第四章　社区干预计划的制定和评估

社区干预（community intervention）是在社区中（或以社区为基础的）有计划、有组织地进行一系列活动，以创造有利于健康的环境，改变人们的行为和生活方式，降低危险因子水平，预防疾病，促进健康，提高生活质量。

社区干预计划（community intervention planning），是在社区诊断的基础上，根据社区需求提出未来一定时期内社区要达到的健康目标及其实现目标的策略和方法。

通常来说，社区干预具备两方面特点，一是有计划、有组织地进行的一系列活动；二是干预的目的不仅限于预防疾病，而且要促进健康，包括身心健康，创造有利于健康的政策环境。

在实践中，社区干预还突出体现了“综合”的特点，如涵盖健康教育、环境与政策改变的综合性干预策略，全人群与重点（高危）人群相结合的干预对象组成，涉及机构、部门、社会组织等多方资源的综合性干预主体，针对多种危险因素，运用医学、行为与社会科学理论与方法的综合性干预措施，不同阶段和角度的综合性干预评估……诸多环节，均体现了多种元素在社区层面“综合”落实的特点。

社区诊断是社区干预的依据与起点。我们在社区诊断的基础上，制定并实施社区干预计划。在干预的不同阶段进行监测与评估，其结论为卫生服务决策提供参考和依据。

在社区卫生服务中，社区干预作为一种模式、路径或方法，应用极为普遍，如：健康教育、预防接种、重点人群（儿童、孕产妇、老年人、高血压与2型糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者等）健康管理等国家基本公共卫生服务，国家卫生城市（区）与健康城市（区）创建，安全社区（事故与伤害预防）建设等，均可归于国家、省市、乡镇（街道）等不同层面的社区干预范畴。在实施中，多采用综合干预策略，针对疾病或事件发生、发展中的危险因素进行干预，改变人群的行为习惯与生活方式，创造支持性环境，发展公共政策，维护和促进健康，改善生命质量。这些社区干预实践，充分体现了三级预防的内涵。

从目前公开发表的文献资料中，可见社区干预从20世纪50年代起，在卫生领域开始应用并迅速发展。

美国等西方发达国家20世纪50年代开展社区心理卫生服务。我国1958年第一次精神卫生工作会议后，开展精神病普查和“群防群治”工作，此后逐步建立精神疾病三级防治网，开展社区防治。

20世纪60～70年代，美国等多个国家开展了以高血压及心脑血管病为主的慢性病社区综合干预，取得了良好的防控效果，并陆续参与了WHO、欧盟国家委员会国家慢性病综合干预计划。西方发达国家实施的多个慢性病干预项目中，最具影响力的是芬兰的北卡累利阿项目（以下简称“北卡项目”）。北卡项目是世界上第一个以社区为基础的大型心血管综合预防项目，其成果与经验直接影响了WHO的慢性病预防工作。

1969年，阜外心血管病医院（中国医学科学院心血管病研究所）在北京首都钢铁公司社区建立首个社区人群高血压防治（功能社区职业人群的高血压社区干预），开始了我国的高血压社区干预。此后，多省市陆续开展高血压、心血管疾病等的慢性病综合防治干预研究，在人群中实施各种形式的健康教育和健康促进活动，促进人群行为和生活方式改变。

在这段时期中，WHO提出了社区康复的概念（1976年），我国于20世纪80年代引入并在多个地区进行实践。

20世纪80年代以来，社区干预在事故与伤害预防、慢性病防治等方面得到进一步应用，并逐步促进了部分领域的工作规范与标准的产生，如WHO提出的“安全社区”概念、《发展国家糖尿病规划指南》，我国的“慢性病社区综合防治示范点”建设、“慢性病（社区）综合干预项目”、基本公共卫生服务规范，澳大利亚圣乔治医院建立的针对慢性阻塞性肺病的社区呼吸协调管理程序等。

近年来，社区干预的应用更为广泛，如：骨质疏松、肿瘤、压疮等疾病的社区防治，以及卫生城市（区）、健康城市（区）及健康机构建设等。