学习目标

掌握　妊娠合并TORCH感染综合征的母婴传播途径及对母儿的影响。

熟悉　HIV的传播途径及对母儿影响。

了解　梅毒、单纯疱疹感染的途径及对母儿的影响。

妊娠感染性疾病是指妊娠期感染各种病原微生物引起的疾病，病原微生物包括病毒、细菌、真菌、衣原体、支原体、螺旋体、原虫等。病毒可直接通过胎盘屏障，而细菌、原虫、螺旋体则先在胎盘部位形成病灶后再感染胚胎或胎儿；也可在分娩时胎儿通过已有病原微生物感染的软产道，引起新生儿感染；或通过母乳、母唾液及母血感染新生儿，引起胚胎、胎儿或新生儿的出生缺陷等不良后果。

TORCH是一组具有胎儿致畸作用的病原微生物英文名字第一个字母组合而成，其中T指弓形虫（toxoplasma，Toxo），O 指其他微生物（Others，O），R 指风疹病毒（rubella virus，RV），C 指巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV），H是指疱疹病毒（herpes virus，HSV），此组病原体引起的感染称之为TORCH感染。

弓形虫感染与吞食未煮熟的肉类或使用受卵囊污染的水及过分接触猫、狗等“宠物”等有关，最近报道也可通过输血感染。风疹病毒感染主要是直接传播或经呼吸道飞沫传播。巨细胞病毒感染是通过密切接触如接吻、性交、哺乳等方式而感染，还可以通过输血、人工透析和器官移植等途径感染。

病原体血行经胎盘感染胚胎或胎儿；经生殖道上行进入羊膜腔感染胎儿或上行沿胎膜外再经胎盘感染胎儿。

胎儿在分娩过程中通过被病原体感染的软产道而感染。

通过母乳、母亲唾液和母血等感染新生儿。

孕妇感染后多数自身症状轻微甚至无明显的症状，部分孕妇可表现为不典型的感冒症状，如低热、乏力、关节肌肉酸痛、局部淋巴结肿大、阴道分泌物增多等。RV的临床表现类似麻疹，但较麻疹感染症状轻，合并症少，受RV感染的成年人，症状如一般的感冒，先有上感一般症状及耳后和枕下淋巴结肿大，随后面部出现潜红色斑丘疹并迅速遍及全身，多在1～3天内消退。

患弓形虫病的孕妇，有30%～46%能将弓形虫传给胎儿。胎儿的受感染率与母体初次感染时的孕期有关。在妊娠早、中、晚期胎儿受感染率分别为17%、25%和65%。胎儿损伤程度与胎龄有很大关系，即感染发生越早，胎儿受损越严重。当感染发生在妊娠早期，多引起流产，也可发生死胎或生下无生活能力儿和发育缺陷儿，幸存者智力发育也受严重影响。若在妊娠中期感染弓形虫，多出现死胎、早产和严重的脑、眼疾患。妊娠晚期因胎儿逐渐成熟，若此时母体受感染，则胎儿可发育正常，有些也可出现早产或出生后才发生症状，如智力发育不全、听力障碍、白内障及视网膜脉络炎。

孕妇在孕期6个月内感染风疹病毒，可通过胎盘侵犯胎儿（垂直传播），除引起流产、死产外，活产者大约29%表现为“先天性风疹综合征”（congenital rubella syndrome，CRS），即出生时体重低于2.5公斤，发育迟缓；出生后全身性器官受损，先天性心脏病，畸形，耳聋，失明等。CRS患儿发生白内障等眼疾患最常见，其次是耳聋，60%有心血管系统缺损。

见本节第四部分内容。

见本节第五部分内容。

有反复流产和不明原因的出生缺陷或死胎史等；有哺乳类动物喂养史或接触史，有摄食生肉或未熟肉类等的生活习惯；有上述感染症状，也可无任何临床症状。

采集母血、尿、乳汁、羊水、脐血、胎盘和胎儿的血、尿等进行病原学检查，方法有循环抗原检测（弓形虫）、细胞学检查（CMV包涵体）、病毒分离（RV、CMV、B19）以及核酸扩增试验，如PCR、RT-PCR检测Toxo DNA，RV RNA和CMV DNA或晚期mRNA。

建议使用血清IgM、IgG抗体定量检测进行TORCH感染筛查，因其方法简便、操作标准化、成本较低而适合用于筛查。同时测定经尿素处理与未经尿素处理的血清样本中IgG抗体水平之比再乘以100，称为IgG抗体亲和力指数（avidity index，AI）。一般＜30%为低亲和力，30%～50%为中度亲和力，＞50%为高度亲和力。当使用IgM和IgG抗体定量测定仍难以判别原发性感染或复发感染时，可检测IgG抗体AI。高度亲和力提示为有过既往感染，再加上IgM阳性则可诊断复发感染；低度亲和力则提示为发生在近期（CMV为近3个月内）的原发性感染。

对确诊的Toxo急性感染者，应避孕，接受治疗后再计划妊娠。建议给予孕妇Toxo急性感染者可采用乙酰螺旋霉素0.5g，每日4次，连用2周，间歇2周可再重复1疗程。乙酰螺旋霉素属于大环内酯类抗生素，很少透过胎盘，可以降低Toxo的垂直传播率，但不能治疗已感染的胎儿。

对妊娠期间发现的RV宫内感染病例，缺少治疗改善胎儿结局的观察证据，不推荐对RV宫内感染的胎儿使用抗病毒药物，但需要综合评估胎儿预后。

见本节第四部分内容

见本节第五部分内容。

获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）又称艾滋病，是由人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起的性传播疾病。HIV属反转录RNA病毒，分HIV-1型和HIV-2型。世界上流行的大多是HIV-1型，HIV-2感染主要分布在西非。

HIV感染者是传染源，感染者的血液、精液、阴道分泌液、乳汁、泪液、尿液、脑脊液中均存在HIV。主要经过性接触传播，其次为血液传播，如吸毒、接受HIV感染者的血液或血制品、接触HIV感染者的血液及黏液等。

宫内感染是HIV垂直传播的主要方式。感染的孕妇在妊娠期可通过胎盘屏障传染给胎儿，或分娩时经软产道及出生后经母乳喂养感染新生儿。

由于妊娠期的免疫抑制，加速从感染HIV到发展为AIDS的病程，也加重AIDS和相关综合征的病情。免疫力下降、崩溃，导致机会性感染、全身严重感染及恶性肿瘤等各种疾病的发生，增加母儿死亡率。

妊娠期HIV感染症候与非孕期相似，约80%感染者无临床症状。

通常发生在初次感染HIV后2～4周左右。部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状。大多数患者临床症状轻微，持续1～3周后缓解。临床表现以发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿大及神经系统症状等相关症状。

可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。此期持续时间一般为6～8年，其时间长短与感染病毒的数量、型别、感染途径、机体免疫状况有关。在无症状期，由于HIV在感染者体内不断复制，免疫系统受损，CD4 ⁺T淋巴细胞计数逐渐下降，同时具有传染性。

为感染HIV后的最终阶段。患者CD4 ⁺T淋巴细胞计数明显下降，多数患者＜200/mm ³，HIV血浆病毒载量明显升高。此期主要临床表现为HIV相关症状，各种机会性感染及肿瘤，如肺孢子菌肺炎（PCP）、结核病、非结核分枝杆菌感染、卡波西肉瘤、淋巴瘤等。

白细胞降至4×10 ⁹/L以下，淋巴细胞多低于1.0×10 ⁹/L，有浆细胞样淋巴细胞出现。

CD4 ⁺T淋巴细胞是HIV最主要的靶细胞，HIV感染人体后，CD4 ⁺T淋巴细胞进行性减少，CD4 ⁺/CD8 ⁺T细胞比值倒置，细胞免疫功能受损。CD4 ⁺T淋巴细胞计数的临床意义：了解机体的免疫状态和病程进展、确定疾病分期和治疗时机、判断治疗效果，也可根据CD4 ⁺T细胞的数值来决定是否进行机会感染的预防。

主要包括p24抗原、HIV抗体、HIV核酸、HIV基因型耐药检测等。HIV1/2抗体检测是HIV感染诊断的金标准；HIV核酸定量及CD4 ⁺T淋巴细胞计数均有助于疾病进展的判断、药物的选择，疗效和预后的判断；HIV基因型耐药检测可为高效抗反转录病毒治疗方案的选择和更换提供科学指导。

可供检查机会性感染和机会肿瘤，如PCP、结核病、巨细胞病毒感染、淋巴瘤、卡波西肉瘤等。

HIV的诊断需结合病史、临床表现、辅助检查等进行综合分析。对高危人群进行HIV抗体检测。HIV抗体阳性（经确诊试验证实）即可诊断。本病临床表现复杂多样，易与许多疾病相混淆，但本病鉴别诊断并不困难，血清学检查是主要鉴别手段。

所有感染HIV的孕妇不论其CD4 ⁺T淋巴细胞计数多少或临床分期如何，均应终身维持治疗。推荐方案：齐多夫定+拉米夫定+洛匹那韦/利托纳韦，如果孕妇出现Hb≤90g/L，或者基线时中性粒细胞0.75×10 ⁹/L，可使用替诺福韦替换齐多夫定。

艾滋病感染母亲所生儿童应在出生后尽早（6～12小时内）开始服用抗病毒药物，常规给予齐多夫定或奈韦拉平，至生后4～6周，对于孕期抗病毒治疗不满4周或产时发现感染的孕产妇所生儿童服用抗病毒药物延长至生后6～12周。

由于HIV感染孕妇的血液、羊水及体液中均含有病毒，产时母婴传播率最高。尽量避免可能增加HIV母婴传播危险的会阴侧切、人工破膜、胎头吸引器助产、产钳助产、胎儿头皮监测等损伤性操作，减少在分娩过程中HIV传播的概率。推荐对病毒负荷超过1000拷贝/ml的孕妇或HIV RNA水平不明的孕妇，核实孕周达38周者建议择期剖宫产。

将HIV感染产妇转给有艾滋病治疗经验的医生，继续监测免疫状态，治疗条件致病性感染，必要时可应用抗病毒药物。每半年检查宫颈刮片一次。同时，应为HIV感染孕产妇所生儿童提供常规保健、生长发育监测、感染状况监测、预防营养不良指导、免疫接种、艾滋病检测服务（包括抗体检测和早期核酸检测）等服务。

梅毒（syphilis）是由苍白密螺旋体引起的一种慢性、系统性的性传播疾病。梅毒感染可分为后天获得性梅毒和先天梅毒。获得性梅毒又分为早期和晚期梅毒。早期梅毒指病程在2年内，包括：①一期（硬下疳）；②二期（全身皮疹）；③早期隐性梅毒（感染1年内），一、二期梅毒也可重叠出现。晚期梅毒的病程在2年以上，包括①皮肤、黏膜、骨、眼等梅毒；②心血管梅毒；③神经梅毒；④内脏梅毒；⑤晚期潜伏梅毒。分期有助于指导治疗和追踪。

性接触为最主要传播途径，占95%。未经治疗者在感染1年内最具传染性，随病期延长，传染性逐渐减弱，病期超过4年者基本无传染性，偶可经接触污染衣物等间接感染。少数患者通过输入传染性梅毒患者的血液而感染。

孕妇可通过胎盘将梅毒螺旋体传给胎儿引起先天梅毒。梅毒孕妇即使病期超过4年，螺旋体仍可通过胎盘感染胎儿。胎儿也可在分娩时通过软产道被传染。

梅毒对胎儿和新生儿均危害严重，自妊娠2周起梅毒螺旋体即可感染胎儿，引起流产。妊娠16～20周后梅毒螺旋体可通过感染胎盘播散到胎儿所有器官，引起死胎、死产或早产。先天梅毒儿占死胎30%，即使幸存，病情也较重。早期表现为皮肤大疱、皮疹、鼻炎及鼻塞、肝脾肿大、淋巴结肿大；晚期先天梅毒多出现2岁以后，表现为楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性耳聋等。

早期主要表现为硬下疳、硬化性淋巴结炎、全身皮肤黏膜损害（如梅毒疹、扁平湿疣、脱发及口、舌、咽喉或生殖器黏膜红斑、水肿和糜烂等），晚期表现为永久性皮肤黏膜损害，并可侵犯心血管、神经系统等多种组织器官而危及生命。

除病史和临床表现外，主要根据以下实验室检查方法：

取早期病损处分泌物涂片，用暗视野显微镜检查或直接荧光抗体检查梅毒螺旋体确诊。

梅毒螺旋体试验包括螺旋体明胶凝集试验（TPPA）和荧光螺旋体抗体吸附试验（FTAABS），非螺旋体试验包括快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）和性病研究实验室试验（VDRL），非螺旋体试验或螺旋体试验可相互确诊。螺旋体试验检测抗梅毒螺旋体IgG抗体，感染梅毒后该抗体将终身阳性，故不能用于疗效、复发或再感染的判定。

包括脑脊液非螺旋体试验、细胞计数及蛋白测定等。

产前诊断先天梅毒很困难。超声检查发现胎儿水肿、腹腔积液、胎盘增厚和羊水过多等均支持感染，但感染胎儿的超声检查也可正常。PCR检测羊水中梅毒螺旋体DNA可确立诊断。

首先用上述两种血清学方法中的一种进行筛查。若阳性，需立即用另一种方法进行验证。在梅毒高发区或对高危孕妇，在妊娠28～32周及临产前再次筛查。妊娠20周后出现死胎者均需做梅毒血清学筛查。

妊娠合并梅毒的治疗原则为及早和规范治疗，首选青霉素治疗。如孕妇梅毒血清学检查阳性，又不能排除梅毒时，尽管曾接受过抗梅毒治疗，为保护胎儿，应再次接受抗梅毒治疗。梅毒患者妊娠时，如果已经接受正规治疗和随访，则无需再治疗。如果对上次治疗和随诊有疑问，或此次检查发现有梅毒活动征象，应再接受一个疗程的治疗。对妊娠早期以后发现的梅毒，争取完成2个疗程治疗，中间间隔2周。

苄星青霉素240万U，肌内注射，每周1次，连续2周。

苄星青霉素240万U，肌内注射，每周1次，连续3周（共720万U）。

水剂青霉素300万～400万U，静脉滴注，每4小时1次，连续10～14天。之后继续应用苄星青霉素240万U，肌内注射，每周1次，连续3周（共720万U）。

首选口服或静脉滴注青霉素脱敏后再用青霉素治疗。脱敏无效时，可选用红霉素治疗。需要告知应用红霉素治疗不能预防先天性梅毒。四环素和多西环素孕妇禁用。

为驱梅治疗后，梅毒螺旋体被杀死后释放出大量异种蛋白和内毒素，导致机体产生强烈变态反应。表现为发热、子宫收缩、胎动减少、胎心监护暂时性晚期减速等。孕妇与胎儿梅毒感染严重者治疗后吉-海反应、早产、死胎或死产发生率高。

妊娠期行排畸超声检查时应注意胎儿先天性梅毒征象，包括胎儿肝脾肿大、胃肠道梗阻、腹水、胎儿水肿、胎儿生长受限及胎盘增大变厚等，超声检查发现胎儿明显受累常常提示预后不良。分娩方式根据产科指征确定。在分娩前已接受规范抗梅毒治疗并对治疗反应良好者，排除胎儿感染后，可以进行母乳喂养。

妊娠合并梅毒治疗后，在分娩前应每个月行非螺旋体试验，抗体高滴度患者治疗后3个月如非螺旋体抗体滴度上升或未下降2个稀释度，应予重复治疗。低抗体滴度（如VDRL≤1∶2，RPR≤1∶4）患者治疗后非螺旋体试验抗体滴度下降常不明显，只要治疗后非螺旋体试验抗体滴度无上升，通常无需再次治疗。分娩后按非孕妇梅毒随访。

巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）是导致胎儿畸形主要感染性原因，妊娠期CMV感染可导致胎儿及新生儿发生严重不良临床后果，如神经发育迟滞、胎儿或新生儿死亡以及感音神经性听力丧失。

通过接触感染的血液、尿液、阴道分泌物、唾液等传播。分娩时婴儿经产道可被感染。

大多数成人原发性CMV感染是无症状的，部分患者可出现畏寒、发热、乏力、肌肉酸痛等类似感冒症状。

镜检体液，见巨大细胞及核内和浆内嗜酸性包涵体，可作初步诊断。用ELISA检测IgM抗体和IgG抗体，适用于早期感染和流行病学调查。IgG抗体可终身持续存在，IgM抗体与急性感染有关。可将培养24小时的感染细胞固定，用DNA探针进行原位杂交，检测CMV-DNA。

目前尚没有用于治疗孕妇或胎儿CMV感染的方法。一些抗病毒药物，如更昔洛韦、缬更昔洛韦和膦甲酸钠，仅被美国食品和药品监督管理局批准用于治疗获得性免疫缺陷综合征或器官移植的患者，尚不推荐常规在临床上应用。对一些确诊的母体CMV感染的病例，推荐转诊到具有产前诊断资质的母胎医学专家处进行妊娠期的咨询和随访，定期进行超声监测，评估胎儿脑室和胎儿生长情况。

表现有轻度至重度症状的先天性巨细胞病毒病新生儿需要接受治疗。在出生后最初一个月进行抗病毒治疗，旨在改善听力或发育结局，时长不超过6个月。治疗期间监测内容：每周检测一次中性粒细胞绝对计数，连续 6 周，然后在第8周时检测一次，随后治疗期间每月检测一次，整个治疗期间应每月检测一次转氨酶水平。

孕妇应注意个人卫生和使用手套或手消毒。哺乳期避免与幼儿共用餐具或亲吻孩子，但这个是难以实现的。目前还没有疫苗，但已开始研究。

单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染是一种全身感染性疾病，HSV-1型（HSV-1）主要引起生殖道以外的皮肤、黏膜或器官感染，其中仅10%的感染者出现临床症状，HSV-2型（HSV-2）主要引起生殖器官HSV携带或生殖器疱疹（genital herpes，GH）。胎儿和新生儿HSV感染主要由HSV-2引起，但HSV-1有时也可引起胎儿感染和新生儿感染。

人是HSV的自然宿主，主要传染源是GH患者和无症状HSV携带者。传播途径包括：

病毒可经生殖器、呼吸道、口腔等黏膜及破损皮肤侵入人体。HSV-1常由飞沫和唾液传播，而HSV-2几乎都是性接触传播。

包括产前、产时和产后感染。

早孕期感染HSV可经胎盘感染胎儿，引起流产、死胎、胎儿畸形如小头畸形、小眼球畸形、视网膜发育不全及脑钙化等。妊娠晚期感染，40%～60%可经产道感染新生儿，使新生儿出现高热、呼吸困难和中枢神经系统症状，幸存者常有智力障碍后遗症。

新生儿HSV感染的表现为疱疹性结膜炎、角膜炎、高热、黄疸、发绀、呼吸窘迫及循环衰竭。中枢神经系统感染引起嗜睡、癫痫和昏迷，幸存者常有智力障碍后遗症，也可表现为无症状感染。

即首次感染HSV-1或HSV-2，患者既往无HSV感染史，血清HSV抗体检测阴性，是临床表现最为严重的一种类型。常伴有全身症状如发热、头痛、乏力和肌痛，以及腹股沟淋巴结炎等。可出现阴道、尿道分泌物和排尿困难。超过80%的原发感染女性患者的子宫颈和尿道受累。最初的表现为红斑、丘疹或丘疱疹，很快发展为集簇或散在的小水疱，2～4天后破溃形成糜烂和溃疡。局部可出现瘙痒、疼痛或烧灼感。病程持续约15～20天。

既往有HSV感染史，血清HSV IgG阳性，与原发感染者相比，GH的自觉症状较轻，皮损较局限，病程较短，全身症状较少见，腹股沟淋巴结多不肿大。

原发性感染的女性生殖器病毒的浓度较复发性病毒更高，存活期更长，在妊娠期间原发性生殖器疱疹感染的围产期传播风险比复发性感染更高。分娩期垂直传播给新生儿的风险近乎30%～60%。

细胞培养HSV阳性。

酶联免疫吸附试验或免疫荧光试验检测HSV抗原阳性。

聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）等检测HSV核酸阳性。核酸检测应在通过相关机构认证的实验室开展。

HSV-2型特异性血清抗体检测阳性。在血清中检出不同型别的IgM抗体，表明有该型HSV的首次感染，且只出现在近期感染时。而IgG抗体持续存在的时间更长，其阳性则更能提示HSV感染。

HSV感染的诊断主要依据病史、临床表现和实验室检查结果而定。有不洁性交史，并在生殖器部位出现疱疹时，临床即可做出诊断。

鉴别诊断：主要与硬下疳、软下疳、接触性皮炎及带状疱疹（如第三骶神经受累，可在臀部发生）等鉴别。

1.保持患处皮肤的清洁、干燥及水疱壁的完整。可每天用生理盐水清洗患处。

2.对于并发细菌感染的孕妇，可使用抗生素药膏（如金霉素软膏等）涂抹患处；对于局部疼痛明显的孕妇，可涂抹5%盐酸利多卡因软膏以缓解疼痛。

3.抗病毒治疗 通常有三种抗病毒的药物用于治疗HSV感染：阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦（阿昔洛韦左旋缬氨酸酯），三者均为美国食品药物管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准的孕期B类药物。目前认为，孕妇初发生殖器疱疹患者可口服抗病毒药物；有并发症者，应静脉滴注抗病毒药物。美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control，CDC）建议孕期生殖器疱疹复发的孕妇，应在孕36周开始接受病毒抑制治疗。对于频繁复发或新近感染的孕妇生殖器疱疹患者，在妊娠最后4周时，可通过持续的抗病毒药物治疗以减少活动性损害的出现，从而降低剖宫产率。对于既往有复发性生殖器疱疹病史，近足月时无复发迹象的孕妇，可不进行抗病毒治疗。

4.分娩方式选择 剖宫产分娩的女性很少将HSV感染给其婴儿，但剖宫产并不完全阻止新生儿的垂直传染。对于具有活跃的生殖器HSV感染并且胎膜破裂的孕妇，建议剖宫产。分娩期无活跃的生殖器HSV感染、复发性HSV感染且无外阴部病损的孕妇，不推荐行剖宫产分娩。

5.产后处理 母乳喂养不是禁忌，除非乳房有病毒感染病变。为了预防产后传播，应建议在身体的任何部分有疱疹病灶的母亲要特别注意洗手。

TORCH感染后孕妇常无明显感染症状或有轻微不典型的症状，但可垂直传播给胎儿，引起宫内感染，导致流产、死胎，早产和出生缺陷等。感染围产期弓形虫感染常采用乙酰螺旋霉素治疗，而对风疹病毒、巨细胞病毒的围产期感染缺乏特效治疗。孕前检测TORCH是预防的关键。HIV感染后多无临床症状，建议对高危人群进行HIV抗体检测，为HIV感染孕产妇提供正确的处理。梅毒为苍白密螺旋体感染引起的慢性全身性传染病，可通过胎盘感染引起先天性梅毒，首选青霉素治疗。HSV感染是一种全身感染性疾病，HSV-2型主要引起生殖器官的损害，胎儿和新生儿HSV感染主要由HSV-2引起，其分娩方式需根据治疗情况决定。

1.TORCH感染的母儿影响。

2.梅毒的诊断方法及治疗药物和疗程。

3.单纯疱疹病毒感染后能否经阴道分娩。