第一节　心脏的血液供应

一、冠状动脉的分支及分布

心脏的血液供应来自冠状动脉，左、右冠状动脉为升主动脉的第一对分支，左冠状动脉分为前降支（又称前室间支）和回旋支，与右冠状动脉形成冠状动脉的三支主干。冠状动脉及其分支走行方向可有多种变异。在大多数人，前降支供应左心室前壁、心尖、右心室前壁的一小部分和室间隔前2/3；回旋支供应左心房、左心室前壁的一小部分、左心室侧壁和左心室后壁的一部分；右冠状动脉供应右心房、右心室前壁的大部分、右心室侧壁及后壁、左心室后壁的一部分、室间隔后1/3、窦房结和房室结。

冠状动脉主干及大的分支走行于心脏表面，而小分支常垂直穿入心肌达心内膜下，沿途发出分支，并在心内膜下分支成网。这种分支方式使血管在心肌收缩时容易受到压迫。

二、侧支循环

冠状动脉同一分支的近端与远端之间或不同分支之间有侧支相互吻合。正常心脏的冠状动脉侧支出生时即存在，但较细小，当冠状动脉突然阻塞时，不易及时建立侧支循环，常可导致心肌梗死。如果冠状动脉阻塞是缓慢形成的，则侧支可在数周内扩张，建立有效的侧支循环，发挥代偿作用。

三、冠状动脉的结构

冠状动脉属于中动脉，包括3层结构：内膜、中膜和外膜。

内膜由内皮、内皮下层和内弹力膜组成。内皮主要由内皮细胞构成；内皮下层位于内皮之外，为较薄的疏松结缔组织，内含少量平滑肌纤维；内弹性膜由弹性蛋白构成，为内膜与中膜的分界。内皮细胞可以合成和分泌多种生物活性物质及表达一些黏附分子（主要有免疫球蛋白超家族、整合素家族及选择素家族3大类），参与血管的物质交换、血管收缩和舒张、凝血、免疫及细胞增殖的调节等。

中膜主要由平滑肌和外弹力膜组成，平滑肌之间有少量胶原纤维和弹性纤维。平滑肌的收缩可以控制冠状动脉管径大小，从而调节血流量。平滑肌中有肾素（renin）、血管紧张素（angiotensin）的基因表达，并有血管紧张素原（angiotensinogen）、血管紧张素Ⅱ（angiotensinⅡ，AngⅡ）、血管紧张素转换酶（angiotensin-converting enzyme，ACE）和AngⅡ受体等的表达。冠状动脉平滑肌还可表达组织因子，分泌激肽释放酶（kallikrein）、激肽原（kininogen）等物质，合成和分泌细胞外基质等。外弹性膜为中膜和外膜的分界。

外膜由疏松结缔组织组成，包括成纤维细胞、肥大细胞、巨噬细胞、神经节细胞及细胞外基质等。成纤维细胞为血管外膜最主要的细胞成分，在生理和病理状态下都有产生活性氧的能力，参与氧化应激过程。在缺氧、损伤、炎症及一些细胞因子等的刺激下成纤维细胞、肥大细胞及巨噬细胞等参与炎症反应，在心血管疾病发生发展中起重要作用。

（王光美）