学习目标

掌握　妊娠期贫血的诊断及对母儿影响。

熟悉　贫血的病因及处理。

了解　特发性血小板减少性紫癜与妊娠的相互影响及处理。

贫血是妊娠期最常见的合并症。由于妊娠期血容量增加，且血浆增加多于红细胞增加，血液呈稀释状态，又称“生理性贫血”。世界卫生组织推荐，妊娠期血红蛋白（hemoglobin，Hb）浓度＜110g/L、血细胞比容＜0.33时，可诊断为妊娠合并贫血，以缺铁性贫血最常见。根据贫血的不同程度分为四度（表7-2）。

妊娠合并贫血对母体、胎儿和新生儿均会造成近期和远期影响，对母体可增加妊娠期高血压疾病、胎膜早破、产褥期感染和产后抑郁的发病风险；对胎儿和新生儿可增加胎儿生长受限、胎儿缺氧、羊水减少、死胎、死产、早产、新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病的发病风险。

缺铁性贫血（iron def i ciency anemia，IDA）是体内储备铁缺乏导致血红蛋白合成减少而引起的贫血，是铁缺乏的晚期表现。由于妊娠期胎儿生长发育及妊娠期血容量增加对铁的需要量增加，尤其在妊娠后半期，孕妇对铁摄取不足或吸收不良产生缺铁性贫血。

缺铁性贫血是妊娠期最常见的贫血，约占95%。本病遍及全世界，但各地差异较大，与该地区的社会经济状况、人民生活水平、饮食卫生习惯、文化教育程度以及健康保健意识等因素密切相关。世界卫生组织（WHO）公布的资料表明，妊娠妇女贫血发生率为52%，地域分布以东南亚、非洲国家发病率最高。我国孕妇IDA患病率为19.1%，妊娠早、中、晚期IDA患病率分别为9.6%、19.8%和33.8%。

妊娠期贫血多由于造血原料的缺乏而引起。

这是孕妇缺铁的最主要原因。妊娠期血容量增加1500ml，以每毫升血液含铁0.5mg计算，妊娠期血容量增加需铁750mg，胎儿生长发育需铁250～350mg，故孕期需铁约1000mg。孕妇每日需铁至少3～4mg，妊娠晚期每日需铁甚至达6～7mg。若为双胎妊娠时，铁的需求量更为显著。

每日饮食中含铁10～15mg，吸收率仅为10%，即吸收1～1.5mg。妊娠后半期的最大吸收率虽达40%，但仍不能满足需求。此外，妊娠早期的恶心、呕吐、胃肠道功能紊乱、胃酸缺乏等都有可能影响肠道铁的吸收。

如慢性感染、营养不良、月经过多、偏食、妊娠期高血压疾病、肝肾功能不良、产前出血、产后出血等，都有可能使铁的储备、利用和代谢发生障碍，进而影响红细胞的生成，造成缺铁性贫血的发生。

既往有月经过多等慢性失血性疾病史；有长期偏食、早孕反应的程度重及持续时间长、胃肠功能紊乱等营养不良病史；在本次妊娠过程中，有产前出血史等。

轻者可无症状，随着病情的加重，当铁储备明显不足时，血清铁开始下降，红细胞数量和血红蛋白减少，临床上可有皮肤、口唇黏膜和睑结膜苍白。当母体铁储备耗尽，红细胞生成严重障碍而发生重度缺铁性贫血时，出现全身乏力、面色苍白、头昏眼花，甚至有贫血性心脏病和充血性心力衰竭的表现。

外周血涂片为小细胞低色素性贫血，血红蛋白＜110g/L，红细胞＜3.5×10 ¹²/L，血细胞比容＜0.30，红细胞平均体积（MCV）＜80fl，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）＜30%，网织红细胞正常或减少，白细胞和血小板一般无变化。注意与南方地区高发的珠蛋白生成障碍性贫血相鉴别诊断。

是一种稳定的糖蛋白，不受近期铁摄入影响，能较准确地反映铁储存量，是评估铁缺乏最有效和最容易获得的指标。贫血患者血清铁蛋白＜20μg/L时应考虑IDA；血清铁蛋白＜30μg/L时提示铁耗尽的早期，需及时治疗。

当组织铁储存减少时，血清ZnPP水平升高。血清ZnPP不受血液稀释影响，受炎症和感染的影响也较小。

红系造血呈轻度或中度活跃，以中幼红细胞和晚幼红细胞增生为主，骨髓铁染色可见细胞内外铁均减少，尤以细胞外铁减少明显。

临床上主要应与巨幼红细胞性贫血、再生障碍性贫血和地中海性贫血进行鉴别，根据病史及临床表现以及血象、骨髓象的特点，一般鉴别诊断并不困难。但是，有时会发生几种贫血同时存在，须进行综合分析判断，以便制定出合理的治疗方案。

补充铁剂和去除导致缺铁性贫血的原因。一般治疗包括增加营养和食用含铁丰富的饮食，对胃肠道功能紊乱和消化不良给予对症治疗。

铁缺乏和轻、中度贫血者以口服铁剂治疗为主，并改善饮食，进食富含铁的食物。诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁100～200mg/d，治疗2周后复查Hb评估疗效，通常2周后Hb水平增加10g/L，3～4周后增加20g/L。如经治疗后，血红蛋白无明显提高，应考虑以下因素：药量不足、吸收不良、继续有铁的丢失等。

输注浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方法之一。Hb＜70g/L者建议输血，应少量多次输红细胞悬液或全血，应警惕急性左心衰的发生。

重度贫血产妇于临产后应配血备用。严密监护产程，防止产程过长，可阴道助产缩短第二产程，但应避免发生产伤。积极预防产后出血，当胎儿前肩娩出后，肌内注射或静脉注射缩宫素10～20U。如无禁忌证，胎盘娩出后可肌内注射或静脉注射麦角新碱0.2mg，同时，应用缩宫素20U加于5%葡萄糖注射液中静脉滴注，持续至少2小时。出血多时应及时输血。产程中严格无菌操作，产时及产后应用广谱抗生素预防感染。

妊娠前积极治疗失血性疾病如月经过多等，增加铁的储备。孕期加强营养，鼓励进食含铁丰富的食物，如猪肝、鸡血、豆类等。妊娠4个月起常规补充铁剂，每日口服硫酸亚铁0.3g。加强产前检查，适时检查血常规。

特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是一种常见的自身免疫性血小板减少性疾病，主要由于自身抗体与血小板结合，引起血小板生存期缩短。临床主要表现为皮肤黏膜出血、月经过多，严重者可致内脏出血，甚至颅内出血而死亡。ITP的性别发病女性约为男性的2～3倍，所以妊娠合并ITP较为常见。

ITP分为急性型与慢性型，急性型好发于儿童，慢性型多见于成年女性。慢性型与自身免疫有关，80%～90%的患者血液中可测到血小板相关免疫球蛋白（platelet associated immunoglobulin，PAIg）包括PA-IgG、PA-IgM、PA-C3等。当结合了这些抗体的血小板经过脾、肝时，可被单核巨噬细胞系统破坏，使血小板减少。

妊娠本身通常不影响本病病程及预后。但妊娠有可能使原已稳定的ITP患者复发或使活动型的ITP患者病情加重，使ITP患者出血机会增多。

主要是出血，尤其是血小板＜50×10 ⁹/L的孕妇。在分娩过程中，孕妇用力屏气可诱发颅内出血，产道裂伤出血及血肿形成。若产后子宫收缩良好，产后大出血并不多见。ITP患者妊娠时，自然流产和母婴死亡率均高于正常孕妇。

ITP母亲体内的部分抗血小板抗体IgG可通过胎盘进入胎儿血循环，造成胎儿血小板破坏，胎儿、新生儿血小板减少，导致分娩时新生儿出血，尤其是颅内出血的危险增加。血小板＜50×10 ⁹/L，孕妇的胎儿（新生儿）血小板减少的发生率为9%～45%。严重者有发生颅内出血的危险。血小板减少为一过性，脱离母体的新生儿体内抗体逐渐消失，血小板将逐渐恢复正常。胎儿及新生儿血小板减少概率与母体血小板不一定成正比。胎儿出生前，母体抗血小板抗体含量可间接帮助了解胎儿血小板状况。诊断胎儿血小板减少往往依赖胎儿头皮采血和经母体腹壁胎儿脐静脉穿刺抽血证实。

主要表现是皮肤黏膜出血和贫血。轻者仅有四肢及躯干皮肤的出血点、紫癜及瘀斑、鼻出血、牙龈出血，严重者可出现消化道、生殖道、视网膜及颅内出血。脾脏不大或轻度增大。实验室检查血小板计数＜100×10 ⁹/L。一般当血小板＜50×10 ⁹/L，临床才有出血倾向。骨髓检查为巨核细胞正常或增多，而成熟型血小板减少。血小板抗体测定大部分为阳性。

通过以上临床表现和实验室检查，本病的诊断一般不难。但是需要与其他引起血小板减少的疾病相鉴别，如再生障碍性贫血、药物性血小板减少、妊娠合并HELLP综合征、遗传性血小板减少等。

病情缓解稳定，血小板计数＞50×10 ⁹/L，可以考虑妊娠。与血液科共同监测血小板计数变化及出血倾向。妊娠早期终止妊娠指征：①妊娠早期发现ITP，并需用肾上腺皮质激素治疗，有可能致胎儿畸形者；②妊娠前ITP严重，妊娠早期病情仍未缓解，并有恶化趋势。妊娠中晚期以保守支持疗法为主，超声监测胎儿发育，注意有无颅内出血。妊娠期间治疗原则与单纯ITP患者相同，用药时尽可能减少对胎儿的不利影响。除支持疗法、纠正贫血外，可根据病情进行下述治疗：

治疗ITP的首选药物。妊娠期血小板计数＜50×10 ⁹/L，有临床出血症状，可用泼尼松40～100mg/d，待病情缓解后逐渐减量至10～20mg/d维持。该药能减轻血管壁通透性，减少出血，抑制血小板抗体的合成及阻断巨噬细胞破坏已被抗体结合的血小板。

可竞争性抑制单核巨噬细胞系统的Fc受体与血小板结合，减少血小板破坏。用法为大剂量丙种球蛋白400mg/（kg·d），5～7日为一疗程。

激素治疗血小板无上升趋势，并有严重的出血倾向，血小板＜10×10 ⁹/L，可考虑脾切除，一般主张于妊娠3～6个月间进行手术，有效率达70%～90%。

输入血小板会刺激体内产生抗血小板抗体，加快血小板破坏。因此，只有血小板＜10×10 ⁹/L、有出血倾向、为防止重要器官出血（脑出血）时，或手术、分娩时应用。可输新鲜血或血小板。

免疫抑制剂及雄激素在妊娠期不主张使用。

分娩方式原则上以阴道分娩为主。ITP孕妇的最大危险是分娩时出血。若行剖宫产，手术创口大、增加出血危险。另一方面，ITP孕妇有一部分胎儿血小板减少，经阴道分娩时有发生新生儿颅内出血的危险，故ITP孕妇剖宫产的适应证可适当放宽。剖宫产手术指征为：血小板＜50×10 ⁹/L；有出血倾向；胎儿头皮血或胎儿脐血证实胎儿血小板＜50×10 ⁹/L。产前或手术前应用大剂量肾上腺皮质激素，氢化可的松500mg或地塞米松20～40mg静脉注射，并准备好新鲜血或血小板，防止产道裂伤，仔细缝合伤口，必要时进行伤口压迫。

妊娠期应用肾上腺皮质激素治疗者，产后继续应用。孕妇常伴有贫血及抗力低下，产后应预防感染。产后即抽新生儿脐血检测血小板，并动态观察新生儿血小板是否减少。必要时给予新生儿泼尼松或免疫球蛋白。ITP不是母乳喂养的禁忌证，但母乳中含有抗血小板抗体，是否母乳喂养视母亲病情及胎儿血小板情况而定。

贫血是妊娠期最常见的合并症，其中以缺铁性贫血最常见。补充铁剂和去除导致缺铁性贫血的原因是治疗缺铁性贫血的原则。妊娠合并特发性血小板减少性紫癜其主要诊断依据为出血症状，实验室检查提示外周血血小板＜100×l0 ⁹/L，骨髓检查为巨核细胞正常或增多，而成熟型血小板减少。血小板抗体测定大部分为阳性。肾上腺皮质激素和丙种球蛋白治疗为首选治疗方案，有指征时可考虑输注血小板或脾切除。

1.妊娠合并ITP治疗原则。

2.妊娠合并ITP分娩期的处理。