层可见核分裂的内皮细胞、平滑肌和(或)外皮细胞共同组成的肾小管样血管丛。增生的肾小球样血管丛常位于坏死灶附近，或排列于肿瘤与脑组织的交界区形成血管墙。

需要特别强调的是诊断GB并非靠辨认特定的细胞类型，而是依赖于特有的组织学特征。存在高度间变的胶质细胞、显著的核分裂、间质血管增生和(或)伴假栅栏样排列的小灶性坏死是诊断GB必需的组织学指标。当GB侵犯脑膜时，可引起邻近脑膜的成纤维细胞增生，后者可穿插于肿瘤细胞之间，将肿瘤细胞分隔成不连续的片块状或与肿瘤细胞混合存在，有人称其为“促纤维增生性GB(Desmoplasia glioblastomas)”。根据细胞组成，排列方式及组织结构的不同，可进一步将GB分为以下四个组织学亚型:

(1)多形性GB(Glioblastoma multiforme，GBM):

由上述各种高度间变的肿瘤细胞混合而成，肿瘤细胞及其核呈明显的多形性，核异型突出，核分裂多见，有大量多核瘤巨细胞，可见周边有短梭形细胞呈假栅栏样排列的小灶性坏死。

(2)小细胞型GB(Small cell glioblastoma，SCG):

以排列密集的小圆细胞和短梭形细胞为主，细胞形态相对单一，但核分裂多见，常见周边有小圆细胞和短梭形细胞呈假栅栏样排列的小灶性和(或)地图状坏死，并常见小的钙化灶。

(3)腺样型GB(Adenoid glioblastoma):

当GBM 或SCG组织中出现呈腺样或缎带样排列、GFAP阳性的上皮样肿瘤细胞成分时，即为腺样GB。

(4)含少突胶质细胞瘤成分的GB(Glioblastoma with oligodendroglioma component):

部分GBM或 SCG中含有灶性少突胶质细胞瘤成分，即为含少突胶质细胞瘤成分的GB。

免疫组织化学染色: GB肿瘤细胞高表达Vimentin，多数肿瘤细胞表达S- 100和Leu- 7(CD56)。GB的GFAP表达水平明显低于DA，主要是向星形细胞分化的肥胖肿瘤细胞及部分多核瘤巨细胞表达GFAP，绝大多数小圆细胞GFAP阴性。GB还有生长因子及其受体(如PDGF、PDGFRα、EGFR、IGF、 VEGF、bFGF等)、端粒酶反转录酶(hTERT)、端粒酶相关蛋白1(hTP1)及MMP- 9过表达。MIB- 1标记指数: 15%～20%。45%～75%的GB因启动子甲基化使MGMT表达缺失，这部分GB对替莫唑胺敏感，用该药治疗可延长患者生存期。

鉴别诊断:因胶质肉瘤中混有肉瘤的成分，通过免疫组织化学染色能将肉瘤部分标记出来，有助于其与GB的鉴别。肿瘤标志的免疫组织化学检测可用于转移性脑肿瘤与GB的鉴别。浸润到硬膜的GB还需与恶性脑膜瘤及纤维肉瘤鉴别。

7.巨细胞型胶质母细胞瘤(WHOⅣ级)

巨细胞型胶质母细胞瘤(Giant cell glioblastoma，GCG)是一种GB的特殊组织学亚型，约占全部GB的5%，主要见于成年人，平均发病年龄41岁，最好发于颞叶和顶叶皮层下。

大体表现:大体的突出特征是肿瘤境界较清楚，质地较硬韧，这是肿瘤基质中富含网状纤维的结果。多数GCG切面实性，颜色与GB相似，少数可见大片坏死和(或)囊腔形成。

组织学表现: GCG由大量多核瘤巨细胞、体积较小的梭形肿瘤细胞、其他多形性肿瘤细胞及位于各种肿瘤细胞之间的网状纤维网共同组成。多核瘤巨细胞的形态多样极为怪异，胞体直径可大于500μm，胞浆均匀粉染(也可富含脂质);核的数量从几个到20个以上不等，核常呈不规则棱角形，偏于细胞一侧，可有明显的核仁，有时核内可见胞浆突入形成的假包涵体，病理性核分裂多见。常见大片的地图状坏死，伴有肿瘤细胞假栅栏样排列的小灶性坏死较少见。偶见血管周围有套袖样淋巴细胞浸润，很少有微血管增生。

免疫组织化学染色: GCG的多核瘤巨细胞表达S- 100、Vimentin、β- tubulinⅢ、p53蛋白和EGFR，但它们的GFAP表达变异较大，GCG中体积小的肿瘤可呈GFAP强阳性。MIB- 1的平均标记指数: 35%。

鉴别诊断:伴有间变特征的PXA多见于年轻人，可表达神经元标志物，核分裂较少，MIB- 1标记指数＜1%，可与GCG区分。原发性和转移性绒毛膜上皮癌表达β- HCG，不表达GFAP，可与GCG区分。

8.胶质肉瘤(WHOⅣ级)

胶质肉瘤(Gliosarcoma，GS)是GB的另一个特殊组织学亚型，约占全部GB的2%，可发生于任何年龄，但以40～60岁最为多见。GS主要位于大脑半球(发病率依次为颞叶、额叶、顶叶、枕叶)，发生于颅后窝或脊髓者极为罕见，已有多灶性GS的报道。

大体表现: GS的境界比GCG更清楚，质地硬韧。多数GS切面实性，灰白或灰红色，可见大片组织坏死。当GS富含纤维结缔组织时，其大体和影像学表现均与转移癌或脑膜瘤极为相似;当GS含纤维结缔组织少时，其大体和影像学表现均与一般GB相似。

组织学表现: GS由恶性胶质瘤和肉瘤成分互相穿插间隔而成。胶质瘤区显示星形细胞起源肿瘤的特征，且绝大多数为典型的GB细胞;在一些病例的胶质瘤区，可因腺样结构和(或)鳞状上皮化生，出现具有癌特征的上皮分化。肉瘤成分具有恶性转化的特征(核异型性明显，核分裂增加和坏死等)，且多为典型的纤维肉瘤，其梭形肿瘤细胞呈长束状密集排列，Masson染色和网状纤维染色可见肉瘤细胞间有量多少不等的胶原纤维和网状纤维;偶见呈恶性纤维组织细胞瘤表现的GS;也有GS出现软骨、骨、骨样软骨、平滑肌、横纹肌、脂肪等其他间叶组织肉瘤的报道。应用组织化学与免疫组织化学染色相结合的方法，容易区分GS的两种细胞成分。

免疫组织化学染色: GS的肉瘤成分表达相应间叶组织肿瘤的细胞标志物，而胶质瘤区表达的是星形细胞起源肿瘤的细胞标志物。

鉴别诊断: GS的肉瘤细胞仅表达Vimentin，不表达GFAP;而其肿瘤性胶质细胞则既表达Vimentin，也表达GFAP;这对GS与一般GB的鉴别有重要价值。

9.大脑胶质瘤病(WHOⅢ级)

大脑胶质瘤病(Gliomatosis cerebri，GC)是一种罕见的神经上皮细胞起源肿瘤，其特点是呈弥漫性、浸润性生长，不破坏原有组织结构，至少累及一侧大脑半球的2个以上脑叶，还可同时累及双侧大脑半球和(或)幕上幕下同时发生，也可累及脊髓。GC的发病年龄范围从新生儿到83岁，高峰发病年龄为40～50岁。GC可累及CNS的任何部位，最常累及的部位依次为大脑半球(76%)、中脑(52%)、脑桥(52%)、丘脑(43%)、基底核(34%)、小脑(29%)、延髓(13%)，累及下丘脑、视神经和视交叉、脊髓者各占9%。GC侵犯大脑半球时都累及半卵圆中心，在这部分病例中仅有19%浸润大脑皮层，17%播散到软脑膜。77% GC累及双侧大脑半球，并以右侧为主。

临床分型: GC分为原发性和继发性，原发性GC在发病时就已有CNS广泛受累;继发性GC是先在局部出现1个典型的弥漫浸润性胶质瘤，而后逐渐进展为广泛累及CNS的弥漫浸润性病变。原发性GC又被进一步分为Ⅰ型(经典型，肿瘤细胞呈弥漫性浸润，不形成局限性肿瘤)和Ⅱ型(在肿瘤细胞呈弥漫性浸润的同时形成局限性肿瘤)。

大体表现:尸检和脑叶切除标本的大体表现为受累脑区的组织肿胀、质地较韧、灰白质界限模糊不清，但原有结构保存完整不被破坏。

组织学表现:典型GC的组织学特征包括:①体积较小、核呈长梭形的胶质细胞增生;②可见大片的纤维型或肥胖型肿瘤性星形细胞弥漫浸润于大脑灰白质间，其中可见体积较大核呈不规则多形性的肿瘤细胞。部分GC可呈少突胶质细胞瘤的组织学特征。在不同病变间及同一肿瘤的不同区域其细胞成分及组织学表现可有明显差异。尽管GC中可出现Ⅲ级和(或)Ⅳ级的肿瘤细胞成分，但绝大多数GC肿瘤细胞的形态学表现相当于Ⅱ级星形细胞瘤。核分裂多少取决于肿瘤细胞的分化程度，但多数病例较少。当累及白质时，常可见肿瘤细胞沿神经纤维走行排列，并引起邻近髓鞘脱失，但神经元和轴索保存完好。Ⅰ型原发性GC普遍无微血管增生及坏死，但这两种改变可出现在存活时间较长的继发性GC。

免疫组织化学染色:大部分GC的多数肿瘤细胞呈GFAP和S- 100强阳性。而在部分GC中，仅有少数肿瘤细胞表达GFAP和S- 100，多数肿瘤细胞不表达这两种标志物。如上所述，不同GC病例的肿瘤细胞级别差异很大，故其增殖活性也相差悬殊，文献报道GC的MIB- 1标记指数: 1%～30%。

(二)少突胶质细胞起源肿瘤

1.少突胶质细胞瘤(WHOⅡ级)

少突胶质细胞瘤(Oligodendroglioma，ODG)多发生在成年人，高峰发病年龄为40～45岁。ODG好发于大脑半球，位于额叶者占50%～65%，其次为颞叶、顶叶、枕叶，常累及1个以上脑叶或向双侧扩展。少数ODG发生在颅后窝、基底核、脑干、脊髓或软脑膜，后者又叫“脑膜胶质瘤病(Leptomeningeal gliomatosis)”。

大体表现:多数ODG为边界较清晰、质软的灰粉色肿块，有广泛黏液变性者可呈胶冻状。ODG位于大脑皮层和白质内，并可向软脑膜浸润。ODG中常见钙化，使肿瘤组织呈砂粒感。有时伴有囊性变和肿瘤内出血。

组织学表现: ODG细胞密度中等，主要由形态单一、大小一致、体积中等大小、胞膜清晰的圆形或椭圆形肿瘤细胞组成，核大小一致呈圆形、染色质稍增加、胞浆透明形成核周空晕，它们彼此呈镶嵌状排列，形成蜂巢样结构。还可见到一些大小不等，类似星形细胞的小肥胖细胞(Minigemistocyte)，这些细胞可出现较明显的核非典型，但仅偶见核分裂，不代表间变。肿瘤细胞间可见呈网格样密集分布的枝芽状毛细血管网，毛细血管可将肿瘤细胞分隔成小叶状排列。蜂巢样结构和枝丫状毛细血管网是确定ODG诊断的重要病理学指标。除肉眼可见的钙化外，肿瘤内和瘤周组织中常有多少不等的颗粒状小灶性钙化。

ODG累及大脑皮层可引起下列继发性改变:浸润的肿瘤细胞围绕神经元呈卫星样排列，并可在血管周围及软脑膜下聚集，肿瘤细胞浸润软脑膜可引起局部反应性纤维组织增生。个别病例中可见短梭形肿瘤细胞核呈平行栅栏状排列，成排的肿瘤细胞核间为粉染的肿瘤细胞浆，形成波峰与浪谷相间的图像，即过去所说的“极性成胶质母细胞瘤”。

免疫组织化学染色: ODG细胞表达对其诊断有特异性的标志物Nogo- a和有参考价值的相对特异性标志物OLIG- 1、OLIG- 2和SOX10，也表达S- 100、CD57(Leu7)和MAP2，小肥胖细胞表达GFAP，部分ODG可含有表达突触素、NeuN、NF、NSE、TuJ- 1、β微管蛋白等神经元标志物的肿瘤细胞。MIB- 1标记指数: 2%～5%，大于5%者预后较差。

分子遗传学与分子生物学: 80%的ODG有染色体1p和19q丢失(Loss)，其中绝大多数病例为t(1; 19)(q10; p10)异位导致的1p和19q全拷贝丢失，仅个别病例为部分丢失;在1p/19q联合丢失的ODG常有MGMT启动子甲基化和表达缺失，这部分ODG对替莫唑胺治疗敏感。

鉴别诊断:蜂巢样结构是ODG与其他脑肿瘤鉴别的主要指标。表达Nogo- a、OLIG- 1、OLIG- 2、SOX10 及1p/19q联合丢失，均有助于ODG与透明细胞型室管膜瘤、中枢神经细胞瘤及脑室外神经细胞瘤的鉴别。

2.间变性少突胶质细胞瘤(WHOⅢ级)

间变性少突胶质细胞瘤(Anaplastic oligodendroglioma，AODG)多发生在成年人，高峰发病年龄为45～50岁。AODG好发部位与ODG相同。有染色体1p/ 19q缺失的AODG比无1p/19q缺失者预后好，对PCV(丙卡巴肼+环己亚硝基脲+长春新碱)化疗敏感，经适当化疗生存期可达7年。

大体表现: AODG除可有肉眼可见的大片坏死区以外，其余大体表现与ODG相似。

组织学表现:多数AODG仍部分保留ODG的组织形态学特征。与ODG不同的是出现了下列间变特征:肿瘤细胞体积明显增大，细胞密度高，呈弥漫浸润性生长;核体积明显增大、核/浆比明显增加，核异型性突出、富含染色质，核分裂多见;少数病例的肿瘤细胞多形性显著并可见异型性突出的多核瘤巨细胞，或出现分化幼稚的梭形细胞区，部分区域甚至出现肉瘤样表现;分化差的区域可见较多伴有内皮细胞显著增生的小血管;可见小灶性坏死，部分小灶性坏死与出现在胶质母细胞瘤者类似，周边有小圆细胞和(或)短梭形细胞呈假栅栏样排列。

免疫组织化学染色:所有AODG的肿瘤细胞都不同程度的表达Nogo- a、OLIG- 1、OLIG- 2和SOX10，也表达S- 100、CD57(Leu7)和MAP2，胶质纤维型少突胶质细胞和小肥胖细胞表达GFAP，AODG的肿瘤细胞还常表达Vimentin。MIB- 1标记指数:＞5%。

分子遗传学与分子生物学: 2/3的AODG有染色体1p和19q丢失(Loss)，其中绝大多数病例为t (1; 19)(q10; p10)异位导致的1p和19q全拷贝丢失;在1p/19q联合丢失的AODG常有MGMT启动子甲基化和表达缺失，这部分病例对PCV及替莫唑胺化疗敏感。

鉴别诊断:在高分化区可找到蜂巢样结构也是AODG与其他脑肿瘤鉴别的主要指标。需要与AODG鉴别的肿瘤及其他鉴别方法与ODG相同。

(三)少突-星形细胞起源肿瘤

1.少突-星形细胞瘤(WHOⅡ级)

少突-星形细胞瘤(Oligoastrocytoma，OA)是含有少突胶质细胞瘤和弥漫性星形细胞瘤两种成分的混合性胶质瘤。高峰发病年龄为35～45岁，发病率由高至低依次为额叶、颞叶、顶叶、枕叶，偶见于脑干，位于小脑者极罕见。

大体表现: OA呈浸润性生长，大体边界不清，一般不破坏受累的原有组织结构，切面呈灰白或灰粉色，有广泛黏液变性者可呈胶冻状。

组织学表现: OA的细胞密度中等，无或偶见核分裂，可见小灶性钙化和微囊变。诊断OA的关键是识别其肿瘤性少突胶质细胞和星形细胞，前者的形态与ODG的肿瘤细胞相同;后者的形态与DA的肿瘤细胞相同，可呈纤维型、原浆型或肥胖细胞型DA的形态学表现，但纤维型最多见。两种肿瘤细胞可为双相型混合(各自在不同的区域独立存在，彼此不混合)，或弥漫型(两种肿瘤细胞弥漫混杂生长，无界限清楚的单一细胞区)，绝大多数OA为弥漫型。

免疫组织化学染色: OA兼有少突胶质细胞瘤和星形细胞瘤的抗原表达谱，星形细胞瘤成分表达GFAP和Vimentin，少突胶质细胞瘤成分表达CD57 (Leu7)、MAP2、OLIG- 1、OLIG- 2和SOX10，两种细胞成分均表达S- 100。OA的MIB- 1标记指数:＜6%。

鉴别诊断: OA主要需与ODG鉴别，肿瘤性星形细胞至少应占全部肿瘤细胞的25%以上才能确定其为OA。应注意不能将含小肥胖细胞和胶质纤维型少突胶质细胞的ODG误当成OA，只有看到真正的DA成分才能诊断OA。即使在真正的ODG中也可以出现GFAP阳性的细胞，故GFAP阳性对二者鉴别没意义。

2.间变性少突-星形细胞瘤(WHOⅢ级)

间变性少突-星形细胞瘤(Anaplastic oligoastrocytoma，AOA)是有组织学间变特征的OA。高峰发病年龄为40～50岁，AOA好发于大脑半球，一半以上位于额叶，其次为颞叶。而有染色体1p丢失者预后好。

大体表现: AOA的大体表现与其他间变性胶质瘤相似，可见灶性坏死、肿瘤内出血、囊性变区及钙化。

组织学表现:多数AOA或多或少保留一些OA的组织形态学特征，但与OA不同的是出现了下列间变特征:细胞密度明显增加，细胞大小、形态相差悬殊，呈现突出的细胞多形性;核异型性突出、富含染色质，核体积明显增大、核/浆比明显增加，核分裂多见;还可见伴内皮细胞显著增生的间质小血管增生及小灶性坏死。

免疫组织化学染色: AOA的抗原表达谱与OA基本相同，所不同的是其Vimentin表达水平较OA增加，其他标志物表达相对减少。

鉴别诊断: AOA主要需与AODG鉴别，鉴别要点与OA和ODG的鉴别基本相同。

(四)室管膜起源肿瘤

1.室管膜下室管膜瘤(WHOⅠ级)

室管膜下室管膜瘤(Subependymoma，SE)发生在脑室壁，向脑室及脑实质生长。任何年龄均可发生，但最好发于中老年男性，男女之比为2. 3∶1。SE主要位于四脑室(占50%～60%)和侧脑室(占30%～40%)，少数位于三脑室、透明隔和脊髓。脊髓的SE都发生在颈段和颈胸段，绝大多数位于脊髓内，极少数位于脊髓外。

大体表现: SE为境界清楚、质地较韧的实性肿块，绝大多数病例的肿瘤直径不超过1～2cm，脑室的SE附着于脑室壁并突入脑室腔内，位于四脑室、体积大的SE可压迫脑干。

组织学表现: SE的特点是肿瘤组织中细胞较少，在胶质细胞突起形成的致密胶质纤维基质中，可见散在分布、聚集成簇状、核大小形态一致的肿瘤细胞团。肿瘤细胞体积小，类似于室管膜下胶质，核染色质稀疏，无或罕见核分裂，偶见多形性细胞核。偶见肿瘤细胞突起围绕小血管排列，形成类似室管膜瘤的血管心菊形团。胶质纤维基质中可见微囊变、出血和钙化，部分SE可见丰富的间质微血管。

免疫组织化学染色:多数肿瘤细胞的胞浆GFAP阳性，个别病例的肿瘤细胞表达NSE，MIB- 1标记指数:＜1%。

鉴别诊断: SE的组织形态学特征非常特异，不易与其他肿瘤混淆。

2.黏液乳头状型室管膜瘤(WHOⅠ级)

黏液乳头状型室管膜瘤(Myxopapillary ependymoma，MPE)占室管膜起源肿瘤的9%～13%，发病年龄范围6～82岁。MPE几乎都位于脊髓圆锥-马尾-终丝区，起源于终丝的室管膜累及马尾神经根，偶尔侵犯骶骨。偶有多灶性MPE及发生在其他部位的报道。

大体表现: MPE大体外观呈灰白色分叶状，质软，通常呈囊性包裹状，一般无浸润性生长的肉眼表现。

组织学表现: MPE由立方形和(或)高柱状，胞浆粉染的肿瘤细胞围绕血管及其周围的间质轴心呈放射状排列，形成乳头状结构，无核分裂。有些MPE可出现微小乳头区或非乳头区，后者由呈束状排列的长梭形肿瘤细胞组成。含有丰富的Alcian蓝阳性黏液样基质，聚集在肿瘤细胞与血管之间，也可聚集在小囊腔内。Alcian蓝阳性的小囊腔是无典型乳头状结构MPE的特征性表现。

免疫组织化学染色:肿瘤细胞呈GFAP、S- 100 和Vimentin阳性，细胞角蛋白阴性。MIB- 1标记指数:＜1%。

鉴别诊断: MPE易与脊索瘤和产生黏液的转移癌混淆。后两者均表达细胞角蛋白和EMA，不表达GFAP，这三种标志物可用于MPE与脊索瘤及产生黏液的转移癌的鉴别。

3.室管膜瘤(WHOⅡ级)

室管膜瘤(Ependymoma)占神经上皮起源肿瘤的2%～9%，儿童颅内肿瘤的6%～12%，3岁以下儿童颅内肿瘤的30%，成人脊髓胶质瘤的50%～60%。高发年龄:幕下室管膜瘤为2个月到16岁，脊髓室管膜瘤为30～40岁，幕上室管膜瘤在儿童和成人均可发生。室管膜瘤最好发于四脑室和脊髓，其次为侧脑室和三脑室，偶见于幕上脑室系统外的脑实质内。在成人幕下和脊髓室管膜瘤的发病率大致相等，但幕下室管膜瘤更好发于年幼儿童，脊髓的室管膜瘤主要发生在颈段和颈胸段。

大体表现:室管膜瘤边界清晰，质软，呈淡红或暗红色，出血和坏死不明显。部分四脑室的室管膜瘤，在充满脑室腔后可通过中间孔或侧孔突入脑室外，经蛛网膜下腔环绕脑干生长，有人称其为“可塑性室管膜瘤(Plastic ependymoma)”。

组织学表现:室管膜瘤的关键组织学特征是“室管膜菊形团和血管心菊形团”。室管膜菊形团表现为柱状肿瘤细胞围绕中心圆形小管腔排列，向管腔内伸出细长胞浆突起，突起末端由内界膜相连，形成腔隙的内侧壁，如管腔呈裂隙状则称其为“室管膜小管”。血管心菊形团表现为肿瘤细胞围绕血管呈放射状排列，并向血管壁伸出纤细的胞浆突起，形成环绕血管的粉染无核带。虽然室管膜菊形团对诊断室管膜瘤最有意义，但仅见于少数病例。对组织学诊断最有帮助的是血管心菊形团，其出现频率明显高于室管膜菊形团。室管膜瘤中常见粉染的纤维性无核区与有核区相间分布，形成豹斑样图像。偶尔出现周边无肿瘤细胞假栅栏排列的地图样坏死灶不代表肿瘤间变。室管膜瘤分为以下四个组织学亚型。

(1)富于细胞型室管膜瘤(Cellular ependymoma):

主 要由体积中等大小、胞浆粉染的圆形和卵圆形肿瘤细胞组成，细胞核圆形或卵圆形，核大小形态一致。肿瘤细胞密度高，但异型性不明显，核分裂少见。血管心菊形团数量较少，罕见或无室管膜菊形团，部分区域可见较突出的豹斑样结构，无间变特征。该亚型位于脑室外者比其他亚型更为常见。

(2)乳头状型室管膜瘤(Papillary ependymoma):

其特征是形成典型的乳头状结构，乳头状结构呈张开的手指样排列，中心是小血管，其表面被覆一层立方形上皮样肿瘤细胞。

(3)透明细胞型室管膜瘤(Clear cell ependymoma):

好发于年轻人的幕上部位，呈少突胶质细胞瘤样表现，肿瘤细胞圆形或类圆形，胞浆透明形成核周空晕，细胞核圆形或卵圆形，核大小形态一致。肿瘤细胞聚集成小团或呈条索状排列。

(4)伸长细胞型室管膜瘤(Tanycytic ependymoma):

主要见于脊髓，其肿瘤细胞呈梭形，伸出细长的双极突起，呈宽窄和细胞密度不等的束状排列，细胞核染色质呈椒盐样细颗粒状均匀分布。因其梭形双极肿瘤细胞成分的形态与位于脑室旁，并向室管膜表面伸出细长突起的正常伸长细胞相似，故将该肿瘤命名为伸长细胞型室管膜瘤。

免疫组织化学染色:所有室管膜瘤都表达S- 100 和Vimentin，绝大多数室管膜瘤表达GFAP和SOX9，部分病例表达上皮细胞膜抗原(EMA)。GFAP阳性细胞主要位于血管心菊形团的细胞突起内。EMA阳性信号可见于室管膜菊形团的内腔面，也可呈斑点状位于菊形团外的肿瘤新胞浆内。少数病例可见局灶性细胞角蛋白、甲状腺转录因子- 1、Nestin和NeuN阳性细胞。MIB- 1标记指数:≤4%。

鉴别诊断:

(1)富于细胞型:

该型室管膜瘤可见血管心菊形团和室管膜菊形团，易与其他肿瘤鉴别。

(2)乳头状型:

脉络丛乳头状瘤及转移性乳头状癌不表达SOX9，该型室管膜瘤表达SOX9，乳头中靠中心小血管一侧的肿瘤细胞突起GFAP强阳性，EMA阳性信号呈斑点状位于肿瘤细胞浆内，均有助于三者的鉴别。

(3)透明细胞型:

该型室管膜瘤表达SOX9，不表达OLIG- 2可与少突胶质细胞瘤鉴别，不表达NeuN和突触素可与中枢神经细胞瘤及脑室外神经细胞瘤鉴别;该型室管膜瘤表达S- 100和EMA阳性信号呈斑点状位于肿瘤细胞浆内，可与血管网状细胞瘤及转移性透明细胞癌鉴别。

(4)伸长细胞型:

可见不典型血管心菊形团及好发部位不同，有助于该型室管膜瘤与毛细胞型星形细胞瘤的鉴别。

4.间变性室管膜瘤(WHOⅢ级)

间变性室管膜瘤(Anaplastic ependymoma，AE)占所有室管膜瘤的25. 2%，主要发生于儿童颅内(好发年龄为10～14 岁)，以颅后窝最为常见，发生在脊髓者较少见。

大体及组织学表现: AE的大体表现与室管膜瘤相似。镜下: AE除有室管膜瘤的组织形态学表现外，还呈现肿瘤细胞密度显著增高，分化幼稚，核异型性突出，核分裂明显增多等间变的组织学特征。常出现有血管内皮显著增生的小血管增生及周边有肿瘤细胞呈假栅栏样排列的小灶性坏死。血管心菊形团是诊断AE组织学标志，但其血管周围放射状无核带较窄，无有或罕见室管膜菊形团。多数AE的边界清晰，偶见肿瘤细胞向邻近组织浸润。

免疫组织化学染色: AE的肿瘤细胞不同程度的表达SOX9、GFAP、S- 100和Vimentin，上皮性标志物细胞角蛋白及EMA染色也可阳性，但GFAP阳性肿瘤细胞比室管膜瘤少。MIB- 1标记指数常＞7%。

鉴别诊断: AE表达SOX9，可见血管心菊形团，无纤维心菊形团，不表达髓母细胞瘤标志物SOX4 和SOX11，可与髓母细胞瘤及中枢PNET鉴别; AE不表达S抗原，室管膜母细胞瘤和松果体母细胞瘤均表达S抗原，有助于AE与后两者的鉴别。

(五)脉络丛起源肿瘤

脉络丛起源肿瘤(Choroid plexus tumours CPT)包括:脉络丛乳头状瘤(Choroid plexus papilloma，CPP)、非典型性脉络丛乳头状瘤(Atypical choroid plexus papilloma，ACPP)及脉络丛癌(Choroid plexus carcinoma，CPC)。CPT的总发病率占所有脑肿瘤的0. 3%～0. 6%，CPP与CPC的发病率之比约为5∶1;由于ACPP少见其确切发病率目前还不清楚。CPT主要发生在侧脑室(50%)和四脑室(40%)的脉络丛，5%发生于三脑室，2个或3个脑室同时受累者占5%，个别病例原发于四脑室侧孔开口处的小脑脑桥角;偶见原发于脑室外的异位CPT。80%侧脑室的CPT发生于20岁以前，四脑室的CPT可发生于各年龄组，但80%的CPC患者为儿童。

大体表现: CPP为突向脑室腔的暗红色或红色球形肿块，表面有大量纤细乳头呈菜花状，基底部附着于脑室壁，但与邻近脑组织界限清晰，切面可见颗粒状钙化、囊性变和(或)出血。ACPP和CPC的大体外观与CPP相似，但因CPC侵犯邻近脑组织使其边界不清，其切面呈实性，可见出血和坏死。

组织学表现

(1)脉络丛乳头状瘤(WHOⅠ级):

肿瘤细胞形态和组织结构与正常脉络丛相似，由形态一致的单层立方形或柱状上皮性肿瘤细胞，围绕小血管和疏松结缔组织构成的纤细轴心呈乳头状生长，仅个别乳头表面被覆的肿瘤细胞呈假复层或复层，肿瘤细胞基底面有基底膜。肿瘤细胞核圆形或卵圆形，大小一致，位于基底部，无有或罕见核分裂。肿瘤间质内常见呈同心圆层状钙化的球形砂粒体。

(2)非典型性脉络丛乳头状瘤(WHOⅡ级):

当CPP的核分裂数≥2个/10个高倍视野(每高倍视野相当于0. 23mm2)时，仅这一项指标即可确定其为ACPP，故ACPP被定义为核分裂增加的CPP。此外，当CPP中出现细胞密度增加，细胞核呈多形性，部分乳头结构模糊不清，肿瘤细胞呈实性生长及小灶性坏死这4项指标中的2项或2项以上时，也可将其诊断为ACPP。

(3)脉络丛癌(WHOⅢ级):

CPC有明显的恶性组织学特征，主要表现为以下5个方面:①核分裂常见(＞5个/10个高倍视野)，②细胞密度显著增加，③细胞核呈多形性明显，④乳头结构模糊不清，部分区域肿瘤细胞呈弥漫性大片生长，⑤出现坏死区。在CPP的组织学背景上，出现上述5条中的4条即可诊断CPC。CPC常向邻近脑组织弥漫浸润性生长。

免疫组织化学染色:所有CPP均表达细胞角蛋白、Vimentin、Podoplanin、Kir7. 1、STC- 1和EAAT1，多数CPP普遍表达S- 100及灶性表达GFAP，约70%的CPP表达甲状腺素转运蛋白(Transthyretin)。ACPP和CPC的免疫组织化学染色特征与CPP相似，但CPC的S- 100和Transthyretin表达率明显低于CPP并常表达INI1蛋白。所有脉络丛起源肿瘤均不表达EMA。MIB- 1标记指数: CPP为0. 2%～6%，CPC为7. 3%～60%。

鉴别诊断: Kir7. 1、STC- 1和EAAT1是正常和肿瘤性脉络丛上皮的特异性标志物，其他颅内原发及转移性乳头状肿瘤均不表达这3种标志物，对该类肿瘤与其他乳头状肿瘤的鉴别有重要参考价值。绝大多数CPC表达INI1蛋白，而易与CPC混淆的非典型性畸胎样/横纹肌样肿瘤(AT/RT)不表达INI1蛋白，有助于二者的鉴别。

(六)其他神经上皮起源肿瘤

1.星形母细胞瘤

星形母细胞瘤(Astroblastoma，AB)为少见肿瘤，主要发生于儿童和青年人，多位于大脑半球，CNS其他部位少见。AB的生物学行为多变，由于其发病率低，缺乏足够的临床和病理资料，故WHO未给出明确分级。但目前倾向于将其分为高分化和间变性两个亚型。

大体表现: AB的大体表现为灰红或棕色、边缘清楚的结节状或分叶状肿块。切面常有大的囊腔形成及灶性坏死和(或)出血，肿瘤可作为壁结节附着于大囊腔的内侧面上。

组织学表现:挤压但不侵入脑组织，与邻近组织界限清晰，不含任何其他星形细胞起源肿瘤和室管膜瘤成分。肿瘤细胞围绕管壁增厚、透明变性的血管呈环形排列，并向血管壁伸出呈放射状、交叉重叠的单极粗短胞浆突起，这种特征性车辐状排列即“星形母细胞结构”(为AB特异性诊断指征)，其纵切面则呈缎带样排列的乳头状结构。星形母细胞结构间为密度不等、呈片状分布、核圆形或卵圆形的多角形或梭形肿瘤细胞，染色质粗糙聚集成块。

间变性AB表现为:细胞异型性及核分裂明显增加，部分星形母细胞结构呈坍塌样改变，出现非假栅栏样小灶性坏死。分化更差者还可出现与胶质母细胞瘤类似的小血管增生及伴肿瘤细胞呈假栅栏样排列的小灶性坏死。

免疫组织化学染色:所有AB均不同程度的表达GFAP、S- 100和Vimentin，部分肿瘤细胞膜可呈EMA阳性。MIB- 1标记指数: 1%～18%，该指数高者预后不好。

鉴别诊断:星形母细胞结构与室管膜瘤血管心菊形团中的肿瘤细胞突起不同，其胞浆突起短粗、交叉重叠，不聚集成纤细的血管周围基质。AB还需与所有可形成血管心菊形团的肿瘤进行鉴别，鉴别手段主要靠免疫组织化学染色及超微结构观察。

2.三脑室脊索瘤样胶质瘤(WHOⅡ级)

三脑室脊索瘤样胶质瘤(Chordoid glioma of the third ventricle，CGTV)罕见，好发生于35～60岁。CGTV早期位于三脑室前部，随肿瘤增大可逐渐填充三脑室中部和后部。CGTV呈非侵袭性缓慢生长，但因其位于三脑室并附着于下丘脑和蝶鞍上结构，常不能全切。

大体表现:大体呈灰白或灰红色、边缘清楚的实性肿块，直径2～4cm。切面部分区域灰白色胶冻状，部分区域为灰红色。

组织学表现:典型组织学特征包括:在黏液性基质(常呈空泡状)中有呈簇状或条索状排列的上皮样肿瘤细胞;肿瘤间质中有大量淋巴细胞和浆细胞浸润;并可见大量卢梭氏小体(Russell body)。上皮样肿瘤细胞呈卵圆形至多角形，有丰富的嗜酸性红染胞浆，核中等大小、圆形或卵圆形、形态较一致，无有或罕见核分裂(＜1个/10个高倍视野)。多数病例可见部分肿瘤细胞向胶质分化形成粗大的纤维性突起。在邻近脑组织中可见反应性星形胶质细胞增生、Rosenthal纤维、淋巴细胞和浆细胞浸润及卢梭氏小体。

免疫组织化学染色: CGTV的上皮样肿瘤细胞呈GFAP和Vimentin强阳性，部分肿瘤细胞S- 100阳性。EMA染色肿瘤细胞局灶性阳性，但间质浸润的浆细胞多数阳性。CGTV的肿瘤细胞还可表达EGFR和NF2基因编码蛋白Merlin。间质浸润的淋巴细胞和浆细胞CD45RO、CD20、IgGλ和IgGκ均阳性，LCA染色仅淋巴细胞阳性。MIB- 1标记指数: ＜5%。

鉴别诊断:脊索瘤样型和分泌型脑膜瘤中均可见典型膜皮型脑膜瘤成分，分泌型脑膜瘤的包涵体样分泌小体CEA阳性，富于淋巴细胞/浆细胞型脑膜瘤中无CGTV的上皮样肿瘤细胞成分，这些均有助于上述脑膜瘤亚型与CGTV的鉴别。肿瘤细胞不表达细胞角蛋白及间质有大量淋巴细胞、浆细胞和卢梭氏小体是CGTV与脊索瘤的鉴别要点。

3.血管中心型胶质瘤(WHOⅠ级)

血管中心型胶质瘤(Angiocentric glioma，AG)少见，主要见于儿童和青少年(中位龄17岁)。常见于额顶叶交界区(38%)、颞叶和海马区(35%)及顶叶(15%)的大脑皮层表浅部位。特征性临床表现为患者出现药物难以控制、反复发作的局灶性癫痫。

大体表现: AG为边界较清晰的皮层内实性肿块，并可向皮层下白质蔓延，常使受累皮层的脑回增大，肿瘤切面颜色比正常皮层灰质更深。

组织学表现: AG的突出组织学特征是形态非常一致的双极梭形肿瘤细胞围绕所有口径的皮层血管，呈单层或多层放射状套袖样排列，并沿中心血管长轴延伸。该结构的横断面类似于室管膜瘤的血管心菊形团，其纵切面显示双极梭形细胞沿中心血管壁垂直排列。双极梭形细胞还常以水平溪流样排列或呈垂直栅栏样矩阵方式聚集在软脑膜下，并可侵犯邻近脑实质形成密度不等、弥漫分布的肿瘤细胞集落。双极梭形细胞核细长，染色质呈颗粒样点彩状。一些病例还可见含较多致密纤维化成分的实性生长区，微小的神经鞘瘤样结节，以及被不规则裂隙或腔隙分隔、呈巢状或片块状分布的圆形上皮样肿瘤细胞。上皮样细胞浆内可见位于核旁的圆形或卵圆形嗜伊红致密体(内含点彩样颗粒)，这种胞浆结构相当于免疫组织化学染色EMA阳性的微腔隙。

免疫组织化学染色: AG的梭形和上皮样肿瘤细胞均表达GFAP、S- 100和Vimentin。上皮样肿瘤细胞浆的嗜伊红致密体呈斑点样、微腔型EMA阳性(与室管膜瘤相似的免疫组织化学特征)。在血管周围和软脑膜下的上皮样肿瘤细胞表面也可呈EMA阳性。MIB- 1标记指数:多数AG＜1%，个别病例达到5%。

鉴别诊断: AG组织形态特殊，结合部位、临床及影像学表现，易于其他CNS肿瘤鉴别。

(七)神经元及混合性神经元-神经胶质起源肿瘤

1.小脑发育不良性神经节细胞瘤(WHOⅠ级)

小脑发育不良性神经节细胞瘤(Dysplastic gangliocytoma of the cerebellum，DGC)也叫Lhermitte- Duclos病，是Cowden综合征的常见表现之一。Cowden综合征是由PTEN基因种系突变(Germline mutation)引起的常染色体显性遗传病。除DGC外，该综合征还可出现三个胚层来源组织的多发性错构瘤，以及易患乳腺癌、非髓样甲状腺癌和子宫内膜癌。DGC发病年龄3～70岁，但绝大多数病例是成年人。DGC可作为Cowden综合征的首发病变出现，一旦确诊为DGC应对患者进行监控，以便及早发现上述恶性肿瘤。

大体表现:小脑受累部位呈现不连续的脑回粗糙肥大区，病变可延伸到脑回的深层。通常DGC病变局限于一侧小脑半球，但偶尔为多灶性，部分病例可有囊性变。

组织学表现:病变区小脑分子层和颗粒层增厚，其内充满体积大小不等、分化良好的神经节细胞，使小脑叶增大、扭曲，但原有组织结构仍被保留，神经节细胞的体积随其所在位置由浅到深逐渐缩小，这是DGC的重要组织学特征。在分子层外侧部常可见一层呈平行排列的异常有髓轴索束，有时在软脑膜下或分子层内还可见到形态与颗粒神经元相似的散在细胞。病变区普肯耶细胞数目减少或完全缺失，并常见钙化和位于病变周边的血管。

免疫组织化学染色: DGC的发育不良性神经细胞表达突触素、磷酸化AKT和S6激酶，不表达PTEN蛋白。仅少数不典型的大神经节细胞表达普肯耶细胞标志物Leu-4、L7、PEP19和钙结合蛋白(Calbindin)，说明DGC的异常神经元仅少数是来自普肯耶细胞。

鉴别诊断: DGC的组织及细胞形态特殊，结合部位、临床及影像学表现，易于其他CNS肿瘤鉴别。DGC的异常神经节细胞不表达PTEN蛋白，是其与神经节细胞瘤及神经节细胞胶质瘤不同的重要鉴别指标。

2.婴儿促纤维增生性星形细胞瘤/神经节细胞胶质瘤(WHOⅠ级)

婴儿促纤维增生性星形细胞瘤(Desmoplastic infantile astrocytoma，DIA)和婴儿促纤维增生性神经节细胞胶质瘤(Desmoplastic infantile ganglioglioma，DIG)的总发病率占全部CNS肿瘤的0. 1%～0. 3%，占婴儿脑肿瘤的16%。绝大多数病例在出生后1～24个月内发病，偶见于年长儿童及青年人。DIA和DIG均位于幕上，额顶叶最常见，其次是颞叶，枕叶少见。

大体表现: DIA和DIG常为横跨1个以上脑叶的巨大囊性肿瘤，使邻近脑组织被严重挤压。DIA 和DIG均原发于脑表面进而侵犯硬脑膜、软脑膜和浅皮层。它们均由位置表浅的肿瘤实质部分和位于其深部的大囊腔共同组成，实质部分常附着于硬脑膜，质地硬韧似橡胶，切面灰色或白色，无出血坏死。其囊腔可为单房或多房性，内充满清亮或黄色液体。

组织学表现:该类肿瘤主要由以下三种成分组成，并常见钙化。

(1)促纤维增生性软脑膜成分:

由成纤维细胞样梭形细胞与胞浆嗜伊红、形态多样的肿瘤性星形细胞和/或肿瘤性神经细胞混合组成，它们均呈走向一致的束状、席纹样或漩涡状排列。网状纤维染色显示每个肿瘤细胞间有丰富的网状纤维网围绕。DIA的促纤维增生性软脑膜中仅含肿瘤性星形细胞。DIG的促纤维增生性软脑膜中含肿瘤性星形细胞和肿瘤性神经细胞，但以前者为主，且后者的形态差异较大。

(2)分化幼稚的神经上皮细胞成分:

DIA和DIG组织中均可见一种体积小、分化幼稚的神经上皮细胞成分，该种细胞含强嗜碱性小圆细胞核，核周仅有少量胞浆。DIA和DIG中，一些区域无促纤维增生性改变，主要由这种不成熟的神经上皮细胞聚集而成。

(3)肿瘤性皮层成分:

在DIG中还可见无促纤维增生性改变的皮层成分，这种肿瘤性皮层成分常呈多结节性，且其中一些结节有微囊变。尽管皮层下血管周围间隙内常充满肿瘤细胞，但皮层表面与促纤维增生性肿瘤之间界限非常清晰。

免疫组织化学染色:梭形细胞普遍表达GFAP 和Vimentin，多数肿瘤性神经上皮细胞及肿瘤性皮层成分也表达GFAP，说明DIA和DIG的肿瘤细胞主要来自星形胶质细胞。间质网状纤维呈Ⅳ型胶原阳性。肿瘤性神经细胞表达神经元标记物(突触素、NF- H、β- tubulinⅢ);分化幼稚的神经上皮细胞既表达GFAP和Vimentin，也表达上述神经元标记物和MAP2。DIA和DIG的MIB- 1标记指数: 0. 5%～5%，绝大多数病例不足2%。

鉴别诊断: DIA和DIG的鉴别主要是根据有无肿瘤性神经细胞及肿瘤性皮层成分。GFAP阳性可用于DIA和DIG与间叶组织良性肿瘤和脑膜瘤的鉴别。毛细胞型和纤维型星形细胞瘤无促纤维增生，前者可见Rosenthal纤维等有助于它们与DIA和DIG的鉴别。

3.胚胎发育不良性神经上皮肿瘤(WHOⅠ级)

胚胎发育不良性神经上皮肿瘤(Dysembrioplastic neuroepithelial tumour，DNT)的突出临床特征是首发症状为药物难以控制的癫痫。约90%的DNT患者首次癫痫发作出现在20岁以前，而患者经手术切除被诊断为DNT时常为20～30岁。DNT可以发生于幕上大脑皮层的任何部位，但50%位于颞叶，其余分别位于基底核区、侧脑室、透明隔、侧脑室三角区、三脑室、中脑和顶盖、脑桥、小脑及脑干等部位。

大体表现: DNT的体积差异很大，可以从直径几毫米到几厘米。位于皮质者，病灶常在皮质浅层，并可向皮质外扩展，但不累及软脑膜。切面表现可反应该肿瘤的复杂组织结构，最典型的特征是切面可见到由胶质神经元成分组成的胶冻样区，并可见质地较韧的多发或单发结节，受累皮层常明显膨胀。

组织学表现:“特异性胶质神经元成分(Specific glioneuronal element)”是对DNT有确诊价值的组织学结构，也是单纯型DNT的唯一组织成分。其特征包括:由表面被覆少突胶质细胞样小细胞的轴索束，聚集成长轴与皮层表面相垂直的柱状结构;在柱状结构之间有量多少不等的小囊腔，其内含不着色或淡染的基质，可见形态正常的神经元呈浮蛙状漂浮于小囊腔的基质中;特异性胶质神经元成分中可见散在分布的多突起星形细胞。如在特异性胶质神经元成分的基础上，还含有呈弥漫性或结节状分布的星形细胞、少突胶质细胞和(或)神经元，则为复合型DNT，两型的临床表现和生物学行为相同。80% 的DNT可见邻近脑组织的皮质发育不良，肿瘤及发育不良脑组织中均可见钙化。

免疫组织化学染色:特异性胶质神经元成分中的浮蛙状神经元及由其发出并形成柱状结构的轴索呈NSE、突触素、NF及β- tubulinⅢ等神经元标志物阳性，被覆在轴索表面的少突胶质细胞样小细胞呈S- 100阳性、GFAP阴性，其中的多突起星形细胞GFAP阳性。复合型中特异性胶质神经元成分以外的少突胶质细胞OLIG- 2、S- 100阳性，星形细胞GFAP阳性，其神经元表达的蛋白标志物与浮蛙状神经元相同。MIB- 1标记指数: 0～8%。

鉴别诊断:复合型DNT需与微囊变明显及有间质黏液变的原浆型星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤鉴别，鉴别要点是DNT有特异性胶质神经元成分及特征性浮蛙(状)细胞。

4.神经节细胞瘤(WHOⅠ级)

神经节细胞瘤(Gangliocytoma，GCM)是单纯由肿瘤性神经元组成的肿瘤。GCM占全部脑肿瘤的0. 2%，儿童脑肿瘤的1. 7%～7. 6%。发病年龄范围为2个月～70岁，中位发病年龄为8. 5～25岁。可发生于大脑、脑干、小脑、脊髓、松果体、视神经和垂体，但主要见于颞叶，是最常伴发慢性颞叶癫痫的脑肿瘤之一。

大体及组织学表现: GCM的大体表现与GGM相似(详见后面GGM部分)。镜下: GCM仅由呈簇状或小巢状分布、体积大、常具有分化不良特征的多极肿瘤性神经元组成，位于其间的是非肿瘤性胶质成分(这是GCM与GGM的主要不同点)。与GGM相比，GCM的肿瘤性神经元体积更大，胞浆丰富，具有大的胞核和清晰的核仁，可见长的细胞突起，尼氏染色核周可见蓝染的尼氏体，部分肿瘤性神经元形态类似皮层椎体神经元。

免疫组织化学染色: GCM的肿瘤性神经元表达MAP2、NeuN、突触素、NF、NSE，表达嗜铬粒素A者较少，也可表达β- tubulinⅢ、蛋氨酸脑啡肽、神经肽Y、亮氨酸脑啡肽、β-内啡肽等。MIB- 1标记指数: 0～0. 2%。

鉴别诊断: GCM与GGM的主要鉴别点为肿瘤性神经元之间，是否有肿瘤性胶质细胞成分。肿瘤性神经元呈簇状聚集和(或)出现双核，对GCM与非肿瘤性神经元异常病变的鉴别有重要价值。

5.神经节细胞胶质瘤(WHOⅠ级)

神经节细胞胶质瘤(Ganglioglioma，GGM)是由肿瘤性神经元和肿瘤性胶质细胞共同组成的肿瘤。GGM占原发性脑肿瘤的0. 3%。发病年龄范围、中位发病年龄、发生部位均与GCM相同，但发生于颞叶的GGM多于GCM，GGM也是常伴发慢性颞叶癫痫的脑肿瘤。

大体表现: GGM常呈囊性和实性混合存在，部分病例为一个大的囊腔，在囊壁内侧附有一个由实性肿瘤组织构成的壁结节。囊壁内和实性部分均可含钙化成分，囊腔内含黄色水溶性液体。实性部分切面呈灰白色至褐色，与周围脑组织边界清晰。

组织学表现: GGM由肿瘤性神经元和位于其间的肿瘤性胶质细胞混合组成，在不同病例和同一肿瘤的不同区域中这两种细胞的比例和分布可有明显差异。肿瘤性神经元失去正常组织的排列方式，位于皮质下、呈簇状分布，细胞体积大、有大的细胞核和明显的核仁，尼氏体聚集在细胞膜下，约50%的病例可出现双核或多核神经元。肿瘤性胶质成分可类似纤维型星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤或毛细胞型星形细胞瘤，可见Rosenthal纤维和嗜伊红颗粒小体，偶见核分裂。间质中有丰富的毛细血管网，可见微囊变，黏液样物质和(或)钙化，在血管周围间隙、肿瘤组织内及邻近脑实质内可见广泛的淋巴细胞浸润。

免疫组织化学染色:肿瘤性神经元表达MAP2、NeuN、突触素、NF、NSE、嗜铬粒素A、β- tubulinⅢ、蛋氨酸脑啡肽、神经肽Y、亮氨酸脑啡肽和β-内啡肽等;肿瘤性星形细胞和少突胶质细胞表达GFAP和S- 100，后者还表达OLIG- 2。70%～80%的GGM高表达CD34，MIB- 1标记指数: 1. 1%～2. 7%。

鉴别诊断: GGM常表达CD34，正常脑组织不表达CD34，对二者的鉴别很有帮助。星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤一般不表达神经元标志物，无呈簇状聚集和(或)出现双核的神经元，这对GGM与前两种肿瘤的鉴别有重要价值。

6.间变性神经节细胞胶质瘤(WHOⅢ级)

间变性神经节细胞胶质瘤(Anaplastic ganglioglioma，AGGM)占原发性脑肿瘤的0. 1%，其发病年龄、好发部位与GGM相同，也是诱发颞叶癫痫的脑肿瘤。

大体表现: AGGM的大体表现与GGM大致相同，实性部分切面呈灰白色至褐色，很少有出血坏死，与周围脑组织边界清晰，偶可见边界不清的浸润性部分。

组织学表现: AGGM的肿瘤性神经元形态与GGM相同，很少间变，仅有2例报道。而恶性表现几乎都发生在肿瘤性胶质成分，可呈间变性星形细胞瘤或间变性少突胶质细胞瘤样改变，个别病例甚至出现胶质母细胞瘤的组织形态学表现。有文献报道在GGM被切除的部位发生了恶性胶质瘤。

免疫组织化学染色:在AGGM的肿瘤性神经元及肿瘤性星形细胞和少突胶质细胞中，免疫组织化学染色的标志物表达谱与GGM相同。MIB- 1标记指数: 5%～7%。

鉴别诊断: AGGM和GGM的鉴别主要是看胶质瘤成分是否间变，AGGM和间变性星形细胞瘤及间变性少突胶质细胞瘤的鉴别要点与GGM和星形细胞瘤及少突胶质细胞瘤的鉴别要点相同。

7.中枢神经细胞瘤(WHOⅡ级)

中枢神经细胞瘤(Central neurocytoma，CN)占全部颅内肿瘤的0. 25%～0. 5%。平均发病年龄29岁。最常见于一侧侧脑室的前部(占50%，左侧多于右侧)，其次是位于侧脑室并扩展到三脑室，少数病例两个侧脑室均有;单独发生于三脑室者罕见;附着于透明隔是CN的特征。

大体表现: CN的大体表现为灰白色，质脆易碎，可有不同程度的钙化，偶有出血。

组织学表现: CN的肿瘤细胞与少突胶质细胞瘤细胞非常相似，形态一致、圆形、中等大小，核圆形至椭圆形，染色质均匀细腻呈椒盐状，胞浆透明形成核周环状空晕，在细胞密集区可呈蜂巢样表现，偶见分化成熟的神经节细胞。肿瘤细胞呈片状生长或被马蹄形分枝的毛细血管分隔包绕成不完整小叶状，呈现内分泌肿瘤的细胞排列方式，其间可见纤细粉染的丝状神经毡岛。肿瘤细胞还可形成松果体细胞瘤样不规则大纤维心菊形团、室管膜瘤样血管心菊形团，偶见典型纤维心菊形团(Homer- Wright菊形团)，约1/2病例有弥漫分布的小灶性钙化。

偶有CN出现较多核分裂、微血管增生和(或)小灶性坏死等间变特征的病例报道，有人称其为“非典型性中枢神经细胞瘤(Atypical central neurocytoma，ACN)”，但目前对这种CN的生物学行为尚缺乏了解。

免疫组织化学染色:突触素是CN表达最稳定，且最有诊断价值的标志物，弥漫分布于岛状和带状神经毡及血管周围无核区内。肿瘤性神经细胞还可表达NeuN、NSE和MAP2，仅分化成熟的肿瘤性神经节细胞表达嗜铬粒素A和NF，部分病例中可见GFAP阳性细胞。MIB- 1标记指数: CN＜2%，ACN＞2%。

鉴别诊断:单纯光镜观察与少突胶质细胞瘤鉴别有一定困难，可依据免疫组织化学染色结果并结合年龄、部位、影像学等资料确定诊断，OLIG- 2阴性可排除少突胶质细胞瘤。

8.脑室外神经细胞瘤(WHOⅡ级)

脑室外神经细胞瘤(Extraventricular neurocytoma，EN)是特指发生在CNS的脑室外其他部位，并具有中枢神经细胞瘤(CN)组织和细胞学特征的肿瘤。EN的发病率不详，可发生于CNS任何部位的实质内。

大体表现:大体和影像学呈边界清晰、强化明显的病变，且常由囊腔和囊内壁结节组成，这些均与少突胶质细胞瘤不同，有助于二者鉴别。

组织学表现: EN的组织和细胞学形态可与CN完全相同，也表现为细胞密度高和形态较一致;但多数EN的细胞密度比CN低，且更易见到神经节细胞或小神经节细胞(该细胞比神经细胞体积大、胞浆更透明、有明确核仁);部分区域可呈现类似少突胶质细胞瘤的蜂巢样表现。EN中可见GFAP阳性胶质成分，但尚不清楚其是否为肿瘤性成分;间质中常见透明变性的血管和致密钙化。免疫组织化学染色特征与CN基本相同。

鉴别诊断: EN需与少突胶质细胞瘤鉴别，主要靠OLIG- 1、OLIG- 2免疫组织化学染色，阴性可排除少突胶质细胞瘤。

9.小脑脂肪神经细胞瘤(WHOⅡ级)

小脑脂肪神经细胞瘤(Cerebellar Liponeurocytoma，CLN)罕见，是由神经细胞和脂肪细胞组成的肿瘤。与70%以上发生于儿童的小脑髓母细胞瘤截然相反，CLN的平均发病年龄为50岁(24～77岁)。CLN主要发生于小脑半球，其次为小脑蚓部，小脑脑桥角偶见。已有幕上脑室内发生脂肪神经细胞瘤的报道，但其与CLN及中枢神经细胞瘤的确切关系还不清楚。

影像学表现:因不同病例组织中脂肪细胞的分布和比例不同，CLN的MRI表现变异较大，但普遍为T1加权像呈不均匀高信号，T2加权像呈条纹状高信号，不均匀强化。

组织学表现:呈双相表现，即肿瘤主要由形态、大小较一致的肿瘤性神经细胞及呈灶性分布、形态类似成熟脂肪组织的脂肪细胞组成。CLN的多数肿瘤细胞与肿瘤性少突胶质细胞相似，核圆形或卵圆形，胞浆透明形成核周空晕;也可见形态类似髓母细胞瘤和透明细胞型室管膜瘤的肿瘤细胞，无或罕见核分裂。

免疫组织化学染色: CLN弥漫性表达神经元标志物NSE、突触素和MAP- 2，多数CLN可见呈局灶性分布的GFAP阳性肿瘤细胞，CLN的脂肪细胞表达NSE、突触素、MAP- 2和GFAP。说明CLN的肿瘤细胞主要向神经元分化，也可向星形胶质细胞分化，而脂肪细胞不是被包陷混入的正常脂肪细胞，而是与前两种细胞一样，均由共同的祖细胞朝不同方向异常分化所形成。MIB- 1标记指数: 1%～3%。

鉴别诊断: CLN需与髓母细胞瘤鉴别，CLN中出现大量表达NSE、突触素、MAP- 2和GFAP的分化成熟脂肪细胞是二者的重要鉴别点。

10.乳头状胶质神经元肿瘤(WHOⅠ级)

乳头状胶质神经元肿瘤(Papillary glioneuronal tumour，PGNT)少见，是易诱发癫痫的脑肿瘤之一。平均发病年龄为27岁(4～75岁)。多位于大脑半球，以颞叶最为常见。

大体表现: PGNT边界清晰，占位效应不明显，影像学检查为可被强化的肿块。切面可为实性，但常为囊性，并可在靠近脑膜的囊壁内侧有壁结节附着;可见钙化。

组织学表现: PGNT的突出组织学特征是体积小、形态一致、核圆形、胞浆很少的立方状胶质细胞，围绕管壁增厚透明变性的小血管呈单层或假复层排列，形成义乳头结构。乳头中靠近血管的内层胶质细胞核染色质丰富深染，乳头外层胶质细胞的核呈空泡状，两种胶质细胞均无异型性或核分裂。乳头间可见片状排列或灶性聚集的神经细胞、胞浆透明的少突胶质样细胞及少量胞浆均一红染、核偏位的小肥胖细胞。神经细胞的大小和形态差异很大，多数为小神经细胞，也可见体积中等的神经节样细胞和(或)大神经节细胞，其间可见呈纤细红染的丝状神经毡。肿瘤周边脑组织内可见散在肿瘤细胞、反应性胶质增生、Rosenthal纤维、嗜伊红颗粒小体、含铁血黄素及小钙化颗粒，使肿瘤的组织边界模糊不清。

免疫组织化学染色:围绕血管形成乳头的胶质细胞表达GFAP，部分病例可在该层GFAP阳性细胞表面附有OLIG- 2阳性、GFAP阴性的胶质细胞，乳头间的小肥胖细胞也高表达GFAP。而乳头间的小神经细胞、神经节样细胞和大神经节细胞均表达突触素、NSE、β- tubulinⅢ和NeuN，大神经节细胞还表达NF，神经毡呈突触素阳性。MIB- 1标记指数: 1% ～2%。

鉴别诊断: PGNT需与胚胎发育不良性神经上皮肿瘤(DNT)鉴别，主要鉴别点为PGNT的义乳头中心是管壁增厚、透明变性的小血管，而DNT中特异性胶质神经元成分的中心是浮蛙(状)神经元发出的轴突。

11.四脑室形成菊形团的胶质神经元肿瘤(WHOⅠ级)

四脑室形成菊形团的胶质神经元肿瘤(Rosette- forming glioneuronal tumour of the fourth ventricle，RGNT)罕见，发病年龄为12～59岁。RGNT起自中线，占据四脑室和(或)中脑导水管，并可扩展侵犯邻近的脑干、小脑蚓部、松果体或丘脑。

影像学及大体表现: MRI显示，RGNT为境界相对清晰的实性肿瘤，T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，增强造影呈局部或多灶性强化，可见继发性脑积水。RGNT均位于四脑室内，附着于小脑和四脑室的侧壁或底部，并可扩展到中脑导水管。

组织学表现: RGNT由双相分化的肿瘤性神经细胞和胶质成分共同组成。神经细胞体积小、形态一致，核圆形、染色质呈细颗粒状、核仁不明显，胞浆很少、发出纤细的向心性单极胞浆突起。神经细胞可围绕纤细红染的丝状神经毡中心呈环形排列，形成神经细胞性菊形团(RGNT的特征性组织学表现)。还可见神经细胞及其纤细突起朝向血管壁，形成围绕小血管呈放射状排列的血管心菊形团。这两种菊形团均可位于部分微囊变的黏液性基质中。RGNT的主要胶质成分类似毛细胞型星形细胞瘤，肿瘤性星形细胞呈梭形或星芒状，核呈短梭形或卵圆形，染色质中等密度，细胞突起常形成致密或疏松的编织状纤维性背景。部分区域可见含黏液性基质的微囊腔及圆形至卵圆形的少突胶质细胞瘤样胶质细胞，偶见分化成熟的神经节细胞。间质中可见Rosenthal纤维、嗜伊红颗粒小体、微小钙化灶及含铁血黄素沉积，并可见薄壁、扩张或透明变性的小血管，也可见有血栓形成和(或)呈肾小球样增生的小血管。

免疫组织化学染色:位于神经细胞性菊形团中心及血管心菊形团血管周围的神经毡呈突触素阳性，肿瘤性神经细胞的胞浆和突起表达MAP- 2和NSE，所有肿瘤性胶质细胞均表达GFAP和S- 100。MIB- 1标记指数:＜3%。

鉴别诊断:因发病部位及组织形态学的特殊性，RGNT易诊断，不需要与其他肿瘤鉴别。

12.副节瘤(WHOⅠ级)

副节瘤(Paraganglioma)多发生于外周的副神经节，原发于CNS者少见，绝大多数位于椎管内马尾-终丝区，占该部位所有肿瘤的3. 4%～3. 8%。偶见于颈胸段椎管内，且多位于硬膜外，常累及椎体。颅内副节瘤通常为中耳鼓室内颈静脉球副节瘤向颅内的扩展，偶见原发于蝶鞍区、小脑脑桥角、小脑实质和额颞叶的颅内副节瘤。马尾-终丝副节瘤的发病年龄9～74岁(平均46 岁)。副节瘤为神经内分泌肿瘤，患者除有局部受累的症状和体征外，还可有内分泌异常的表现。

大体表现:绝大多数马尾-终丝副节瘤完全位于硬膜内，附着于终丝或马尾神经根。典型病例有完整包膜，呈卵圆形或呈腊肠样、质软、棕红色，直径1. 5～13cm，切面可见囊性变。个别病例可穿过硬脊膜侵犯邻近骨组织。

组织学表现:由分化好，形态类似正常副神经节的肿瘤性主细胞(Ⅰ型细胞)和支持细胞(Ⅱ型细胞)组成。主细胞形态一致，圆形或多边形;核居中，圆形或卵圆形，染色质呈细颗粒椒盐状，核仁不明显，偶有核多型性;胞浆量多少不等，常呈嗜伊红细颗粒状，部分病例呈嗜双色或呈不着色透明状。支持细胞呈梭形，伸出光镜下不易看到的长突起。主细胞呈小叶状或巢状排列，其周边有单层支持细胞围绕，间质有丰富的纤细毛细血管网(可显示管壁硬化)分隔包绕上述肿瘤细胞小叶或肿瘤细胞巢。约半数马尾-终丝副节瘤可见分化成熟的神经节细胞及形态介于主细胞和神经节细胞之间的过渡型细胞，部分病例可见血管心菊形团，也有肿瘤主要由梭形细胞组成或含黑色素的病例报道。可见局部出血、坏死及散在的核分裂，无这些表现及核多形性者预后好。

免疫组织化学染色:主细胞表达突触素、嗜铬粒素A、NF、NSE、5-羟色胺、神经肽(生长抑素和蛋内啡肽)和核旁细胞角蛋白(Paranuclear cytokeratin)，但前三者的特异性最好，有诊断价值。支持细胞普遍表达S- 100(能清晰显示其细胞突起)和GFAP。

鉴别诊断:因发生部位相同，故最需要与之鉴别的是黏液乳头状型室管膜瘤，其次是高分化转移性腺癌，要综合组织学表现及免疫组织化学染色结果来进行鉴别。

(八)松果体区肿瘤

1.松果体细胞瘤(WHOⅠ级)

松果体实质起源肿瘤占松果体区原发性肿瘤的14%～27%，松果体细胞瘤(Pineocytoma，PC)占松果体实质起源肿瘤的14%～60%，PC可发生于任何年龄，但成人多见。PC位于松果体区，可压迫邻近的中脑导水管、脑干和小脑，也可突入三脑室，大的肿瘤常合并脑积水。

大体表现:大体上PC为境界清晰的局限性肿瘤，切面灰褐色、均匀一致或呈颗粒状，可见小囊腔和出血灶。

组织学表现: PC的细胞密度中等，由形态一致、体积较小、分化成熟、类似松果体细胞的肿瘤细胞组成。肿瘤细胞核呈圆形或卵圆形，核仁模糊不清，染色质呈散在细颗粒状，偶见核分裂(＜1个/10个高倍视野);胞浆量中等，嗜伊红均匀红染，并伸出末端呈球形膨大的短突起，用Bodian法、Bielschowsky法和碳酸银法等银染色及NF免疫组织化学染色均可更清晰的显示短胞突的球形膨大。肿瘤细胞呈片状生长或形成边界不清的小叶状结构，并常形成大纤维心菊形团(松果体细胞瘤性菊形团，Pineocytomatous rosette)，这是该肿瘤的组织学特征。松果体细胞瘤性菊形团的数量和体积可有一定差异，菊形团周边有肿瘤细胞核围绕，其中心红染的无核区由丰富、纤细的肿瘤细胞浆突起组成，形态与神经毡相似。肿瘤间质由被覆单层内皮细胞的纤细毛细血管网和少量网状纤维组成，偶见微小钙化灶。

免疫组织化学染色: PC细胞高表达突触素、NSE、NF、SOX4、TrkA、BTG1、TPH1、HIOMT、RGS16、OPN4和CRB3，也可表达β- tubulinⅢ、tau蛋白、PGP9. 5、嗜铬粒素A和5-羟色胺。当肿瘤细胞向感光细胞分化时还可表达视网膜S-抗原和视紫红质蛋白(Rhodopsin)。MIB- 1平均标记指数: 0. 27%。

鉴别诊断: PC需与中等分化的松果体实质肿瘤及松果体母细胞瘤鉴别，鉴别要点详见松果体母细胞瘤的鉴别诊断部分。

2.中等分化的松果体实质肿瘤(WHOⅡ～Ⅲ级)

中等分化的松果体实质肿瘤(Pineal parenchymal tumour of intermediate differentiation，PPTID)占所有松果体实质起源肿瘤的20%。PPTID可发生于任何年龄，主要发生于年轻人。PPTID位于松果体区，对周围结构的影响与松果体细胞瘤相同。

大体表现: PPTID大体表现与松果体细胞瘤相似，境界清晰、质软，无肉眼可见的坏死。

组织学表现: PPTID的肿瘤细胞形态介于松果体细胞瘤与松果体母细胞瘤之间。细胞密度中等，可呈神经母细胞瘤样弥漫性生长或形成边界不清的小叶状结构，有轻到中度核异型，偶见坏死和瘤巨细胞。在PPTID中，58%无核分裂，28%核分裂1～2 个/10个高倍视野，14%核分裂3～6个/10个高倍视野。多数病例无典型纤维心菊形团(Homer- Wright菊形团)或神经节细胞。PPTID组织中可见典型松果体细胞瘤区与弥漫性生长的PPTID肿瘤细胞区相互移行的过渡区。

免疫组织化学染色: PPTID细胞表达突触素和NSE，部分病例的肿瘤细胞表达NF、嗜铬粒素A、视网膜S-抗原和S- 100。PPTID细胞还高表达PRAME、CD24、POU4F2和HOXD13。MIB- 1标记指数: 3%～10%。

鉴别诊断: PPTID需与松果体细胞瘤及松果体母细胞瘤鉴别，鉴别要点详见松果体母细胞瘤的鉴别诊断部分。

3.松果体母细胞瘤(WHOⅣ级)

松果体母细胞瘤(Pineoblastoma，PB)约占所有松果体实质起源肿瘤的40%。可发生于任何年龄，但以儿童和青少年为主(平均18. 5岁)。PB位于松果体区，常侵犯视丘、脑干、中脑导水管和三脑室等邻近结构及相应部位的软脑膜，发生脑积水的几率很高。

大体表现: PB的大体为灰白色、质软易碎，呈浸润性生长边界不清，切面常见出血和(或)坏死，但肉眼可见的钙化罕见。

组织学表现: PB的组织形态学表现与中枢原始神经外胚层肿瘤相似，高度富于细胞，由无特定排列方式、呈片状密集生长的未分化小蓝细胞组成。肿瘤细胞体积小、边界不清，几乎看不到胞浆，近似裸核状(碳酸银染色可见少量胞浆及数量很少的胞浆突起)，呈现高核/浆比。核圆形或不规则形，染色质丰富，呈蓝色深染，偶见小核仁。PB一般无松果体细胞瘤性菊形团，但在弥漫性小细胞密集生长区之间可见纤维心菊形团(Homer Wright菊形团)和(或)空心菊形团(Flexner- Wintersteiner菊形团)，空心菊形团的出现代表PB中有视网膜母细胞分化。不同病例的核分裂数可有一定差异，但多数PB可见大量核分裂，且常见小灶性坏死。极少数PB内可见松果体细胞瘤样分化区，并与PB的未分化区交替存在，显示呈双相图像的多形性腺瘤表现。PB组织中可见微小钙化灶。偶见产生黑色素并有软骨和横纹肌母细胞分化的PB，被称为“松果体原基肿瘤(Pineal anlage tumours)”。

免疫组织化学染色: PB细胞也可不同程度的表达突触素、NSE、NF、β- tubulinⅢ、嗜铬粒素A和S-100，也高表达SOX4、TrkA、BTG1、TPH1、HIOMT、RGS16、PRAME、CD24、POU4F2、HOXD13，还可表达GFAP和αB-晶状体球蛋白(αB- Crystallin)。PB的突出特征是其视网膜S-抗原的阳性表达率(接近100%)远高于PC和PPTID，并特异性表达PITX2、Hist1H3D、Hist1H4E、DSG1、TERT。MIB- 1标记指数: 6. 5%～27. 2%。

鉴别诊断: PC、PPTID及PB的鉴别要点为: ①PC可见松果体细胞瘤性菊形团，核分裂＜1个/10个高倍视野，MIB- 1标记指数平均0. 27%，可特异性表达OPN4、CRB3、tau蛋白、PGP9. 5、5-羟色胺和视紫红质蛋白;②PPTID的组织和细胞形态介于PC 和PB之间，核分裂＜6个/10个高倍视野，MIB- 1标记指数为3%～10%，既不表达上述PC特异性标志物，也不表达下列PB特异性标志物;③PB由密集排列、近似裸核的小蓝细胞组成，无松果体细胞瘤性菊形团，但可见纤维心菊形团和(或)空心菊形团，常见小灶性坏死，核分裂常＞10个/10个高倍视野，MIB- 1标记指数6. 5%～27. 2%，不表达上述PC特异性标志物，但特异性表达PITX2、Hist1H3D、Hist1H4E、DSG1和TERT。

4.松果体区乳头状肿瘤(WHOⅡ～Ⅲ级)

松果体区乳头状肿瘤(Papillary tumour of the pineal region，PTPR)罕见，是最近新发现的神经上皮肿瘤，10～30岁最为多见(平均32. 4岁)。仅见于松果体区，因压迫周围结构和(或)阻塞脑脊液循环而出现相应症状和体征。

大体表现: PTPR体积较大(直径2. 5～4cm)，与周围组织境界清楚，其余大体表现与松果体细胞瘤相同，单凭肉眼观察无法对两者做出鉴别。

组织学表现: PTPR的组织学特征是肿瘤细胞呈上皮样表现，由细胞密集区和乳头区混合组成，常见室管膜菊形团和室管膜小管形成(向室管膜分化)。在乳头区，由数层体积大、胞浆淡染至嗜伊红的柱状上皮样肿瘤细胞，呈重叠放射状围绕中央小血管形成乳头状结构。在细胞密集区，上皮样肿瘤细胞浆呈透明或空泡状，胞浆中偶见PAS染色阳性的嗜伊红团块。多数肿瘤细胞的核呈圆形或卵圆形，染色质呈点彩状，可见多形核，核分裂数0～10个/10个高倍视野。几乎所有PTPR中均可见坏死区，常见小血管壁透明变性。

免疫组织化学染色:肿瘤细胞高表达多种亚型的角蛋白(KL1、AE1/AE3、CAM5. 2、CK18)，乳头状结构的肿瘤细胞表达最强;与室管膜瘤相反，仅有少量肿瘤细胞呈局灶性GFAP阳性; PTPR还表达Vimentin、S100、NSE、MAP2、N- CAM和甲状腺素转运蛋白(Transthyretin);可见局部少量肿瘤细胞呈EMA阳性(胞膜着色或胞浆点状着色)及突触素和嗜铬粒素A弱阳性。MIB- 1标记指数: 3%～10%。

鉴别诊断: PTPR表达以上亚型的角蛋白，而室管膜瘤不表达任何角蛋白;钾通道蛋白Kir7. 1和斯钙素- 1(Stanniocalcin- 1)是脉络丛上皮及其肿瘤高表达的标志物，PTPR不表达这两种标志物;这些差异是PTPR与室管膜瘤及脉络丛起源肿瘤鉴别的重要参考指标。

(九)胚胎性肿瘤

1.髓母细胞瘤(WHOⅣ级)

髓母细胞瘤(Medulloblastoma，MB)占原发性颅内肿瘤的2%～4%，占神经上皮起源肿瘤的7%～8%。高峰发病年龄为0～9岁(占66. 3%)，其次为10～19岁(占24. 7%)，成人病例80%发生于21～40岁，发生于50岁以上者极其罕见，男女之比为1. 86∶1。MB均位于小脑，75%的儿童MB位于小脑蚓部，并突入四脑室;随患者年龄增大位于小脑半球的MB比例也相应增加，绝大多数位于小脑半球者为促纤维增生/结节型MB。

大体表现:位于小脑蚓部者肿瘤呈红色或暗红色，广泛浸润于小脑蚓部、四脑室及小脑半球内，易出血;部分病例似有边界，但在切除时发现其境界并不清晰，切面可见出血和坏死灶。位于小脑半球者境界较清晰，有形成结节的倾向，其余大体表现与小脑蚓部的MB相同。除促纤维增生/结节型MB质地硬韧外，其他组织学亚型的MB质地均较软。

组织学表现: MB包括以下七种形态学表现不同的亚型。

(1)经典型MB(Classic medulloblastoma，CMB):

该型最常见，主要由密集排列的小蓝细胞组成，其胞浆很少、呈裸核状，核染色质丰富深蓝色、呈圆形、卵圆形及胡萝卜状;约40%的CMB有常见有显著核多形性及核分裂的纤维心菊形团(Homer- Wright菊形团);部分区域可见成排的细胞核与由细胞突起组成的无核带相互间隔交替存在，呈现浪峰与浪谷样的节律性栅栏状排，即所谓“成胶质母细胞特征(Spongioblastic features);还可见细胞相对稀疏的岛状淡染区;肿瘤细胞片块之间穿插有极少量含薄壁血管的纤维结缔组织。肿瘤细胞核的体积和形状可呈一定的多形性，构成其间变特征。常见神经元分化，可见少量神经细胞(Neurocytic cell)及星形胶质细胞分化。多数CMB可见大量核分裂，但约1/4 CMB的核分裂数并不是很多。偶见有周边肿瘤细胞呈假栅栏样排列的小灶性坏死，肾小球样血管增生罕见。当CMB侵犯蛛网膜下腔时可引起明显的促纤维增生反应，增生的胶原纤维中可见被埋陷的肿瘤细胞呈条索状或簇状分布。

(2)促纤维增生/结节型MB (Desmoplastic/ nodular medulloblastoma，DNMB):

DNMB是少见的髓母细胞瘤亚型，其镜下特征为肿瘤组织中可见染色浅的肿瘤细胞稀疏区被染色深的肿瘤细胞密集区包绕形成结节状苍白岛;网状纤维染色显示苍白岛的肿瘤细胞间无网状纤维，而其周围细胞密集区的肿瘤细胞间则形成致密的网状纤维网。DNMB细胞密集区的肿瘤细胞形态与CMB相似，增生活跃，核染色质丰富呈深蓝色、有轻度多形性，显示高核/浆比。苍白岛代表向神经元方向成熟分化的区域，由纤维性基质和形态大小一致的神经细胞样肿瘤细胞组成，其肿瘤细胞的核/浆比明显低于周围致密区的肿瘤细胞，核分裂很少，但细胞凋亡明显增加。不能将只有胶原和网状纤维增加，而无结节状苍白岛的不典型CMB误当成DNMB。

(3)广泛结节型MB(Medulloblastoma with extensive nodularity，MBEN):

MBEN曾被叫作“小脑神经母细胞瘤(Cerebellar neuroblastoma)”，主要发生在婴儿，肿瘤组织中可见广泛的结节状结构形成。与DNMB的不同点如下: MBEN的无网状纤维结节区明显变长，且富含神经毡样组织，而形成扩展的小叶状结构;其中可见核圆形的小细胞群，这些小细胞的形态与中枢神经细胞瘤相似，并呈溪流样排列，形成绣毯样图案。部分区域的结节间成分明显减少。在放疗和(或)化疗后，MBEN偶尔可进一步成熟分化为以神经节细胞为主的肿瘤。

(4)间变性MB (Anaplastic medulloblastoma，AMB):

AMB的特点为肿瘤细胞核多形性显著，细胞与细胞间相互重叠，核呈浇铸样密集镶嵌，可见大量核分裂及病理性核分裂。肿瘤细胞凋亡也很显著。尽管所有髓母细胞瘤均可显示一定的细胞异型性，但AMB的细胞异型性特别显著，且分布广泛，而仅有灶性细胞异型性者不能诊断为AMB。已有从其他亚型进展为AMB的报道。

(5)大细胞型MB(Large cell medulloblastoma，LCMB):

LCMB占全部髓母细胞瘤的2%～4%。LCMB的肿瘤细胞形态单一，有一圆形、空泡状、核仁明显的大细胞核，有量多少不等的嗜伊红胞浆。这些肿瘤细胞间彼此不互相黏着，可见大量核分裂及凋亡肿瘤细胞。LCMB与AMB之间有显著的细胞形态重叠，LCMB中常见间变区，已有LCMB/AMB混合型的报道。

(6)髓母肌母细胞瘤(Medullomyoblastoma):

当上述任何髓母细胞瘤亚型的组织中出现了灶性分布的横纹肌母细胞成分，即为“髓母肌母细胞瘤”。梭形横纹肌母细胞的胞浆均匀红染，呈散在或束状分布于稀疏或密集成簇的卵圆形大髓母细胞之间，偶见有横纹的带状成熟骨骼肌细胞。鉴于其分子遗传学变异背景与别的髓母细胞瘤亚型相同，故现在认为髓母肌母细胞瘤不是一个独立的病理实体，并称其为髓母细胞瘤伴肌源性分化(Myogenic differentiation)。

(7)黑色素型MB(Melanotic medulloblastoma):

当上述任何髓母细胞瘤亚型的组织中出现了含黑色素颗粒的肿瘤细胞，即为“黑色素型髓母细胞瘤”。这种肿瘤细胞形态多样，可呈原始未分化状，也可类似于脉络膜上皮形成小管、乳头或上皮巢。也因其分子遗传学变异背景与其他髓母细胞瘤亚型相同，而被认为不是一个独立的病理实体。现在称其为髓母细胞瘤伴黑色素性分化(Melanotic differentiation)。

免疫组织化学染色:各亚型MB均不同程度的表达SOX4、SOX11和核蛋白INI1。多数MB中可见灶性分布的突触素、β- tubulinⅢ、MAP2、NSE和NCAM阳性肿瘤细胞，CMB的纤维心菊形团和DNMB的苍白岛肿瘤细胞这些神经元标志物表达最强。部分MB中可见GFAP阳性肿瘤细胞。LCMB的突触素阳性信号呈特征性的圆点状分布，并可表达NF和嗜铬粒素A。髓母肌母细胞瘤的横纹肌母细胞表达Desmin、肌红蛋白、快肌球蛋白(Fast myosin)。黑色素型髓母细胞瘤的产黑色素细胞表达S- 100。此外，MB细胞还可表Vimentin、巢蛋白(Nestin)、神经细胞黏附分子、神经生长因子等，以及视网膜S抗原和视紫红质蛋白(Rhodopsin)等光感受器相关蛋白。MIB- 1标记指数:＞20%。

鉴别诊断: MB各亚型间的鉴别并不困难。MB特异性表达SOX4和SOX11，不表达SOX9有助于与间变性室管膜瘤和室管膜母细胞瘤(均表达SOX9)的鉴别，不表达细胞角蛋白和EMA有助于与转移性小细胞肺癌(表达细胞角蛋白和EMA)的鉴别。MB表达INI1可与非典型性畸胎样/横纹肌样肿瘤(INI1阴性)鉴别。

2. CNS原始神经外胚层肿瘤(WHOⅣ级)

CNS原始神经外胚层肿瘤(CNS Primitive neuroectodermal tumour，CNS PNET)是一组好发于儿童和青少年，分化幼稚、预后极差的高度恶性肿瘤。包括: CNS/幕上PNET (CNS/supratentorial PNET)、CNS神经母细胞瘤(CNS Neuroblastoma)、CNS神经节细胞神经母细胞瘤(CNS Ganglioneuroblastoma)、髓上皮瘤(Medulloepithelioma)和室管膜母细胞瘤(Ependymoblastoma)。因后四种肿瘤极其罕见，本部分仅介绍CNS/幕上PNET。

CNS/幕上PNET(PNET)少见，发病年龄为生后4周～20岁(平均5. 5岁)，绝大多数位于大脑半球，偶见于脊髓或蝶鞍上区。

大体表现: PNET的体积大小不等，位于蝶鞍上者常比位于大脑者小，在脑实质内者可形成边界模糊或境界清晰的肿块，粉红色质软，切面可为实性或有囊腔形成，可见出血坏死。

组织学表现: PNET由幼稚的未分化小细胞组成，核形态一致，呈规则的圆形或椭圆形，核/浆比高，核分裂多见。因胞浆很少，HE染色切片的肉眼观为蓝色，故有“蓝色瘤”之称。肿瘤细胞呈弥漫性生长，罕见纤维心菊形团(Homer Wright菊形团)样细胞排列;部分区域可见肿瘤细胞在粉染纤细的丝状背景中呈溪流样排列，类似广泛结节型髓母细胞瘤的绣毯样图案，但无促纤维增生/结节型髓母细胞瘤那样的结节状苍白岛;还可见肿瘤细胞核与无核区间隔交替的栅栏样排列。常见钙化颗粒，血管及血管内皮细胞增生不明显。

免疫组织化学染色:由于PNET分化幼稚，仅在肿瘤组织中见少数单个的GFAP、突触素、NSE阳性细胞，多数肿瘤细胞表达Neuro D。MIB- 1标记指数:＞20%。

鉴别诊断: PNET表达Neuro D，不表达髓母细胞瘤标志物SOX4和SOX11，可与髓母细胞瘤鉴别。PNET不表达SOX9和S抗原，无血管心菊形团和室管膜菊形团，可与室管膜瘤(表达SOX9)、室管膜母细胞瘤(表达SOX9和S抗原)及松果体母细胞瘤(表达S抗原)鉴别。PNET不表达细胞角蛋白和EMA可与转移性小细胞肺癌(表达细胞角蛋白和EMA)鉴别。

3.非典型性畸胎样/横纹肌样肿瘤(WHOⅣ级)

非典型性畸胎样/横纹肌样肿瘤(Atypical teratoid/rhabdoid tumour，AT/RT)占儿童脑肿瘤的1%～2%，婴儿CNS肿瘤的10%。绝大多数发病年龄＜3岁，6岁以上儿童罕见，成人更罕见。位于幕上和幕下者的比例是1. 3∶1，偶见于脊髓;位于幕上者多在大脑半球，少数在脑室系统、蝶鞍上区或松果体;位于幕下者可在小脑半球、小脑脑桥角或脑干，且多发生在＜2岁的儿童。AT/RT可以散发，也可作为横纹肌样肿瘤易患综合征的组成部分发病。

大体表现: AT/RT的大体表现和髓母细胞瘤相似，常为粉红色质软的巨大肿块，与周围组织境界较清楚;切面有出血坏死，间质组织成分丰富者可见质硬的灰白色区域。位于小脑脑桥角者常包裹周边的脑神经和血管，并侵犯脑干和小脑。

组织学表现: AT/RT含有多种形态不同的肿瘤性组织成分，不同病例所含肿瘤性组织成分的种类和比例可明显不同，有时单凭HE染色难以区分。AT/RT最显著的组织形态学特征是多数肿瘤组织中含典型的横纹肌样细胞(Rhabdoid cells，RC)。典型RC的边界清晰，核位于胞浆一侧，染色质呈空泡状，有清晰的嗜伊红核仁;核旁胞浆内可见明显的球状嗜伊红包涵体。多数AT/RT典型RC较少，而是以核异型性较轻、胞浆淡染的不典型RC为主，其胞浆呈均匀细颗粒状，胞浆内可含边界模糊、粉染的致密包涵体样结构。两种RC均可呈巢状和片状混杂排列。绝大多数AT/RT或多或少的含具有原始神经外胚层(70%)、间叶(30%)和上皮(25%)组织特征的肿瘤成分。间叶性肿瘤成分由梭形细胞和富含黏多糖或嗜碱性的间质背景组成。上皮性肿瘤成分可为形成腺样或乳头状结构的腺上皮、鳞状上皮岛或为分化差的缎带样条索状原始上皮巢。肿瘤组织中可见大量核分裂，并可见大片地图状坏死和出血。

免疫组织化学染色: RC均特征性的表达EMA 和Vimentin，也可表达GFAP、NF、突触素和细胞角蛋白，少数表达平滑肌Actin，且Vimentin阳性信号常呈胞浆内球状大颗粒;原始神经外胚层肿瘤细胞可表达GFAP、NF、NSE、突触素和Vimentin;间叶性肿瘤细胞可表达Vimentin、SMA、Desmin;上皮性肿瘤细胞可表达细胞角蛋白和EMA。不表达核蛋白INI1是诊断AT/RT的重要免疫学表型特征。INI1表达缺失是定位于染色体22q11. 2的INI基因突变或缺失的结果(发生率为90%)，INI1蛋白表达缺失与AT/RT的发生密切相关。MIB- 1标记指数＞50%。

鉴别诊断: AT/RT易与横纹肌肉瘤、横纹肌样型脑膜瘤、PNET、髓母细胞瘤、恶性畸胎瘤、不成熟畸胎瘤、转移癌及其他梭形细胞肉瘤混淆。除形态学表现外，不表达INI1是AT/RT与上述易混淆肿瘤鉴别的最可靠指标。当一个儿童CNS肿瘤的活检组织仅有原始神经外胚层肿瘤成分，但有INI1蛋白表达缺失时应诊断为AT/RT。

二、脑神经和脊神经根肿瘤

(一)神经鞘瘤(WHOⅠ级)

神经鞘瘤(Neurinoma)也叫施万细胞瘤(Schwannoma)，占颅内肿瘤的8%，小脑脑桥角肿瘤的85%，脊神经根肿瘤的29%，好发于40～60岁。约90%为孤立性散发病例，5%为多发性散发病例，仅4%发生于神经纤维瘤病Ⅱ型患者。神经鞘瘤包括四个亚型。

1.普通型神经鞘瘤

普通型神经鞘瘤(Conventional Neurinoma)是最常见的神经鞘瘤亚型。位于颅内者主要发生在小脑脑桥角的听神经，其次为三叉神经。位于椎管内者绝大多数发生在脊髓外、硬脊膜内的感觉神经根，是椎管内发病率位居第一的肿瘤。

大体表现:为有完整包膜的球形肿块，略有弹性，将其起源神经推向一侧，切面呈灰白色、有光泽、半透明，大的肿瘤呈不规则分叶状，有陈旧性出血者切面可呈棕黄色。

组织学表现:肿瘤细胞呈长梭形，具有长椭圆形的细胞核，核的两端有细长的细胞浆突起，其核呈横行、栅栏状排列，两行核之间为胞浆突起形成的无核区;部分肿瘤细胞模拟触觉小体呈漩涡状排列;以上述图像为主者被称为Antoni A型。部分区域可见多突起的星芒状肿瘤细胞稀疏分布于黏液状间质中，以该种图像为主者被称为Antoni B型。常见微囊腔形成、显著的间质血管增生，血管壁透明变性、血栓形成及陈旧性出血和含铁血黄素沉积。部分病例可见量多少不等的泡沫细胞。有时可见核大、含丰富染色质的肿瘤细胞，但这并不意味着肿瘤恶变。

免疫组织化学染色:肿瘤细胞均高表达S- 100，且细胞核与细胞浆均阳性;并常表达Leu- 7、calretinin、Laminin和Ⅳ型胶原。MIB- 1标记指数: 0. 95%～1. 7%。

鉴别诊断:普通型神经鞘瘤需与颅内和脊髓的脑膜瘤及发生在脑膜的平滑肌瘤、纤维瘤等进行鉴别，S- 100蛋白免疫组织化学染色对以上鉴别有意义。GFAP免疫组织化学染色对该肿瘤与星形细胞瘤的鉴别有意义。

2.富于细胞型神经鞘瘤

富于细胞型神经鞘瘤(Cellular Neurinoma)少见，好发于椎管内骶尾部、腹膜后及纵隔内，颅内主要在三叉神经。尽管该型神经鞘瘤仍属良性肿瘤，但其术后易复发(30%～40%)。

大体表现:富于细胞型神经鞘瘤的大体表现与普通型神经鞘瘤相似。

组织学表现:肿瘤细胞丰富，几乎完全由Antoni A型区构成，无典型的触觉小体样结构。虽然该型神经鞘瘤常有核异型、染色质增加及可见核分裂(＜4个/10个高倍视野)和(或)坏死灶，但仍保留着诸如有完整包膜、血管壁透明变性等普通型神经鞘瘤的基本组织学特征。

免疫组织化学染色:该型神经鞘瘤的肿瘤细胞除表达S- 100、Leu- 7、calretinin、Laminin和Ⅳ型胶原外，还可表达少量p53蛋白。MIB- 1标记指数可高达6%。

鉴别诊断:富于细胞型神经鞘瘤需与发生在脑膜的高分化平滑肌肉瘤进行鉴别，S- 100蛋白免疫组织化学染色对二者鉴别有意义。

3.丛状型神经鞘瘤

丛状型神经鞘瘤(Plexiform Neurinoma)是由多个神经束的神经鞘细胞发生肿瘤性增生而形成的神经鞘瘤，大体上呈互相之间复杂交错的葡萄串样多结节性肿瘤。主要发生于皮肤和皮下，CNS中极为罕见。组织学及免疫组织化学染色表现与普通型神经鞘瘤一样。

4.黑色素型神经鞘瘤

黑色素型神经鞘瘤(Melanotic Neurinoma)罕见，尽管该型神经鞘瘤绝大多数为良性肿瘤，但约10%的病例具有恶性生物学行为。

大体表现:该型神经鞘瘤大体表现为边界清晰，但无包膜，外观及切面常呈棕褐色。

组织学表现:除含有普通型神经鞘瘤的组织成分外，还可见含黑色素颗粒的梭形肿瘤细胞(电镜证实含有黑色素小体)。该型神经鞘瘤又分为含砂粒体和不含砂粒体两种，有砂粒体者常发生于Carney综合征患者(有黏液瘤或内分泌异常的罕见家族遗传性疾病)。

免疫组织化学染色:该型神经鞘瘤的肿瘤细胞除表达S- 100、Leu- 7、calretinin、Laminin和Ⅳ型胶原外，其含黑色素的肿瘤细胞还表达HMB-45。MIB- 1标记指数与其生物学行为相关，良性者与普通型神经鞘瘤相似。

鉴别诊断:黑色素型神经鞘瘤需与脑膜原发的黑色素细胞性病变(弥漫性黑色素细胞增生症、黑色素细胞瘤、恶性黑色素瘤、脑膜黑色素瘤病)及转移性恶性黑色素瘤进行鉴别，主要鉴别点是黑色素型神经鞘瘤中可见普通型神经鞘瘤的组织成分。

(二)神经纤维瘤(WHOⅠ级)

神经纤维瘤(Neurofibroma)，主要见于成人。好发于皮肤神经、深部神经、内脏神经或脊神经根，发生于颅内神经根者极为罕见。发生在脊神经根者多位于椎管内硬脊膜外或经椎间孔横跨椎管内外。孤立性散发神经纤维瘤手术全切可以治愈。多发性和丛状型神经纤维瘤(Plexiform Neurofibroma)常发生于神经纤维瘤病Ⅰ型患者，易恶变为恶性周围神经鞘膜肿瘤，预后不好。

大体表现:皮下和软组织的孤立性神经纤维瘤呈球形，位于大神经干者常包绕神经呈梭形生长，并穿插于神经之内，质软，切面灰白色、实性、胶冻状;丛状神经纤维瘤沿受累神经形成多个串珠状节结，使受累神经束呈蚯蚓状。

组织学表现:肿瘤由神经鞘细胞及量多少不等的神经束膜样细胞和成纤维细胞组成。因细胞密度及胶原纤维或黏液性基质含量不同而呈多样性组织学表现。通常可见细胞核呈弯曲棒状或弯曲梭形的细长肿瘤细胞排列成波纹状。肿瘤组织内可见被包裹的神经束。部分区域可见肥胖的梭形神经鞘细胞呈栅栏状排列或模拟触觉小体呈漩涡状排列。富含黏液性基质的间质内有散在的肥胖细胞。丛状神经纤维瘤的细胞密度高，可见细胞异型性和(或)核分裂增加，提示其有恶性倾向。

免疫组织化学染色:神经纤维瘤的神经鞘细胞S- 100阳性，成纤维细胞Vimentin阳性，神经束膜样细胞可呈EMA阳性。MIB- 1标记指数:＜2%。

鉴别诊断:神经纤维瘤需与神经鞘瘤鉴别，神经纤维瘤没有明确的包膜，肿瘤组织中无Antoni A和Antoni B型排列是其与神经鞘瘤的鉴别要点。

(三)恶性周围神经鞘膜肿瘤(WHOⅡ～Ⅳ级)

恶性周围神经鞘膜肿瘤(Malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST)少见，1/2～2/3的MPNST是由神经纤维瘤恶变而来(多发生于神经纤维瘤病Ⅰ型的丛状神经纤维瘤)，其余直接发生于周围神经或软组织，由神经鞘瘤恶变而来者罕见。散发性MPNST好发于30～60岁，发生于神经纤维瘤病Ⅰ型者为28～36岁。好发部位依次为坐骨神经分布区(臀部和大腿)、臂丛和上肢、脊柱旁神经干，偶见发生于三叉神经或听神经颅内段的报道。

大体表现:低级别MPNST的大体表现与神经纤维瘤相似。发生在神经干的高级别MPNST为梭形膨大肿块，与神经无关者则为球形软组织肿块，两者均浸润周围组织结构，脑神经和脊神经内的MPNST可侵犯神经实质。绝大多数MPNST直径超过5～10cm，无胞膜或形成假包膜，质中等硬度至硬韧，切面呈奶酪色或灰白色，可见出血坏死灶。

组织学表现: MPNST包括以下五种形态学表现不同的亚型。

1.普通型

普通型MPNST(Conventional MPNST)主要由梭形肿瘤细胞组成，其胞核染色质丰富深染、呈伸长弯曲的波浪状，有量多少不等的嗜伊红胞浆。梭形肿瘤细胞可呈密集的鱼骨刺样排列(类似纤维肉瘤)或呈编织状、束状排列，也可弥漫性生长或形成细胞稀疏区。肿瘤细胞在神经束内生长，但常穿过神经束膜和神经外膜侵犯邻近组织，并形成假包膜。常见地图状坏死，核分裂多见(＞4个/10个高倍视野)。

2.上皮样型

上皮样型MPNST (Epithelioid MPNST)占MPNST的比例＜5%，部分或全部由上皮样细胞组成。该型MPNST不发生于神经纤维瘤病Ⅰ型，可由良性神经鞘瘤恶变而来。以表浅部位及深部软组织相对多见，而且位于浅部位者预后更好。

3.伴间叶细胞分化型

伴间叶细胞分化型MPNST(MPNST with mesenchymal differentiation)是指在普通型MPNST的组织学背景上，出现不同歧异性分化间叶组织及间叶组织肿瘤(横纹肌肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤等)的MPNST。含横纹肌肉瘤成分的MPNST者叫做“恶性蝾螈瘤(Malignant Triton tumor)”，在该型MPNST中最为常见。近60%的恶性蝾螈瘤发生在神经纤维瘤病Ⅰ型患者。

4.黑色素型

黑色素型MPNST (Melanotic MPNST)的基本组织图像与普通型MPNST相同，只是在肿瘤组织中可见量多少不等的黑色素及钙化颗粒。

5.伴腺上皮分化型

伴腺上皮分化型MPNST (MPNST with glandular differentiation)的基本组织图像也与普通型MPNST相同，只是在生长密集的梭形肿瘤细胞巢内，可见由分化良好的腺上皮细胞形成的腺管样结构，其细胞形态与肠上皮相似。还常见神经内分泌分化。该型MPNST的3/4发生于神经纤维瘤Ⅰ型患者，且死亡率高达79%。

6. MPNST的组织学分级标准

与富于细胞型神经纤维瘤相比，细胞密度和核染色质明显增加，核体积超过神经纤维瘤细胞的3倍，可见较多核分裂者为WHOⅡ级;异型性更突出，核分裂＞4个/1个高倍视野者为WHOⅢ级;在WHOⅢ级基础上出现坏死者为WHOⅣ级。

免疫组织化学染色: 50%～70%的MPNST表达S- 100，级别越高表达越少，在高级别MPNST仅呈灶性或单细胞阳性，而上皮样型MPNST常呈弥漫性阳性。多数MPNST表达p53蛋白(神经纤维瘤常呈阴性)。伴腺上皮分化型MPNST的腺上皮细胞表达上皮标记物EMA、细胞角蛋白和CEA，神经内分泌细胞表达嗜铬粒素A、生长抑素和5-羟色胺。蝾螈瘤中的横纹肌成分表达肌红蛋白。MPNST的MIB- 1标记指数: 5%～65%。

鉴别诊断:普通型MPNST表达S- 100有助于其与纤维肉瘤的鉴别;上皮样型MPNST易与滑膜肉瘤及尤因肉瘤- pPNET混淆，后两者均表达CD99是其与前者鉴别的重要指标;伴间叶细胞分化型MPNST与横纹肌肉瘤、软骨肉瘤以及骨肉瘤的鉴别主要依赖于免疫组织化学染色;其余两型组织学表现特异，不易于其他肿瘤混淆。

三、脑膜起源肿瘤

(一)脑膜瘤

脑膜瘤(Meningiomas)是一组起源于脑膜皮细胞(蛛网膜帽细胞)的CNS原发性肿瘤。WHO分类根据组织表现和生物学行为不同，将该类肿瘤分为15个亚型(WHOⅠ级9型、WHOⅡ级3型、WHOⅢ级3型)。在颅内和椎管内脑膜瘤的发病率均位居第二，占颅内原发性肿瘤的24%～30%，常见于中老年人。颅内脑膜瘤多位于大脑凸面，尤其是大脑镰和矢状窦旁，也可见于嗅沟、蝶骨嵴、蝶鞍旁和蝶鞍上区、视神经、岩骨嵴、小脑幕及颅后窝。多数椎管内脑膜瘤发生于胸段。非典型性和间变性脑膜瘤最常见于大脑镰和大脑侧凸面。

大体表现:多数脑膜瘤为质地硬韧、富有弹性的分叶状或圆形肿块。肿瘤境界清楚，以广基附着于硬脑膜，硬脑膜下或硬脑膜静脉窦受侵犯相当常见。个别病例穿透硬脑膜累及颅骨，导致局部特征性颅骨肥厚，甚至可透过颅骨浸润邻近头皮。脑膜瘤也可附着于脑动脉或将其包裹，但浸润动脉壁者极其罕见。该肿瘤还可通过颅骨开放通道扩展到眼眶等颅外部位。多数脑膜瘤呈膨胀性生长挤压邻近脑组织，但侵犯脑实质者非常少见。沿蝶骨翼生长的脑膜瘤常呈扁平或地毯样肿块。部分脑膜瘤用刀切时有砂粒感，提示有大量砂粒体存在，有骨形成者则很少见。非典型性和间变性脑膜瘤通常比良性脑膜瘤体积更大，并常有坏死。

组织学表现:

1.脑膜皮型脑膜瘤(WHOⅠ级)

脑膜皮型脑膜瘤(Meningothelial meningioma)的肿瘤细胞呈大小不等的分叶状排列，一些相邻的小叶间有不连续的薄层胶原纤维间隔。肿瘤细胞形态与正常蛛网膜帽细胞非常相似，体积较大，有丰富粉染的胞浆，细胞间边界不清呈合体状，故曾被叫做“合体细胞型脑膜瘤”;细胞核卵圆形、染色质细腻，部分核内可见椭圆形、边缘光滑、中心透明的核窗(胞浆成分挤压核膜共同陷入核内形成的核内胞浆包涵体)，核窗是所有类型脑膜瘤共有的组织学特征。部分病例中可见少量核异型性明显的肿瘤细胞(不影响生物学行为)，但无有或罕见核分裂。偶见砂粒体和呈漩涡状排列的肿瘤细胞团，但砂粒体明显少于过渡型、纤维型及砂粒体型，而漩涡数量明显少于过渡型。

2.纤维型脑膜瘤(WHOⅠ级)

纤维型脑膜瘤(Fibrous meningioma)的发病率仅次于脑膜皮型，是第二好发的脑膜瘤亚型。多数肿瘤细胞呈梭形、胞浆粉染、核为短梭形，细胞异型性不明显，无有或罕见核分裂。梭形肿瘤细胞主要呈宽束状排列，束内肿瘤细胞间有量多少不等的胶原纤维，形成与肿瘤细胞平行排列的间隔带。也可见梭形肿瘤细胞呈平行和席纹样排列，部分病例的间质胶原成分非常丰富。在纤维型脑膜瘤中能见到或多或少的脑膜皮型脑膜瘤细胞及核窗，但旋涡结构和砂粒体少见。

3.过渡型脑膜瘤(WHOⅠ级)

过渡型脑膜瘤(Transitional meningioma)是常见的脑膜瘤亚型，易见砂粒体。组织学表现介于脑膜皮型和纤维型之间，可见呈弥散片状分布的脑膜皮型脑膜瘤细胞区及呈溪流状排列的梭形肿瘤细胞区，两区相互移行、交错排列，其间可见旋涡结构。过渡型脑膜瘤是含旋涡结构最多的脑膜瘤亚型，而且形成漩涡的肿瘤细胞为梭形、呈环形层状排列，使漩涡结构颇似洋葱切面，漩涡中心有时可见砂粒体。

4.砂粒体型脑膜瘤(WHOⅠ级)

砂粒体型脑膜瘤(Psammomatous meningioma)也是常见的脑膜瘤亚型。特点是肿瘤组织中含大量砂粒体(一种同心圆层状钙化颗粒)，其肿瘤细胞可呈现上述任何一型脑膜瘤的形态学表现，但以有旋涡结构形成的过渡型最为常见，同一肿瘤内不同部位的组织学形态可明显不同。肿瘤中的砂粒体常相互融合形成不规则钙化灶，偶尔有骨形成。一些病例的肿瘤组织几乎完全被砂粒体替代，仅在其间有少量不易发现的肿瘤性脑膜皮细胞。该型脑膜瘤最好发于中年女性的胸段椎管内。

5.血管瘤型脑膜瘤(WHOⅠ级)

血管瘤型脑膜瘤(Angiomatous meningioma)的基本组织学背景为典型脑膜瘤(多数为脑膜皮型)，其突出特征是肿瘤间质中富含血管。肿瘤内的血管从小血管到中等大小的血管均能见到，血管壁厚薄不均，绝大多数为管壁增厚伴透明变性的小血管。部分病例的肿瘤细胞因退行性变而出现轻微至明显的核非典型性，但仍为良性。

6.微囊型脑膜瘤(WHOⅠ级)

微囊型脑膜瘤(Microcystic meningioma)的大部分区域由核圆形、具有细长胞浆突起的肿瘤细胞构成，这些肿瘤细胞的突起互相连接，围成位于细胞间、含淡染或嗜伊红黏液的微囊腔，微囊腔密集区呈鸡笼样网眼状;所有病例的肿瘤组织中，除上述微囊区之外，都含有一定量的典型脑膜皮型脑膜瘤成分;肿瘤间质血管的管壁明显增厚并伴透明变性。在微囊区中可见量多少不等的多形性肿瘤细胞，但仍为良性。

7.分泌型脑膜瘤(WHOⅠ级)

分泌型脑膜瘤(Secretory meningioma)的组织学特征是在脑膜皮型脑膜瘤的组织背景中，出现了上皮细胞分化灶;其上皮细胞内和细胞间均可见HE染色呈嗜伊红被红染、PAS染色阳性、边界清晰、大小不等(平均直径100μm)的圆形包涵体样分泌小体;肿瘤中还可见肥大细胞浸润。免疫组织化学染色显示，分泌小体呈癌胚抗原(CEA)及其他上皮和分泌细胞标志物阳性，位于该小体周围的肿瘤细胞呈CEA和细胞角蛋白阳性。分泌型脑膜瘤可伴有血中CEA水平升高，肿瘤切除后下降，复发时可再升高。

8.富于淋巴细胞-浆细胞型脑膜瘤(WHOⅠ级)

富于淋巴细胞-浆细胞型脑膜瘤(Lymphoplasmacyterich meningioma)是最少见的脑膜瘤亚型。其特点是在脑膜瘤(多数为脑膜皮型)组织中，有大量广泛分布的淋巴细胞和浆细胞浸润，并可有组织细胞增生和(或)淋巴滤泡形成，部分病例的脑膜瘤成分被大量浸润的炎细遮盖而不易辨认。浸润的淋巴细胞以B细胞为主，浆细胞中可见卢梭氏小体(Russell body)。免疫组织化学染色显示，免疫球蛋白κ链和λ链均阳性，说明浸润的淋巴细胞和浆细胞均为反应性多克隆增生。该肿瘤可伴发多克隆性高免疫球蛋白血症及难治性缺铁性贫血等全身性造血系统异常。

9.化生型脑膜瘤(WHOⅠ级)

化生型脑膜瘤(Metaplastic meningioma)是指肿瘤组织中出现了典型灶性或大面积的骨、软骨、脂肪组织、黄色瘤细胞(泡沫状组织细胞)及黏液样组织化生的脑膜瘤。这些化生的间叶组织成分可单独出现，也可是两种或两种以上同时存在。这些化生性变化可见于脑膜皮型、过渡型和纤维型中的任何一型，但其出现并不意味肿瘤有恶变。

10.脊索瘤样型脑膜瘤(WHOⅡ级)

脊索瘤样型脑膜瘤(Chordoid meningioma)的特征是在丰富的黏液样基质背景中，有核呈类圆形、胞体呈多边形、胞浆红染、常呈空泡状的上皮样肿瘤细胞排列成条索状或小梁状，其胞浆呈空泡状的肿瘤细胞很像脊索瘤中见到的囊泡状细胞。脊索瘤样区之间常可见典型膜皮型脑膜瘤成分。多数的肿瘤组织中可见斑点状淋巴细胞和浆细胞浸润，部分病例的淋巴细胞和浆细胞浸润非常显著。该型脑膜瘤体积大、多位于幕上、次全切后复发率很高。少数病例可伴发造血系统疾病，如Castleman病(肝脾肿大、缺铁性低色素性贫血、骨髓浆细胞增生、γ球蛋白异常血症、发育迟缓、性征发育迟缓等)。

11.透明细胞型脑膜瘤(WHOⅡ级)

透明细胞型脑膜瘤(Clear cell meningioma)罕见，多发于青年人，也可见于儿童和成年人，好发于小脑脑桥角和脊髓马尾部。肿瘤由胞浆富含糖原呈透明状的多角形细胞组成，由于糖原蓄积其胞浆呈淀粉酶消化敏感的PAS染色阳性。肿瘤细胞间和血管周围可见大量斑点状、短粗的胶原纤维束。肿瘤细胞无特定排列方式，很少见到漩涡形成等典型脑膜瘤的组织学特征，无砂粒体。该型脑膜瘤侵袭性较强，复发率高，个别病例可发生脑脊液播散。

12.非典型性脑膜瘤(WHOⅡ级)

非典型性脑膜瘤(Atypical meningioma)的组织病理学诊断标准为核分裂增加(≥4个/10个高倍视野)或出现下列组织学特征中的三个或三个以上者:①细胞密度明显增加;②具有高核/浆比的小细胞;③有突出的核仁;④肿瘤细胞呈连续无小分叶状结构或片状生长;⑤出现自发的小灶性或地图状坏死。多数病例的肿瘤组织中仍可见到一些与脑膜皮型、过渡型或纤维型脑膜瘤相似的区域。已证实符合上述诊断标准的脑膜瘤比WHOⅠ级脑膜瘤的复发率高8倍。

13.乳头状瘤型脑膜瘤(WHOⅢ级)

乳头状瘤型脑膜瘤(Papillary meningioma)罕见，好发于儿童和青少年。其组织学特征是以脑膜皮型脑膜瘤的组织结构为背景，在肿瘤的大部分区域出现肿瘤细胞围绕血管生长形成的义乳头状结构。该肿瘤为低度恶性，75%的病例有局部浸润和侵犯邻近脑组织，复发率高达55%，20%发生远隔转移(主要是肺)，其病死率约为50%。

14.横纹肌样型脑膜瘤(WHOⅢ级)

横纹肌样型脑膜瘤(Rhabdoid meningioma)罕见，其组织学特征是肿瘤中可见斑片状或大片的横纹肌样肿瘤细胞。该细胞体积大，胞体呈肥胖的圆形、卵圆形或短梭形，细胞核偏位、呈空泡状(染色质聚集于核膜下)、核仁明显，胞浆丰富，核旁可见球状或由漩涡状纤维构成的嗜伊红包涵体样结构，与在肾恶性横纹肌样瘤及脑非典型性畸胎样/横纹肌样肿瘤中见到的横纹肌样细胞相似。该肿瘤为低度恶性，常呈侵袭性生长，复发率高。

15.间变性(恶性)脑膜瘤(WHOⅢ级)

间变性脑膜瘤(Anaplastic meningioma)是组织形态学异常远比非典型性脑膜瘤更为突出的恶性脑膜瘤。其间变(恶性)特征包括:①显著的恶性细胞学表现(与癌、恶性黑色素瘤或高级别肉瘤相似);②核分裂显著增加(≥20个/10个高倍视野)。该肿瘤为中度恶性，复发率极高，常导致患者死亡，中位生存期不足2年。

免疫组织化学染色:所有组织学类型的脑膜瘤均高表达Vimentin，绝大多数WHOⅠ级脑膜瘤不同程度的表达EMA。微囊型脑膜瘤可表达谷胱苷肽-S-转移酶π。分泌型脑膜瘤的分泌小体及其周围的细胞角蛋白阳性肿瘤细胞特征性的表达CEA。WHOⅠ级脑膜瘤均表达孕激素受体，但非典型性和间变性脑膜瘤常呈阴性，MIB- 1平均标记指数: WHOⅠ级脑膜瘤3. 8%，WHOⅡ级脑膜瘤7. 2%，WHOⅢ级脑膜瘤14. 7%。

鉴别诊断:

(1)脑膜皮型、纤维型、过渡型、砂粒体型及分泌型脑膜瘤的组织形态学表现特异，前四型均可见砂粒体，不易于其他肿瘤混淆。

(2)血管瘤型、微囊型、富于淋巴细胞-浆细胞型、化生型、脊索瘤样型、非典型性及乳头状瘤型脑膜瘤中均可见散在或成团的典型脑膜皮型脑膜瘤细胞，可与血管畸形、脂肪瘤、淋巴瘤、其他间叶组织肿瘤、脊索瘤、转移癌及其他乳头状肿瘤鉴别。

(3)透明细胞型脑膜瘤表达EMA，但不表达GFAP、S- 100及OLIG- 2，可与透明细胞型室管膜瘤及少突胶质细胞瘤鉴别。

(4)横纹肌样型脑膜瘤表达INI1蛋白，可与非典型性畸胎样/横纹肌样肿瘤鉴别。

(5)间变性脑膜瘤易与转移癌、恶性黑色素瘤或高级别肉瘤混淆，鉴别诊断主要靠免疫组织化学染色予以区分。

(二)脑膜原发性间叶组织肿瘤

所有良性和恶性间叶组织肿瘤均可原发于脑膜，其组织形态学表现与发生在骨或软组织的同类肿瘤相同。良性肿瘤中以脂肪瘤最为常见，其他良性间叶组织肿瘤非常罕见;所有肉瘤占颅内肿瘤的0. 1%～0. 2%，常见者为纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤及未分化肉瘤;而血管外皮瘤的发病率居该组肿瘤之首。该组肿瘤可以发生于任何年龄，但横纹肌肉瘤多见于儿童，恶性纤维组织细胞和软骨肉瘤好发于成人。

这些肿瘤绝大多数位于脑膜，偶见于脑实质、脊髓实质或脉络丛内;且绝大多数位于幕上，幕下和椎管内少见;横纹肌肉瘤多位于幕下，软骨肉瘤最常见于颅底。绝大多数良性间叶组织肿瘤可完全切除，预后良好。原发性颅内肉瘤侵袭性强，不易全切，常原位复发和(或)沿软脑膜播散种植，并可发生全身远隔转移，预后差。较常见的脑膜原发性间叶组织肿瘤类型及其WHO分级与生物学行为详见表3- 1和表3-4，由于篇幅所限该部分仅重点介绍脂肪瘤、血管外皮瘤和尤因肉瘤- pPNET。

1.脂肪瘤(WHOⅠ级)

脂肪瘤(Lipoma)占颅内肿瘤的0. 4%。位于颅内者多在中线部位(胼胝体前部、四叠体板、蝶鞍上和下丘脑区等)及小脑脑桥角和内听道，骨化性脂肪瘤(Osteolipoma)好发于蝶鞍上和脚间池。椎管内脂肪瘤常位于脊髓圆锥-马尾终丝区及脊髓胸段，且多数在硬脊膜外。

大体及组织学表现:

(1)脂肪瘤:

大体脂肪瘤常呈黄色分叶状肿块，位于硬膜外者可有不连续包膜，局部可包裹神经或血管;位于硬膜内者常直接附着于软脑膜并可与脑或脊髓实质粘连;骨化性脂肪瘤含质硬的骨质部分。镜下:病变组织与正常脂肪组织相似，绝大多数病例在低倍镜下能看到脂肪小叶结构，部分病例的脂肪瘤与邻近脑和(或)神经组织的交界处有丰富的胶原纤维，并常见其呈斑点状透明变性;骨化性脂肪瘤的周边部有成熟骨组织。

(2)特殊类型的脂肪瘤:

包括血管脂肪瘤(Angiolipoma)和冬眠瘤(Hibernoma)。血管脂肪瘤几乎都位于椎管内硬脊膜外间隙，有包膜;大体和组织学基本表现与一般脂肪瘤相似，但其肿瘤组织中富含毛细血管样血管，且血管多位于肿瘤包膜下。冬眠瘤是来源于棕色脂肪的罕见肿瘤，由大小一致、核小居中、胞浆呈颗粒或多空泡状的棕色脂肪细胞组成。

(3)脂肪瘤样病变:

腰骶部的软膜脊髓脂肪瘤(Lepto myelolipomas)，不是真性肿瘤，为脊柱裂合并的瘤样病变，是脊髓圆锥处椎管内组织穿过脊椎裂口与皮下脂肪组织混合生长的结果。镜下:由分叶状脂肪组织组成，常伴有纤维组织、血管增生和平滑肌成分;当其中含有神经胶质组织，特别是含有室管膜成分时则被称为纤维脂肪瘤性错构瘤(Fibrolipomatous hamartoma)。硬膜外脂肪增生症(Epidural lipomatosis)是以脊髓硬膜外弥漫性脂肪组织增生为特征的瘤样病变，多为长期应用类固醇激素所致的脂肪异常堆积。

2.血管外皮瘤

该类肿瘤包括WHOⅡ级的血管外皮瘤(Haemangiopericytoma，HPC)和WHOⅢ级的间变性血管外皮瘤(Anaplastic haemangiopericytoma，AHPC)。HPC和AHPC占CNS原发性肿瘤的0. 4%，平均发病年龄为43岁，男女之比为1. 4∶1。两者几乎都为附着于颅内或脊髓硬膜的单发性肿瘤，主要位于颅内(以枕部和窦汇处最为常见，后者常附着于静脉窦)，位于脊髓硬膜者仅占8%。颅内及椎管内的HPC和AHPC预后比发生于CNS以外者差。

大体表现: HPC和AHPC大体表现为质地硬韧、边界清楚、略呈分叶状的球形实性肿块，切面呈鱼肉状、灰白到棕红色，常见出血和许多肉眼可见的血管腔。

组织学表现: HPC是高度富于细胞和含丰富血管的肿瘤，由形态相对单一、排列密集，无固定排列方式的肿瘤细胞组成。肿瘤细胞边界不清、胞浆很少，核呈圆形、卵圆形或短梭形，染色质密度中等，核仁不明显，无脑膜瘤特有的核内假包涵体，不同病例间核异型性及核分裂数有差异。HPC的组织学特征包括:①肿瘤细胞间可见大量单层扁平内皮细胞构成的小血管，小血管内皮细胞与肿瘤细胞间有一层粉染的基底膜间隔;②围绕小血管的肿瘤细胞可挤压血管壁，使管壁凹陷并凸入管腔内形成裂隙样血管腔;③肿瘤组织中常见壁薄、管腔大、呈分枝状的鹿角样血管;④网状纤维染色可见丰富的网状纤维包绕单个肿瘤细胞及血管。部分区域肿瘤细胞密度低，间质增多和(或)伴有血管周围纤维化，肿瘤组织坏死不常见，无钙化和砂粒体形成。可侵犯邻近骨和(或)脑组织。

当在HPC的组织背景上出现核分裂增加(≥5 个/10个高倍视野)和(或)坏死伴有出血、中到高度核异型、中到高度细胞密度这三项指标中的两项或两项以上者，则诊断为AHPC。

免疫组织化学染色: HPC的肿瘤细胞表达Vimentin(85%)、⒔因子a(80%～100%)、Leu- 7(70%)、CD34(33%～100%)。细胞外基质Laminin和Ⅳ型胶原阳性。肿瘤细胞表达血管VEGF- A，而血管内皮细胞表达VEGFR- 1、VEGFR- 2和酪氨酸激酶受体家族成员Tie- 1。MIB- 1标记指数: 1. 2%～39%。

鉴别诊断:良性和恶性纤维组织细胞瘤的局部区域可出现HPC样图像，但它们的肿瘤细胞常呈漩涡状及席纹样排列，并常出现明显的多形性可与HPC和AHPC鉴别。部分滑膜肉瘤可出现HPC样图像，但表达CD99和细胞角蛋白可与HPC和AHPC鉴别。间叶性软骨肉瘤常有明显的HPC结构，但肿瘤组织中有分化较好的软骨小岛可与HPC和AHPC鉴别。

3.尤因肉瘤-外周原始神经外胚层肿瘤(WHOⅣ级)

尤因肉瘤-外周原始神经外胚层肿瘤(Ewing sarcoma- Peripheral primitive neuroectodermal tumours，EWS- pPNET)罕见，是一种起源于神经嵴，发生于脑、脊髓、交感神经节以外组织的恶性神经上皮肿瘤，也可发生于脑和脊髓的脑膜。EWS- pPNET有染色体t(11; 22)(q24; q12)异位，导致22号染色体的EWS基因与11号染色体的FLI- 1基因形成嵌合体基因。

大体及组织学表现:脑膜的EWS- pPNET大体形态与脑膜瘤相同。镜下:肿瘤细胞呈分叶状、小梁状密集排列，其间有丰富的分枝状毛细血管网，间质成分很少，常见融合性或条带状坏死。低分化区由圆形或卵圆形小细胞构成，胞浆稀少、淡染，细胞核呈圆形或卵圆形、空泡状，染色质细腻，可见小核仁;部分区域可见体积较大、胞浆透明的肿瘤细胞及分化幼稚、呈裸核状的椭圆形或新月形小蓝细胞。分化相对成熟区肿瘤细胞可见弱嗜酸性胞浆，细胞核呈圆形或卵圆形，染色质粗糙、深染，常见纤维心菊形团和血管心菊形团。

免疫组织化学染色: EWS- pPNET的肿瘤细胞表达CD99，NSE、PGP9. 5、NF、Leu- 7、和突触素，部分肿瘤细胞可呈胞浆斑点状EMA阳性。

鉴别诊断: EWS- pPNET和滑膜肉瘤均表达CD99，但滑膜肉瘤表达细胞角蛋白有助于二者的鉴别。透明细胞肉瘤表达HMB-45，弥漫性大B细胞性恶性淋巴瘤表达CD20，上皮样MPNST不表达CD99，均有助于它们与EWS- pPNET的鉴别。而EWS- pPNET可检测到EWS- FLI- 1嵌合体基因是其与上述肿瘤鉴别的最可靠指标。

(三)脑膜原发性黑色素细胞性病变

1.弥漫性黑色素细胞增生症

弥漫性黑色素细胞增生症(Diffuse melanocytosis)罕见，刚出生到20岁均可发病，但多见于2岁前的婴幼儿，该病变可发生于神经皮肤黑变病(Neurocutaneous melanosis)患者。好发于幕上和幕下软脑膜，并累及相应部位的蛛网膜间隙，可局限于一个部位，但常出现于多部位，最常见的部位是小脑、脑桥、延髓和颞叶。因其常引起脑积水，即使没有恶性组织学表现，预后也较差。WHO分类未给出明确分级，但实际上相当于WHOⅡ级。

大体表现:软脑膜不增厚，病变区软脑膜可见大片弥漫或斑片状黑褐色区。

组织学表现:肿瘤细胞弥漫性浸润软脑膜，并随血管周围间隙进入脑沟，不侵犯脑实质。肿瘤细胞呈梭形、圆形、卵圆形或立方状，无异型性，无核分裂。细胞内外均可见大量黑色素沉着。

2.黑色素细胞瘤

黑色素细胞瘤(Melanocytoma)少见。9～73岁均可发病，但好发于45～50岁。多数位于脊髓颈胸段的脊髓外硬膜内，偶见于颅后窝和幕上。黑色素细胞瘤预后好，部分病例术后可原位复发，少数病例可发生恶变。WHO分类未给出明确分级，但实际上相当于WHOⅡ级。

大体表现:病变呈不均匀黑色、蓝色或深褐色单发的实性肿块，与软脑膜关系密切，个别病例可无色素沉着。

组织学表现:肿瘤细胞呈梭形或卵圆形、无异型性，胞浆黑色素含量多少不等。细胞核呈卵圆形或豆样，可见嗜伊红小核仁，无核分裂。肿瘤细胞常呈密集巢状排列，在瘤巢周边可见含大量含黑色素、呈漩涡状或席纹样排列的梭形肿瘤细胞，也可见肿瘤细胞围绕血管排列或呈片状排列。肿瘤细胞不侵犯周围结构，其间可见黑色素沉着。

3.恶性黑色素瘤

CNS原发性恶性黑色素瘤(Malignant melanoma)少见，发病年龄为15～71岁(平均43岁)。可发生于CNS中轴的任何部位，以颅后窝和脊髓更常见。该肿瘤高度恶性，呈侵袭性生长，手术不宜全切，对放疗耐受，可发生远隔转移，预后差。WHO分类未给出明确分级，但实际上相当于WHOⅣ级。

大体表现:病变呈不均匀黑色、蓝色或深褐色单发的实性肿块，与软脑膜关系密切，个别病例可无色素沉着，切面可见出血、坏死。

组织学表现:恶性黑色素瘤的组织学特征是肿瘤细胞形态多样，异型性显著;可由胞浆黑色素含量多少不等，呈稀疏巢状、束状、片状排列的间变性梭形或上皮样肿瘤细胞组成，可见核怪异的大细胞、大量核分裂和病理性核分裂及红染的大核仁;也可由形态较一致、排列紧密、高核/浆比的梭形肿瘤细胞组成;常见明确的邻近组织侵犯和(或)凝固性坏死;肿瘤细胞可沿蛛网膜间隙弥漫性播散种植，故脑脊液细胞学检查有助于诊断。

4.脑膜黑色素瘤病

脑膜黑色素瘤病(Meningeal melanomatosis)罕见，多见于2岁前的婴幼儿，该病变可发生于神经皮肤黑变病(Neurocutaneous melanosis)患者。好发于幕上和幕下软脑膜，并累及相应部位的表浅脑实质和蛛网膜间隙，可局限于一个部位，但常出现于多部位，最常见的部位是小脑、脑桥、延髓和颞叶。脑膜黑色素瘤病的预后极差，WHO分类未给出明确分级，但实际上相当于WHOⅣ级。

大体表现:病变区软脑膜弥漫性不均匀增厚，并可见多发性结节，受累软脑膜呈蓝色、黑色或黑褐色，可见灰红色无色素沉着区及出血、坏死。

组织学表现:肿瘤组织和细胞形态学表现与恶性黑色素瘤基本相同;邻近组织侵犯和(或)凝固性坏死更常见;肿瘤细胞更易沿蛛网膜间隙弥漫性播散种植，故脑脊液细胞学检查有助于诊断。

5.免疫组织化学染色

上述四种黑色素细胞病变的肿瘤细胞均呈S- 100、HMB-45、Melan- A阳性，Vimentin和NSE部分阳性，GFAP、NF、细胞角蛋白和EMA均阴性。MIB- 1标记指数:黑色素细胞瘤为1%～2%，原发性恶性黑色素瘤平均8%。

6.鉴别诊断

(1)弥漫性黑色素细胞增生症仅在软脑膜内弥漫浸润，不侵犯脑实质，不形成局限性肿块，黑色素细胞瘤形成局限性肿块，故二者易于区分;这两种病变的细胞异型性不明显，无核分裂，MIB- 1标记指数1%～2%，可与恶性黑色素瘤及脑膜黑色素瘤病鉴别。

(2)原发于脑膜的恶性黑色素瘤和脑膜黑色素瘤病很少向CNS外转移，而外周的恶性黑色素瘤则常向CNS内转移;故如在外周见到恶性黑色素瘤，又在脑膜发现局部浸润性或弥漫浸润性恶性黑色素细胞肿瘤时，CNS内的病变多为转移性恶性黑色素瘤。

(3)黑色素型髓母细胞瘤位于小脑、细胞分化幼稚，黑色素型神经鞘瘤内有典型神经鞘瘤的组织成分，黑色素型MPNST主要由梭形肿瘤细胞组成，均可与上述四种脑膜的黑色素细胞病变区别。此外本组病变还需与CNS其他含黑色素的病变进行鉴别。

(四)血管网状细胞瘤(WHOⅠ级)

血管网状细胞瘤(Hemangioblastoma)，占颅内肿瘤的1. 1%～2. 4%，占颅后窝肿瘤的7. 3%～12%。多数为散发性，13%～19. 3%为家族性发病(均发生于冯希培尔-林道病患者)。出生后3周到83岁均可发病，但多见于30～40岁。可发生于CNS任何部位，散发者多位于小脑(小脑半球76. 6%，蚓部18. 7%)，其中多发病例约占10%;家族性病例可在小脑、视网膜、视神经、脑干、脊髓和脊神经根多处发生;发生于幕上大脑半球的散发性和家族性病例均罕见。一些病例可合并真性红细胞增多症。

大体表现:血管网状细胞瘤边界清楚无胞膜，可呈囊性、实性或半囊半实性。囊性者腔内充满草黄色或无色透明液体，有出血时囊液可呈血性;囊壁光滑，白色不透明，多数病例有一附着于囊壁内侧面、直径0. 5～5cm的壁结节;壁结节切面富含血管，呈红色、黄色、红黄相间或棕红色;少数病例可含多个壁结节或无壁结节。实性或半囊半实性者切面表现与囊性者的壁结节相似。

组织学表现:血管网状细胞瘤主要由纤细、管腔狭窄、呈分支状交织成网的薄壁毛细血管和(或)大小不等、管腔不规则的薄壁血窦及位于毛细血管和血窦间的间质细胞(Stromal cells)组成。毛细血管和血窦的内皮细胞肥胖、核呈梭形，紧贴基底膜外侧有一层不连续的外皮细胞。间质细胞呈圆形、卵圆形、多边形或不规则形，大小不等，胞浆呈淡粉染毛玻璃样、无色透明或泡沫状，核呈圆形或卵圆形，位于细胞中央。部分间质细胞核中可见胞浆挤压核膜、突入核内形成的空泡状假包涵体，少数间质细胞有核异型。根据肿瘤组织中间质细胞和毛细血管含量的多少，将该肿瘤分为“毛细血管为主型”、“间质细胞为主型”和介于前两者之间的“混合型”。电镜观察，可在内皮细胞和间质细胞质中见到Weibelpalade小体。

免疫组织化学染色:血管网状细胞瘤的间质细胞不同程度的表达NSE、CD56、Eztin蛋白、CXCR4、Aquaporin- 1、EGFR、VEGF和促红细胞生成素(EPO);其血管内皮细胞表达Ⅷ因子相关抗原、CD31、CD34、VEGFR- 1、VEGFR- 2、Tie- 1和PDGF受体;其间质细胞、内皮细胞和外皮细胞均高表达Vimentin。这三种细胞均不表达GFAP、S- 100、NF、细胞角蛋白、EMA、ACT、溶菌酶及LCA。MIB- 1标记指数: 0～2%。

冯希培尔-林道病:冯希培尔-林道病(von Hippel- Lindua disease，VHLD)是一种常染色体显性遗传综合征。

(1)VHLD的特点:

①家族遗传性发病;②都有染色体3p25- 26的删除缺失及von Hippel- Lindua抑癌基因(VHL)结构和功能异常;③颅内和(或)脊髓内单发或多发性血管网状细胞瘤伴发视网膜和(或)视神经血管网状细胞瘤，并同时在全身多器官出现多种不同的肿瘤性和(或)囊肿性病变(详见表3- 5)。虽然该综合征组成十分复杂，但对单一病例而言，常仅出现其中几种病变。

(2)VHLD的诊断标准及意义:

①有CNS或视网膜的血管网状细胞瘤是诊断该综合征的必备条件;②同时还需存在该综合征可伴发的典型肿瘤和(或)囊肿性病变，或有该综合征的家族史;③有VHL基因种系突变。如一个患者有小脑和(或)视网膜血管网状细胞瘤，并小于50岁，应做详细的全身影像学检查，以排除该综合征的可能性。认识该综合征的意义是通过其某些征象的出现能及早发现罹患家系，并使患病的家庭成员尽快得到诊治。

(3)分子遗传学与分子生物学:

VHL为抑癌基因，定位于染色体3p25- 26，含3个外显子，其编码序列639bp，编码产物为VHL蛋白(pVHL)。在正常大脑皮层的锥体细胞、小脑的普肯耶细胞、四脑室的室管膜细胞、脊髓前角细胞、肾近端小管和前列腺基底上皮细胞均表达pVHL。已知VHLD 是VHL基因种系突变(Germline mutation)的结果，但VHL基因种系突变引起该病发生的确切机制尚不清楚。

(4)VHLD的分型:

根据VHL基因突变类型和患者出现的表型差异将VHLD分为4个亚型:Ⅰ型:不伴发嗜铬细胞瘤，有编码pVHL第75位苯丙氨酸的碱基缺失，编码pVHL第161位精氨酸的密码子突变为终止密码子;Ⅱ型:伴发嗜铬细胞瘤，有编码pVHL第161位精氨酸的密码子突变为编码脯氨酸的密码子，编码pVHL第98位酪氨酸的密码子突变为编码组氨酸的密码子;ⅡB型:伴发嗜铬细胞瘤和肾细胞癌，有编码pVHL第167位精氨酸的密码子突变为编码色氨酸或谷氨酰胺的密码子;ⅡC型:伴发嗜铬细胞瘤，有编码pVHL第188位亮氨酸的密码子突变为编码缬氨酸的密码子。

鉴别诊断:血管网状细胞瘤不表达OLIG- 2、EMA、细胞角蛋白，可与少突胶质细胞瘤、透明细胞型室管膜瘤、透明细胞型脑膜瘤及转移性肾透明细胞癌鉴别。需注意的是当遇到同时患血管网状细胞瘤和肾透明细胞癌的VHLD患者，不要将CNS内的血管网状细胞瘤误诊为转移性肾透明细胞癌。

四、淋巴瘤和造血组织肿瘤

(一)恶性淋巴瘤

1.非霍奇金恶性淋巴瘤

CNS的非霍奇金恶性淋巴瘤(Non- Hodgkin malignant lymphomas，NHL)有原发性和继发性之分，本部分仅介绍CNS原发性NHL(PCNHL)。近20年来，因艾滋病流行和器官移植的开展，使PCNHL的发病率已从原先占原发性颅内肿瘤的0. 8%～1. 5%上升为6. 6%。艾滋病、接受器官移植者及有先天免疫缺陷者，因易感染EB病毒，发病率明显高于其他人群。任何年龄均可发病，免疫功能健全人群以60～70岁多见，男女之比为1. 5∶1。60%位于幕上脑实质内，13%位于颅后窝，1%位于脊髓。PCNHL对肾上腺皮质激素治疗敏感，甚至可使肿瘤完全消退，但这种戏剧性效果是暂时的。WHO分类未给出明确分级，但实际上该组肿瘤相当于WHOⅢ～Ⅳ级。

大体表现: PCNHL为单发或多发性肿块，质硬脆易碎，切面呈灰白色颗粒状，中心可见灶性坏死及出血，使局部切面呈黄色、灰红色或灰棕色。大脑半球的PCNHL多数在靠近脑室系统的深部脑实质内，少数位于表浅部位。它们有的边界清楚像转移癌，有的边界弥散模糊不清像胶质瘤，还有一些形成对称性蝴蝶样病灶。少数PCNHL肿瘤细胞弥漫性浸润于大脑实质中，肉眼形态与正常脑组织完全相同，被称为大脑淋巴瘤病(Lymphomatosis cerebri)。脑膜PCNHL的大体表现与脑膜瘤或脑膜炎相似，甚至无肉眼改变。

共有的组织学特征:在肿瘤组织周边常见肿瘤细胞围绕血管生长，充填血管周围间隙，刺激网状纤维增生，由于网状纤维分隔使围绕血管的肿瘤细胞呈同心圆环形层状排列，形成以血管为中心的多层肿瘤细胞套袖。血管周围套袖的肿瘤细胞可进一步侵犯邻近脑或脊髓实质，最终融合为细胞密度不等的大片弥漫性生长区。肿瘤组织中常见大片的地图状凝固性坏死，瘤周常有反应性胶质细胞增生及多少不等的反应性炎性细胞浸润。除血管内B细胞恶性淋巴瘤不出现血管周围套袖，以及边缘区B细胞恶性淋巴瘤中有淋巴滤泡形成外，肿瘤细胞形成血管周围套袖及呈无滤泡弥漫性生长是其他PCNHL共有的组织学特征。

常见B细胞性PCNHL及其免疫表型: 92%～98%的PCNHL是B细胞性NHL。按WHO分类，最常见者是弥漫性大B细胞恶性淋巴瘤(Diffuse large B- cell lymphoma，DLBCL)，其次是下面列出的另外几个类型，其他类型少见。

(1)弥漫大B细胞恶性淋巴瘤:

DLBCL占B细胞性PCNHL的95%以上。肿瘤细胞圆形、卵圆形，有少量嗜伊红胞浆，核直径10～15μm、呈明显多形性、有明显的紫红色大核仁。肿瘤间质中可见多少不等的反应性T淋巴细胞和组织细胞，并可出现异型性显著的间变表现。肿瘤细胞表达LCA、全B细胞标记物(CD19、CD20和CD79a)及单克隆性sIg或cIg，后者多为IgMκ，其次是IgGκ，表达单克隆性λ轻链者很少。多数病例还表达BCL-6、BCL- 2和MUM- 1。MIB- 1标记指数: 50%～70%，少数病例可高达90%。

(2)低级别B细胞恶性淋巴瘤:

CNS低级别B细胞恶性淋巴瘤与发生在CNS外者的细胞形态相同，常见者为淋巴细胞-浆细胞恶性淋巴瘤(Lymphoplasmacytic lymphoma)，其年龄分布和血管周围浸润与DLBCL相似。与DLBCL的不同点是预后更好，可长期生存，不生长在脑室周围。肿瘤细胞表达LCA、全B细胞标记物(CD19、CD20和CD79a)及单克隆性Ig。

(3)边缘区B细胞恶性淋巴瘤:

边缘区B细胞恶性淋巴瘤(Marginal zone B- cell lymphoma，MZBCL)是最常见的颅内低级别PCNHL，男女之比为1∶4。通常为基底部附着于硬脑膜，大体表现类似脑膜瘤的肿块，个别病例位于脑实质或脑室内。MZBCL由肿瘤性小淋巴细胞组成，其胞浆透明，有一形态不规则、居中的细胞核，并有不同程度的浆细胞分化。与其他PCNHL截然不同的是MZBCL中常出现淋巴滤泡和粗大的淀粉样物质沉积。肿瘤细胞表达LCA、全B细胞标记物(CD19、CD20、CD79a)和单克隆性cIg(κ或λ型)，后者多为IgM，表达IgMκ或IgMλ的病例各占50%。MZBCL患者经规范治疗后可长期存活。

(4)血管内B细胞恶性淋巴瘤:

血管内B细胞恶性淋巴瘤(Intravascular B- cell lymphoma，IBCL)也叫嗜血管大细胞恶性淋巴瘤。IBCL是同时累及多器官的全身性疾病，累及CNS者约占30%，偶见病变仅局限于CNS内的病例。一般无周身淋巴结肿大，也不形成肉眼可见的局限性肿块，病变所在部位有充血水肿，切面可见出血坏死。镜下:病变区的小至中等血管内充满肿瘤性大B细胞，导致血管阻塞和弥漫散在的小梗死;肿瘤细胞核大、圆形或卵圆形、部分核有切迹，核膜厚、染色质粗、核仁明显、核分裂易见;肿瘤细胞表达LCA和全B细胞标记物(CD19、CD20、CD79a)，但不表达Igκ和λ轻链。部分IBCL可发展为脑实质内肿块性病变。IBCL高度恶性，预后普遍较差。

T细胞性PCNHL及其免疫表型: T细胞性PCNHL仅占全部PCNHL的2%～8%，多为周围性T细胞恶性淋巴瘤。特点为多发生在年轻人，以颅后窝更常见，尤其是小脑及软脑膜。其细胞形态学特特征是肿瘤细胞核常呈多形性，大小不一致，核形不规则，可见核呈脑回状、麻花状、分叶状的肿瘤细胞，也可见R- S样细胞及多核瘤巨细胞等。多数T细胞性PCNHL表达LCA，并表达CD45RO及CD3、CD4 (OPD4)、CD6和(或)CD8等T淋巴细胞相关抗原。用分子遗传学方法可证实其T细胞为单克隆性增生。

其他少见PCNHL: CNS内还偶见属于B细胞性NHL的滤泡型淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤，以及间变性大细胞恶性淋巴瘤(Anaplastic large cell lymphoma)和NK/T细胞恶性淋巴瘤(NK/T- cell lymphoma)等少见亚型。

鉴别诊断: PCNHL各亚型间及它们与转移性小细胞肺癌、髓母细胞瘤、CNS PNET、尤因肉瘤- pPNET、神经母细胞瘤等小细胞恶性肿瘤的鉴别，主要依赖于PCNHL各亚型免疫表型标志物及相应肿瘤标志物的免疫组织化学检测，基因重排检测技术已成为PCNHL鉴别诊断的有用手段。

2.霍奇金病

CNS原发性霍奇金病(Hodgkin disease，HD)非常罕见，其确切的年龄和性别分布均尚不清楚。CNS HD多数生长于硬脑膜的外侧或内侧面。WHO分类未给出明确分级，但实际上HD相当于WHOⅢ～Ⅳ级。

大体表现:在硬脑膜外侧者边界不清，并常侵犯邻近骨结构;在硬脑膜内侧者大体表现类似脑膜瘤，为有边界的分叶状无蒂肿块，也可浸润邻近软脑膜。

组织学表现: HD的细胞成分比较复杂，既可见到以诊断性R- S细胞为代表的系列肿瘤细胞，又可见背景的反应性细胞。诊断性R- S细胞体积大、直径15～60μm、圆形或卵圆形、边界常不清楚，胞浆丰富、嗜酸或嗜双色性，也可呈淡染透明;双核或双叶核(后者可见核丝相连)圆形或卵圆形，核膜厚而清晰、染色质粗、呈颗粒状或细丝状、位于近核膜处、与核膜垂直分布。各核或核叶中可见圆形或卵圆形、表面光滑、体积巨大的嗜酸或嗜双色性核仁。典型诊断性R- S细胞的两个核仁周围有空晕，使R- S细胞颇似枭眼或镜影状。还可见单核型、多核型、腔隙型、L/H型及固缩型R- S细胞，但必须见到典型诊断性RS细胞方可诊断HD。诊断性R- S细胞表达CD30和CD15(Leu- M1)。

鉴别诊断: CNS HD与PCNHL及其他肿瘤的鉴别主要靠诊断性RS细胞及免疫组织化学检测。

(二)浆细胞瘤

浆细胞瘤(Plasmacytoma)为肿瘤性浆细胞单克隆增生性病变。最好发于骨髓内，完全位于骨髓外的CNS原发性浆细胞瘤非常罕见，主要累及硬脑膜，位于脑实质者少见(可累及下丘脑)，偶见于蝶鞍内。CNS原发性浆细胞瘤与骨髓浆细胞瘤的主要不同包括:①患者血清Ig正常，尿中不出现本周蛋白;②肿瘤为低度恶性，临床进展缓慢，病变局限，很少扩散和转移，对放疗敏感，预后好于骨髓浆细胞瘤，少数病例经手术和放疗可治愈。WHO分类未给出明确分级，但实际上相当于WHOⅢ～Ⅳ级。

大体及组织学表现与免疫表型:大体表现与脑膜瘤或垂体腺瘤(位于蝶鞍内者)相似。镜下:肿瘤由形态相对单一的肿瘤性浆细胞组成，但大部分病例肿瘤细胞分化较好，彼此之间差异较小，少数病例肿瘤细胞分化稍差。肿瘤细胞多数为单核型，少数为双核或多核型。肿瘤细胞内外可偶见卢梭氏小体(Russell body)，核分裂少见。肿瘤性浆细胞表达单克隆性cIg(κ或λ型)，不表达LCA。

鉴别诊断:浆细胞瘤与浆细胞肉芽肿的鉴别在于，前者表达单克隆性cIg(κ或λ型)，并出现Ig重链和轻链基因重组;后者表达多克隆性cIg(κ和λ 型)，无Ig重链和轻链基因重组。浆细胞瘤细胞具有浆细胞的形态特征，肿瘤内可见卢梭氏小体及肿瘤细胞不表达LCA是其与PCNHL的主要鉴别点。

(三)颗粒细胞肉瘤

颗粒细胞肉瘤(Granulocytic sarcoma)很少见，为髓系肉瘤的一个亚型。CNS病变常为全身性疾病的组成部分，偶见单发于CNS者，任何年龄均可发病。WHO分类未给出明确分级，但实际上相当于WHOⅣ级。

大体表现:为在硬脑膜和(或)硬脊膜外形成肿块，并沿硬脑(脊)膜扩展，压迫脑或脊髓。因肿瘤呈绿色，故又称其为“绿色瘤”，绿色与其产生原卟啉有关，通常在空气中被氧化而褪色，用过氧化氢或亚硫酸盐再处理后又可恢复绿色。

组织学表现:病变区内血管中有幼稚的急性髓系粒细胞性白血病细胞淤滞，进而浸润至血管周围间隙和邻近组织中。常混有细胞浆呈红色的未成熟嗜酸性粒细胞，以及成熟的中性粒细胞，可提示病变的性质。当侵犯脑实质，并阻塞和侵蚀血管，可导致出血和脑软化灶形成。预后很差，多数患者在短期内死亡。

鉴别诊断:肿瘤外观呈绿色，病变内见急性髓系粒细胞性白血病细胞，肿瘤细胞表达髓过氧化物酶，是其与PCNHL的主要鉴别点。

五、生殖细胞起源肿瘤

(一)胚生殖细胞瘤

胚生殖细胞瘤(Germinoma)是最常见的颅内原发性生殖细胞起源肿瘤(61%～65%)。多数发生在25岁前。位于松果体区者男性明显多于女性，位于蝶鞍上区者男性少于女性。绝大多数位于松果体及第三脑室周围，其次为蝶鞍上区，其他部位少见。在日本占所有颅内原发性肿瘤的5. 6%～9. 3%，占所有儿童颅内原发性肿瘤的11%，明显高于其他国家和地区。WHO分类未给出明确分级，但实际上相当于WHOⅡ～Ⅲ级。

大体表现:无包膜，边界不清，广泛浸润邻近结构。多为实性，质软易碎，切面棕色至白色，可有小囊腔形成，通常无出血坏死。

组织学表现:肿瘤细胞直径15～25μm、呈上皮样、形态较一致，呈片状、小叶状或巢状生长。细胞圆形或多边形、边界清晰，胞浆富含糖原、呈透明状或淡粉染细颗粒状。细胞核大、圆形或卵圆形、位于细胞中央、核膜清楚;染色质丰富细颗粒状，部分核染色质稀疏呈空泡状;普遍可见位于核中央的嗜酸性或嗜碱性大核仁。核分裂易见，无出血坏死。肿瘤间质成分少，其中有丰富的淋巴细胞浸润(主要是T细胞)，浸润的淋巴细胞呈岛状或条索状分布。部分胚生殖细胞瘤中可混有多核的β- HCG和HPL阳性合体滋养层巨细胞(Syncytiotrophoblastic giant cell)。还可见由朗罕巨细胞和(或)多核异物巨细胞、类上皮细胞、淋巴细胞、浆细胞和组织细胞构成的结核结节样肉芽肿。免疫组织化学染色及鉴别诊断见本章。

(二)胚胎癌

CNS原发性胚胎癌(Embryonal carcinoma)少见。已报道的CNS病例均为儿童和青少年，男多于女。主要发生于松果体区和蝶鞍上区，偶见于顶叶和侧脑室壁。WHO分类未给出明确分级，但实际上相当于WHOⅣ级。

大体表现:无包膜，肿瘤呈实性，切面灰白、灰黄至黄褐色，细颗粒状，质脆，常有出血坏死，可见囊性变。

组织学表现:分化幼稚的原始上皮样肿瘤细胞呈实性巢状、片状和条索状排列，也可形成流产型乳头或腔面有不规则被覆细胞的腺管样腔隙。上皮样肿瘤细胞多型性突出，体积大，呈多角形或卵圆形，边界不清;胞浆丰富、略透明，淡嗜伊红或嗜双色;核大深染或呈空泡状，核膜粗糙，核形不规则，异型性明显，有1～2个大而突出的核仁，核分裂多见。上皮样肿瘤细胞巢间可见从细胞较丰富至疏松黏液样的胚胎性间质成分，间质细胞形态变化较大、数量多少不等，并可与上皮样肿瘤细胞巢相互移行。肿瘤细胞可特异性模拟早期胚胎结构，形成胚胎样小体，其内充满胚层和羊膜腔雏形。肿瘤组织中可见凝固性坏死区。免疫组织化学染色及鉴别诊断见本章。

(三)卵黄囊瘤

CNS原发性卵黄囊瘤(Yolk sac tumour)罕见。迄今为止，文献报道经病理确诊者仅34例，其中26例位于松果体区，8例位于蝶鞍上区。发病年龄为10～30岁，平均14岁，男女为6. 7∶1。WHO分类未给出明确分级，但实际上相当于WHOⅣ级。

大体表现:肿瘤呈实性、质地软硬不一，切面呈灰白色、淡黄色或红色，部分区域呈黏液样胶冻状，其中可见境界不清的疏松区和大小不等的囊腔，内部可见粗大的营养动脉。

组织学表现:分化幼稚的多形性、星芒状、扁平或不规则形肿瘤细胞形成疏松的网状结构，细胞异型性明显、核大深染、核仁突出，胞浆淡染透明或呈空泡状。网眼中含有PAS及黏液卡红染色阳性物质，肿瘤组织中可见大量不被淀粉酶消化的PAS阳性、圆形嗜酸性玻璃样小球。小血管丰富，有时可见毛细血管内造血灶。网状结构区可移行为不规则相互交通的迷路状腺样和腺泡结构，并可过渡为片状排列、较密集的实性细胞巢。Schiller- Duval体是卵黄囊瘤具有诊断意义的特征性组织结构，典型者中央为纤维血管轴心，围绕着一层立方、矮柱状、鞋钉样或扁平肿瘤细胞，形成乳头状结构，并突入一环形或半月形囊腔，该囊腔被覆扁平细胞，其结构类似于肾小球。免疫组织化学染色及鉴别诊断见本章。

(四)绒毛膜上皮癌

CNS原发性绒毛膜上皮癌(Choriocarcinoma)少见。发病年龄3～22岁，男女为3. 9∶1。目前文献报道的CNS内原发病例均位于颅内，其中75%发生于松果体区，15%位于蝶鞍内，其他部位少见。WHO分类未给出明确分级，但实际上相当于WHOⅣ级。

大体表现:无包膜、实性、质地较软，切面出血坏死极显著，呈暗红色或紫褐色。

组织学表现:肿瘤由细胞滋养层细胞(朗格汉斯细胞)和合体滋养层细胞组成，呈片状、巢状或条索状排列;细胞滋养层细胞常位于中央，合体滋养层细胞围绕在其周边;也可见两型细胞分别排列或合体滋养层细胞位于细胞滋养层细胞巢中。细胞滋养层细胞圆形、体积较小、边界清，胞浆淡嗜伊红或透明;核较小、居中、圆形、染色质丰富深染、有明显核仁，可见核分裂活跃的大核。合体滋养层细胞体积大、边界不清、呈合体状，胞浆丰富、可见空泡、常呈嗜双色被染成紫红色;有多个染色质丰富的细胞核，位于细胞中央或周边部，可见核仁。肿瘤中可见大小不等的出血及坏死灶，并可见肿瘤细胞侵蚀血管壁的蚕食现象。免疫组织化学染色及鉴别诊断见本章。

(五)畸胎瘤

在CNS原发性生殖细胞起源肿瘤中，畸胎瘤(Teratoma)的发病率仅次于胚生殖细胞瘤位居第二，占所有颅内肿瘤的0. 55%～0. 68%，占所有椎管内肿瘤的0. 17%～7. 97%。主要发生于儿童和青少年，男女为2. 06∶1。WHO分类未给出明确分级，但实际上成熟性畸胎瘤相当于WHOⅠ级，不成熟性畸胎瘤和伴有恶性转化的畸胎瘤均相当于WHOⅢ～Ⅳ级。

大体表现:成熟性畸胎瘤有完整包膜，切面多为囊性，囊腔内充满黏液、脂质;不成熟性畸胎瘤和伴有恶性转化的畸胎瘤均有包膜，但肿瘤组织均可浸透包膜累及邻近正常组织，切面多为实性，也可为囊实混合性，囊内充满黏液、脂质;三种畸胎瘤中均可见毛发、软骨和骨组织，偶见牙齿。

组织学表现:

(1)成熟性畸胎瘤:

肿瘤由分化成熟的成人型三胚层组织成分组成，无有或偶见核分裂。常见组织成分为①外胚层:皮肤和皮肤附件(毛囊、毛发、汗腺、皮脂腺)，成熟脑组织和脉络丛;②中胚层:骨、软骨、脂肪、平滑肌(较多见)及横纹肌组织;③内胚层:被覆呼吸道上皮或肠上皮的腺腔，有些病例可见胰腺、肝和(或)甲状腺组织。偶见形成内有黏膜被覆，外有肌肉包裹的内脏样结构。免疫组织化学染色及鉴别诊断见本章。

(2)不成熟性畸胎瘤:

含有一种或一种以上分化不成熟的胚儿型组织成分(是诊断不成熟性畸胎瘤的关键)。不成熟区可由来自三个胚层的胎儿型组织构成，但最常见者是胚胎性间充质和原始神经外胚层细胞成分。前者富于细胞，核分裂多见;后者可形成神经上皮菊形团和原始神经管样结构，有时颇似髓上皮瘤、PNET、髓母细胞瘤、神经母细胞瘤和室管膜母细胞瘤。也常见被覆黑色素性神经上皮细胞的裂隙样结构，是肿瘤组织呈流产型视网膜分化的表现，有时呈视网膜母细胞瘤样组织学表现。还可见分化幼稚的胎儿型腺体等不成熟成分。

(3)伴有恶性转化的畸胎瘤:

“伴有恶性转化的畸胎瘤”是指由分化成熟的三胚层组织成分组成的畸胎瘤内，出现了通常发生于体细胞的恶性肿瘤成分。其体细胞型恶性肿瘤成分常为横纹肌肉瘤或未分化肉瘤，少数为鳞癌或肠型腺癌。

(六)混合性生殖细胞肿瘤

当在同一个肿瘤中，含有胚生殖细胞瘤、胚胎癌、卵黄囊瘤、绒毛膜上皮癌及畸胎瘤，这五种生殖细胞起源肿瘤中的任何两种或两种以上肿瘤成分时，即为“混合性生殖细胞肿瘤(Mixed germ cell tumours)”。最常见者为胚生殖细胞瘤与其他一种或一种以上生殖细胞起源肿瘤混合，其次是成熟性或不成熟性畸胎瘤与其他一种或一种以上生殖细胞起源肿瘤混合。各种混合成分的组织学形态与相应单一成分生殖细胞起源肿瘤的组织学形态完全相同。WHO分类未给出明确分级，但实际上混合性生殖细胞肿瘤相当于WHOⅢ～Ⅳ级。

(七)免疫组织化学染色与鉴别诊断

阳性标志物表达差异对区分不同亚型生殖细胞起源肿瘤(GCT)有重要指导意义(表3-6)。胚生殖细胞瘤、胚胎癌及卵黄囊瘤的鉴别依靠组织学差异和免疫组织化学染色;绒毛膜上皮癌中含合体滋养层及细胞滋养层细胞可与其他混有合体滋养层细胞的GCT鉴别;畸胎瘤含三胚层组织易于其他GCT区分。此外，GCT还需与神经上皮组织起源肿瘤及转移癌鉴别。

六、蝶鞍区肿瘤

(一)颅咽管瘤(WHOⅠ级)

颅咽管瘤(Craniopharyngioma)占全部颅内肿瘤的1. 2%～4. 6%。颅咽管瘤分“牙釉质细胞瘤型(Adamantinomatous type)”和“乳头状型(Papillary type)”，前者有5～15岁及45～60岁两个高峰发病年龄段，乳头状型几乎都发生在成年人。颅咽管瘤最常见于蝶鞍上区，少数发生于蝶鞍内。根据肿瘤所在位置可将其分为4型:Ⅰ型为蝶鞍前型，Ⅱ型为蝶鞍内型，Ⅲ型为脑室内型(位于第三脑室内，主要为乳头状型)，Ⅳ型为蝶鞍后型。

1.成釉细胞瘤型颅咽管瘤

大体表现:直径1～6cm、边界清楚、表面光滑、呈分叶状。包膜厚薄不均，常与周围组织紧密粘连。多数肿瘤发生囊形变，可为单房(约2/3)、多房或半囊半实性。囊性区包膜常菲薄透明或半透明，囊腔内充满黏稠的棕绿色机油样液体，其中含具有折光性的胆固醇结晶。实性区切面灰白色，呈粗糙颗粒状，可见灰黄色斑点(为镜下湿性角化区)。常见钙化。

组织学表现:肿瘤由分叶状、条索状、桥状及宽的小梁状上皮巢组成，上皮巢被相互吻合的上皮小梁连接在一起。上皮巢周边有呈整齐栅栏状排列的高柱状基底细胞围绕，高柱状基底细胞附着于其外侧的基底膜上。靠近基底细胞的上皮巢边缘区是有细胞间桥呈漩涡状排列的鳞状上皮细胞，上皮巢中央区为排列稀松的星芒状细胞。上皮细胞巢之间为充满液体或无定形碎屑的小囊腔。最具诊断价值的特征性组织学表现是湿性角化(Wet keratin)团块，由嗜伊红透明变的角化物和角化不全的鳞状上皮细胞组成，角化不全鳞状上皮细胞内保留染色质已溶解的细胞核残影。湿性角化常继发镜下可见的小灶性钙化。肿瘤间质为富含血管的疏松结缔组织，常有退变和黏液变，并可形成小囊腔;可见炎细胞浸润、纤维化、胆固醇结晶裂隙、泡沫细胞及多核异物巨细胞。瘤周组织中常见明显的反应性胶质增生及大量Rosenthal纤维。

免疫组织化学染色:肿瘤性上皮细胞表达细胞角蛋白和EMA，部分肿瘤性上皮细胞表达生长抑素、雌激素受体、孕激素受体。

鉴别诊断:乳头状型颅咽管瘤由分化好的鳞状上皮细胞呈乳头状生长，细胞巢边缘无栅栏状排列的高柱状基底细胞围绕，无湿性角化;毛细胞型星形细胞瘤中无浸润性上皮细胞团、胆固醇结晶、慢性炎症反应及异物巨细胞形成; Rathke裂囊肿的囊壁腔面被覆一层纤毛上皮和杯状细胞;这些组织学特征有助于上述病变可与该型颅咽管瘤的鉴别。

2.乳头状型颅咽管瘤

大体表现:通常为表面光滑，境界清晰，包膜完整的实性肿块。切面灰白色，粗糙颗粒状，可见一些含清亮液体的微小囊腔，不含机油样液体，也无胆固醇结晶，很少发生钙化。多数病例因肿瘤表面光滑，边界清晰，粘连不明显而易被切除。

组织学表现:肿瘤细胞成分单一，由分化好的肿瘤性鳞状上皮细胞组成。鳞状上皮细胞围绕依附于绒毛状纤维血管轴心上形成乳头状结构，是其突出的组织形态学特征。乳头间为大片鳞状上皮细胞形成的实性区。该肿瘤的另一特征是肿瘤中所有区域的鳞状上皮细胞均不形成颗粒层和角化层，肿瘤细胞内无透明角质颗粒，也不出现湿性角化团块。间质中无胆固醇沉积、钙化、炎症反应或纤维化，瘤周组织无明显的反应性胶质增生。

免疫组织化学染色:肿瘤性上皮细胞表达细胞角蛋白和EMA，部分肿瘤性上皮细胞表达生长抑素、雌激素受体、孕激素受体。

鉴别诊断:该型颅咽管瘤与牙釉质细胞瘤型颅咽管瘤的鉴别见前述;无角化细胞成分是该肿瘤与其他鳞状上皮细胞起源肿瘤的鉴别要点; Rathke裂囊肿的囊壁腔面被覆一层纤毛上皮和杯状细胞，有助于其可与该型颅咽管瘤的鉴别。

(二)颗粒细胞瘤(WHOⅠ级)

颗粒细胞瘤(Granular cell tumour)罕见，因其沿神经垂体分布，故又叫作“神经垂体颗粒细胞瘤”。几乎都发生于成人(50～60岁)，男女之比为1∶2。因其好发于垂体柄漏斗部，故多位于蝶鞍上区;发生在神经垂体者位于蝶鞍内。

大体表现:大体为境界清楚的分叶状肿块，质软富有弹性，切面灰黄色，偶有坏死、囊性变或出血，肿瘤可浸润周围的视交叉、海绵窦。

组织学表现:肿瘤由胞浆富含嗜酸性颗粒(为溶酶体)、密集生长的多角形肿瘤细胞构成，呈结节状、片状或梭形束状排列。胞浆颗粒呈不被酶消化的PAS染色阳性，核小圆形、偏于细胞一侧、无异型性、染色质均匀、核仁不明显，核分裂少见。可见小灶性泡沫细胞，血管周围淋巴细胞浸润是常见的特征之一。少数病例核多形性突出，有明显核仁，可见多核细胞及核分裂增加(5个/10个高倍视野，MIB- 1标记指数7%)，这些肿瘤被认为是“非典型性颗粒细胞瘤(Atypical granular cell tumour)，但其性质尚不清楚。

免疫组织化学染色:颗粒细胞瘤的肿瘤细胞可不同程度的表达CD68 (KP1)、S- 100、α-抗胰蛋白酶、α-抗穈蛋白酶和组织蛋白酶B，个别病例的肿瘤的细胞表达GFAP。

鉴别诊断:颗粒细胞瘤位于神经垂体，肿瘤细胞浆富含嗜酸性颗粒，表达CD68、α-抗胰蛋白酶和α-抗穈蛋白酶，是其与腺垂体梭形细胞瘤的鉴别要点。

(三)垂体细胞瘤(WHOⅠ级)

垂体细胞瘤(Pituicytoma)十分罕见，是起源于神经垂体特殊胶质细胞(垂体细胞)的低级别胶质瘤。目前全世界报道了不足30例，都发生于成人(40～60岁)，男女之比为1. 6∶1。该肿瘤发生于垂体柄漏斗部和(或)神经垂体，故肿瘤可单独位于蝶鞍上区、蝶鞍内或同时占据蝶鞍内与蝶鞍上区。

大体表现:垂体细胞瘤为境界清楚的实性肿块，质硬韧、有弹性，直径可达数厘米，囊性变罕见，可与蝶鞍区的邻近结构牢固粘连。

组织学表现:肿瘤组织呈致密实性，几乎完全由伸长的双极梭形细胞组成，这些细胞呈束状编织样或席纹样排列。肿瘤细胞边界清晰，其形态为从肥胖的短梭形至出现成角的长梭形，有丰富均匀的嗜伊红胞浆，胞浆中无颗粒或空泡形成，PAS染色仅少量细胞弱阳性。细胞核中等大小、卵圆形至短梭形，核边界略不规则，核分裂罕见。血管周围可见网状纤维。

免疫组织化学染色:梭形肿瘤细胞普遍高表达S- 100和Vimentin，GFAP染色可呈弱到中度阳性或斑点状阳性，强阳性或弥漫阳性者少见。EMA染色可显示局部肿瘤细胞的胞浆阳性。MIB- 1标记指数: 0. 5%～2. 0%。

鉴别诊断:垂体细胞瘤组织中无rosenthal纤维、嗜伊红颗粒小体及Herring小体，是其与毛细胞型星形细胞瘤及正常神经垂体不同的重要鉴别依据。

(四)腺垂体梭形细胞瘤细胞瘤(WHOⅠ级)

腺垂体梭形细胞瘤细胞瘤(Spindle cell oncocytoma of the adenohypophysis，SCOA)也被译成“腺垂体梭形细胞嗜酸细胞瘤”。SCOA约占全部蝶鞍区肿瘤的0. 4%，发病年龄26～71岁。均发生于腺垂体，可向蝶鞍上区和海绵窦扩展，偶见侵犯蝶鞍底的报道。

大体表现:肿瘤边界不清，绝大多数体积较小，个别病例直径可达6. 5cm。可为质地非常软、呈奶油色、易切除的病变，也可为与周围组织结构粘连的坚硬肿块。

组织学表现:该肿瘤由束状编织样排列的梭形细胞和上皮样细胞组成，肿瘤细胞浆嗜酸性红染，呈嗜酸细胞(Oncocytic)样表现。核呈轻度至中度异型性，局部区域可见显著的核多形性，核分裂少见(＜1 个/10个高倍视野)，复发肿瘤可有核分裂增加。肿瘤间质中常见少量淋巴细胞浸润。

免疫组织化学染色:肿瘤细胞表达Vimentin、S- 100、EMA、线粒体抗原113- 1(Mitochondrial antigen 113- 1)和Galectin 3。MIB- 1标记指数: 1%～8%(平均2. 8%)。

鉴别诊断: SCOA位于腺垂体，其中可见呈束状编织样排列的梭形肿瘤细胞;上皮样肿瘤细胞浆呈均匀一致红染，无嗜酸性颗粒;肿瘤细胞表达线粒体抗原113- 1和Galectin 3，不表达CD68、α-抗胰蛋白酶和α-抗穈蛋白酶;是SCOA与颗粒细胞瘤的鉴别要点。

七、转移性肿瘤

(一)定义

CNS的转移性肿瘤(Metastatic tumour)系指脑、脊髓、颅骨或脊柱以外，远隔部位原发性恶性肿瘤的瘤细胞经血道播散进入颅内或椎管内，种植、生长形成的继发性肿瘤。转移性肿瘤不包括颅骨、脊柱及其周围组织结构的原发瘤直接扩展，并进入颅内或椎管内者，因其肿瘤组织仍与原发瘤保持着联系，故此类继发性肿瘤应称为相邻结构向颅内或椎管内扩展的肿瘤，或侵入性肿瘤。

(二)发病率、年龄与性别

CNS内转移性肿瘤的发病率为4. 1～11. 1例/ (10万人·年)，占CNS内恶性肿瘤的50%，以癌多见。尸检资料证实各种癌患者中，继发脑转移者占24%，继发椎管内转移者占5%。年龄分布为0～24岁，0. 6例/(10万人·年); 25～44岁，5. 3例/(10万人·年); 45～64岁，31. 1例/(10万人·年);≥65岁，42. 7例/(10万人·年)。位于脑内者，男女为1. 36∶1，位于椎管内者，男女为1. 16∶1。

(三)发生部位

CNS内转移性肿瘤中，颅内是3. 4～8. 3例/(10万人·年)，明显多于椎管内0. 7例/(10万人· 年)。颅内者主要累及脑实质内，其次是硬脑膜，其中80%在大脑半球不同动脉供血脑区之间的交界带(Arterial border zones)处，3%在基底核，15%在小脑内。大脑内的转移性肿瘤几乎都位于皮层与白质交界区，小脑内的转移性肿瘤主要位于小脑上、下动脉供血区之间的交界带处。颅内转移性肿瘤偶见于软脑膜(脑膜癌病)、垂体、松果体、脉络丛或颅内原先已有的病变中(如原发性肿瘤、梗死或血管畸形等病变)。椎管内的转移性肿瘤绝大多数位于硬膜外腔内，少数位于软脑膜或脊髓内。位于硬膜外腔者一般是肿瘤先转移到邻近椎体或脊柱旁组织，然后随转移性瘤扩展进入椎管内，肿瘤直接转移到硬膜外腔者少见。

(四)CNS内转移性肿瘤的类型

最常见的转移性肿瘤是肺癌和乳腺癌，转移性肺癌分别占脑内、脊髓内及椎管内硬膜外腔转移性肿瘤的50%、40%～50%和15%，转移性乳腺癌分别占脑内及椎管内硬膜外腔转移性肿瘤的15%和22%。其次为皮肤恶性黑色素瘤、前列腺癌和恶性淋巴瘤，前者占脑内转移性肿瘤的10. 5%，后两者各占椎管内硬膜外腔转移性肿瘤的10%。绒癌和肾透明细胞癌是原发瘤发病率较低，但更易向CNS内转移的肿瘤。其他CNS较常见的转移性肿瘤还有消化道癌、卵巢癌、白血病，偶见CNS内转移性肾母细胞瘤和腺泡状软组织肉瘤的报道。CNS内转移性肿瘤中，易沿软脑膜呈弥漫性浸润引起脑膜癌病者，依次为转移性白血病、恶性淋巴瘤、乳腺癌、恶性黑色素瘤、肺癌和消化道癌。约有11%的CNS内转移性肿瘤不能确定其原发瘤的组织学类型及原发器官或部位。

(五)大体表现

CNS内转移性肿瘤无论单发还是多发，常为边界较清、周围呈现脑水肿的圆形或不规则肿块，直径可达数厘米，多发者瘤灶可彼此融合。瘤灶切面因组织起源不同而具差异，可较粗糙、颗粒状或质细，灰白、灰黄或灰红色。常伴坏死和(或)出血，转移性绒癌、恶性黑色素瘤、肺癌及肾腺癌出血比其他转移性肿瘤更常见，也更明显。具有黏液样外观者可为黏液腺癌，有松软之绒毛者可为乳头状腺癌，累及硬脑膜和(或)软脑膜者呈蜡滴状斑块或结节。脑膜癌病是脑内或脊髓内转移性肿瘤直接累及软脑膜或进入脑室系统后沿脑脊液循环通路播散的结果，也可以是经血道转移来的肿瘤细胞直接种植在软脑膜所致。

(六)组织学表现

CNS内转移性肿瘤多为癌，如鳞癌、腺癌、黏液腺癌、乳头状腺癌、未分化癌或绒癌等;也可为其他恶性肿瘤，如恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤及其他造血系统恶性肿瘤、恶性骨肿瘤或各种软组织肉瘤等。

脑和脊髓实质内转移性肿瘤的组织学特征:瘤灶常与周边正常组织界限清楚;如为转移癌，癌巢间可见残存的脑或脊髓组织，后者中有量多少不等的炎细胞浸润;肿瘤内常出现灶性和(或)大片坏死，有时仅在瘤灶周边和(或)血管周围残留少许可识别的肿瘤细胞，坏死灶内可见较多炎细胞浸润;如为转移性绒癌则可见继发性出血;瘤周及肿瘤内残存的脑或脊髓组织中均可见血管增生，偶尔形成血管屏障和(或)肾小球样结构。

脑膜癌病的组织学形态特征:肿瘤细胞广泛种植在脑和(或)脊髓的软脑膜表面，形成大小不等、弥漫分布的转移灶，转移灶较大且密集时可融合成片;当转移性肿瘤细胞同时侵犯软脑膜和硬脑膜时，局部硬脑膜常可见反应性成纤维细胞增生及单个核细胞浸润;脑膜癌病患者的脑脊液细胞学检查，常可发现脱落的肿瘤细胞。

(七)免疫组织化学染色与鉴别诊断

多数CNS内转移性肿瘤，不但其组织学形态多与相应原发瘤相同或近似，而且其免疫组织化学表型也多与相应原发瘤相同或相似。因而CNS转移性肿瘤的免疫组织化学表型因其原发瘤各不相同而彼此相异。如原发瘤在大肠的CNS转移性腺癌常表达细胞角蛋白、上皮细胞膜抗原(EMA)和癌胚抗原(CEA)，故免疫组织化学表型是区分CNS转移性肿瘤组织学类型和推测其原发器官或部位的重要参考依据。然而，也有一部分CNS转移性肿瘤因生长环境的改变导致其在以上方面发生变异，而与其原发瘤表现不同，给区分转移性肿瘤的组织学类型和推测其原发器官或部位造成困难，所以有些CNS内转移性肿瘤的组织学类型和原发器官或部位不能确定。

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(于士柱)