社区干预的第一步是制定社区干预计划。一份较为完整的社区干预计划，应至少包括干预目标、实施主体、目标人群（包括目标场所）、干预策略与措施（干预活动）、组织管理与保障等内容。此外，在计划中可简述干预的依据与背景。

社区干预通常是综合性的干预活动或措施，涉及健康教育、政策与环境改变等多方面。因此，干预计划需要相应层面的（大到国家，小到街道、乡镇）政府或卫生行政部门牵头，政府及部门行政资源、医疗卫生专业资源、干预活动相关的其他专业领域资源、社会组织、居民代表及企业代表等人员共同研究制定，以及在干预实施过程中适时研究调整。这些不同领域的人员，根据社区干预的规模和实施阶段不同，参与制定及调整计划的先后及其程度可有所不同。只有尽可能多的参与制定者对干预项目有共同的认识，对存在的问题和障碍有清醒的估计，制定出的社区干预计划才能更现实、更恰当，干预措施更容易被接受，干预活动成功的可能性就更大。例如：北卡项目作为世界上第一个以社区干预为基础的大型心血管病综合预防项目，就是由北卡省政府向芬兰政府请愿，要求改善缓解心脏病问题，随之由芬兰心脏协会成立特别工作小组，由不同领域专家组成，共同研究开展。

基层医疗卫生机构除了执行上级部门制定部署的社区干预计划之外，也执行本街道（乡镇）自行制定的社区干预计划。本街道（乡镇）的社区干预计划，通常在街道（乡镇）政府支持下，由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）联合相关领域的专业资源、社会组织与居民代表，共同研究制定。

制定社区干预计划，首先要明确是否需要实施社区干预？在哪些方面实施干预？这些问题，要在社区诊断（详见第三章社区卫生诊断）中寻找答案。社区诊断揭示了社区主要的公共卫生问题及其严重程度与影响因素。要以社区诊断为依据，判断是否需要开展社区干预，以及需要优先干预的主要问题及其影响因素，据此确定社区干预的主题，制定社区干预计划。

综合考虑社区重要健康问题的普遍性（疾病频率、疾病变化趋势）、严重性（严重程度与持续时间、政治与社会危害）、可预防性（干预相关技术、资源的可行性）、个人应承担的责任、领导群众支持情况等，采用选题小组讨论等方法，确定优先干预的健康问题。需要指出的是，基于健康影响因素的复杂性，选题小组中的成员应该在相关专业领域中具有代表性和权威性。

确定优先干预的健康问题后，可参照重要性及有效性原则，采用定性和定量的方法确定优先干预的危险因素。优先干预的危险因素，主要考虑选择流行率高、与主要健康问题有较强的相关性、是可变的因素、得到领导和群众的支持、能够使社区干预取得良好预期的因素。

在制定社区干预计划时，可对制定的依据、优先干预的问题及危险因素，做简要概述。

确定优先干预的健康问题及其影响因素后，需要明确社区干预的工作目标。通常来说，短期的干预活动，难以使人群的疾病发生率及死亡率发生改变，但是可以看到社区政策、环境以及居民知识、行为的改变。因此社区干预计划常会设近期目标和远期目标。近期目标一般是改变政策、环境，改变人群的知识、信念、行为；远期目标则是改变人群的健康、疾病和死亡情况。

制定目标时需要回答五个问题即何地？对谁？达到什么变化？在多长时间内实现这些变化？变化的程度如何？如何测量这些变化？这也体现了目标制定的可实现性、可测量性、时间性以及挑战性。

应针对优先干预的健康问题、危险因素，参考社区诊断或基线调查中得到的该问题与因素的基础水平，综合考虑当地卫生资源的配置、协作与利用情况以及行政资源、社会资源对卫生的支持与合作情况，制定科学合理的干预目标。

社区干预计划应明确实施主体，具体来说，要明确在哪一级、由谁、使用何种资源、在多长时间内完成规定任务。社区干预的实施主体，通常可包括医疗卫生机构相关专业人员、社区相关部门、社会组织及志愿者等。

开展社区干预必须有明确的干预对象，也就是目标人群。针对不同的健康问题与危险因素，目标人群会有所不同。确定目标人群时，通常可采取如下考虑：

以干预措施的核心接受者为起点，向可能影响其干预效果的人群扩展，可分为：一是一级目标人群，即建议健康行为改变的对象；二是二级目标人群，即对一级目标人群有重要影响的人，能激发、教育、支持和加强一级目标人群的信念和行为，包括卫生保健人员、家庭成员等；三是三级目标人群，即能从整体上影响干预成功与否的决策者、领导者、提供资助者。

其中，在确定一级目标人群时，按照干预措施的覆盖范围，可分为：一是全社区干预，即以社区全体成员为干预对象；二是重点人群或高危人群干预，即以某个健康问题的重点人群或高危人群为干预对象。全社区干预，通常使数量大的群体产生小的变化。重点人群或高危人群干预，则使相对数量小的部分人群产生大的变化。干预计划制定时，可以综合考虑干预因素、规模、需求与资源等情况，选择全社区干预、重点人群或高危人群干预，或两种干预对象相结合。

干预实施的场所，可分为学校、卫生保健机构、工作场所、居民生活区。根据干预对象的不同，不同的场所可采取不同的策略和措施。

学校不仅进行教学，也能对儿童和青少年进行健康行为干预。在学校内实施干预计划，不仅可以改变学生的健康行为，也能够通过学生进而影响家长，使社区干预的覆盖人群得以扩展。

包括医院、诊所、医生办公室。病人在卫生保健机构时，因为自身健康原因，更容易接受干预和忠告。医务人员可以通过自己的专业技能，提高社区干预的可信度，同时也可以提供预防性的健康教育，并对健康的公共政策和环境改善给予支持。

包括室内和室外场所。个体所处的工作场所以及周围同事，对个体的健康行为有巨大影响。在工作场所开展社区干预，对人群健康行为和环境的改变有重要作用，同时也能使工作场所的领导层及职工得到益处。

包括公共设施及各种社会的、服务的、市民的组织。利用这些组织及公共设施进行社区干预，既能提高干预的有效性，也能通过这些组织了解干预活动的进行情况，以期更好地实施干预。

要制定一份可操作性强的社区干预计划，需要因地制宜，根据干预的规模、社区人群的需求、可调用的资源、卫生服务利用、健康或行为问题的影响程度等情况，设计制定适宜的干预策略及措施。

选择社区干预策略，要考虑几方面因素，如：是否有类似成功经验、能否覆盖最大人群、社区参与与自助能力、成本效益最大化等。为了使社区干预更有效，干预策略通常采用健康教育、社会政策和改善环境相结合的综合性策略。这三个策略相互依赖、相互促进，在实际工作中可根据社区的需求和资源，决定各种策略在社区干预实施中的地位和作用，处理好三者之间的关系。

为使干预有效、可持续，干预措施也应尽量选择能覆盖较大人群的、符合成本效益的、有利于社区持续发展且可推广的活动内容。与上述三种策略相应的常见干预措施如下：

常用的措施包括信息交流和技能培训。信息交流主要包括大众传媒、小组讨论、印发或播放宣传资料、专题讲座等，通过不同方式的健康教育教授知识，促进人们态度和行为的改变。技能培训主要包括培训讲座、多种媒介的知识有奖竞赛、健康行为相关的主题比赛、专题调査、观摩学习、先进或示范评选等，通过提供培训、示范，帮助人们选择健康的生活方式，促进改变不良行为和保持良好的生活方式。

要结合目标人群的文化特征、兴趣、观点和价值观，判断健康教育方法的可接受性，确定教育的内容和表达方式。此外，还要依据干预的行为目标，考虑所需要的知识、技巧和培训。

常用的措施包括法律、政府、学校、商业等方面制定的有利于干预的政策、规定，用以限制或禁止不健康行为，促进或强化健康行为。如：控烟干预计划中，包括发布公共场所禁止吸烟的规定、制定禁止向未成年人售烟的政策或地方法律等。

包括改变物理和社会环境，或创造新的环境，为健康行为提供条件。如控烟干预计划中，要在公共场所创立无烟区等。

当社区干预一个策略下有多个措施或活动时，要综合考虑人、财、物等多种因素，确定是否能同时开展。如不能同时开展，则需要确定优先开展的活动内容。同时，要注意各措施、活动之间的关联性，统筹兼顾一些需要同时开展才可能实现目标的活动。

为了保证社区干预有序、有效实施，在制定计划时需要确定干预的组织管理体系，如领导组、工作小组（统筹协调小组、信息与监测小组、质量控制小组……），成员可来自政府及相关行政部门、医疗卫生专业机构、相关专业领域、社区资源等。在计划中需明确组织管理体系中各方的职责分工，以规范细致地落实社区干预的工作部署、统筹协调、督促指导、质量控制、各项保障、监测评价等方面的组织管理工作。其中，质量控制、监测评价等工作可制定专门的制度、方案与流程。

人员、经费及必需的场地、设施设备等，是社区干预成功的前提和有力保障。要在干预计划中明确需动员和配备的专业人员的类型与数量，充分预估干预所需的经费名目与数额，明确筹资渠道，规划干预场地的类型与条件，确定干预所需设施设备的类型、规格与数量。