第三节　肺炎

案例导入

患者，男，19岁，大学生，以“发热、咳嗽伴右侧胸痛两天”为主诉入院。

病史评估：患者一周前参加篮球比赛后冲凉水澡，出现咳嗽、咳痰，开始痰量不多，易咳出，1天前体温骤然升高，面色潮红，咳嗽加剧，痰量增多并呈铁锈色痰，同时出现全身肌肉酸痛伴有右侧胸痛，自服抗感冒药物，效果不佳。

身体评估：T 39.8℃ P 112次/分 BP 100/70mmHg R 28次/分，患者身体健壮、神志清楚、面色潮红、口周有疱疹。触诊右下肺呼吸运动减弱，叩诊浊音，听诊可闻及支气管呼吸音及少量湿啰音，深吸气时有胸膜摩擦音。

辅助检查：血常规检查：白细胞22×109/L，中性粒细胞85%；胸部X线检查：右下肺大片浸润阴影。

请思考：该患者最可能的诊断是什么？分析其临床表现及特点。如果病情发展严重会出现什么情况？如何治疗及护理？

肺炎（pneumonia）指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，其他如放射线、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、糖尿病等。近年来，肺炎的发病与医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加等有关。

（一）病因和发病机制

正常的呼吸道免疫防御机制（支气管内黏液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御的完整性等）使气管隆突以下的呼吸道保持无菌。如果病原体数量多，毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。病原体可通过下列途径引起肺炎：①空气吸入；②血行播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。

肺炎链球菌是上呼吸道正常菌群，当机体防御功能下降或有免疫缺陷时，肺炎链球菌可进入下呼吸道而致病。肺炎链球菌的致病力是荚膜中的多糖体对组织的侵袭作用，典型病理改变分为充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期，炎症消散后肺组织结构多无破坏，不留纤维瘢痕，极少数患者由于机体反应性差，纤维蛋白不能完全吸收而形成机化性肺炎。

（二）分类

1.按解剖分类

（1）大叶性肺炎：

致病菌以肺炎链球菌最为常见。典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管病，X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。

（2）小叶性肺炎：

致病菌有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。病变起于支气管或细支气管，继而累及终末细支气管和肺泡，又称支气管性肺炎。X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。

（3）间质性肺炎：

可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。是以肺间质为主的炎症，病变主要累及支气管壁及其周围组织。X线通常表现为肺下部的不规则条索状阴影。

2.按病因分类

（1）细菌性肺炎：

是最常见的肺炎，病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等需氧革兰氏阳性球菌；肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等需氧革兰氏阴性杆菌；棒状杆菌、梭形杆菌等厌氧杆菌。

（2）非典型病原体所致肺炎：

常由支原体、军团菌和衣原体等引起。

（3）病毒性肺炎：

由冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等引起。

（4）真菌性肺炎：

由白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等引起。

（5）其他病原体所致肺炎：

由立克次体、弓形虫、原虫（如卡氏肺囊虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫）等引起。

（6）理化因素所致肺炎：

见于放射性损伤引起的放射性肺炎；胃酸吸入、刺激性气体、液体等吸入引起的化学性肺炎。

3.按患病环境分类

（1）社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）：

是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒等，传播途径为吸入飞沫、空气或血源传播。

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社区获得性肺炎的诊断标准

主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒血症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。

次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数≤250mmHg（1mmHg=0.133kPa）；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压＜90mmHg需要积极地液体复苏。

符合以上1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎。

（2）医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）：

简称医院内肺炎，指患者在入院时既不存在、也不处于潜伏期，而是在住院48小时内发生的感染，也包括在老年护理院、康复院等发生的肺炎。其中以呼吸机相关肺炎最为多见。常见病原体为铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。误吸口咽部定植菌是HAP最主要的发病机制。

（三）临床表现

1.肺炎链球菌肺炎

是肺炎链球菌引起的肺炎，居社区获得性肺炎的首位，约占半数以上。患者多为原来健康的青壮年、老年或婴幼儿，男性较多见。发病前常有淋雨、受凉、醉酒、疲劳、病毒感染和生活在拥挤环境等诱因，多有数日上呼吸道感染的前驱症状。临床起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰和胸痛为特征。患者体温可在数小时内达39～40℃，呈稽留热，高峰在下午或傍晚。咳嗽、咳痰，可痰中带血，典型者痰呈铁锈色；可伴患侧胸痛并放射至肩部或腹部，深呼吸或咳嗽时加剧，故患者常取患侧卧位。患者呈急性病容，鼻翼扇动，面颊绯红，口角和鼻周有单纯疱疹，严重者可有发绀、心动过速、心律不齐。早期肺部无明显异常体征，随病情加重可出现患侧呼吸运动减弱，叩诊音稍浊，听诊可有呼吸音减弱及胸膜摩擦音；肺实变期有典型实变体征；消散期可闻及湿啰音。

2.葡萄球菌肺炎

起病多急骤，体温达39～40℃，伴有寒战、高热、胸痛、咳黄脓痰或脓血痰，重症患者胸痛和呼吸困难进行性加重，并出现血压下降、少尿等周围循环衰竭表现。通常全身中毒症状突出，表现为全身乏力、大汗、衰弱、关节肌肉酸痛等。

3.革兰氏阴性杆菌肺炎

由革兰氏阴性杆菌感染引起的肺炎中毒症状较重，早期即可出现休克、肺脓肿，甚至心包炎的表现。

4.肺炎支原体肺炎

约有1/3病例症状不明显。起病初可有乏力、头痛、咽痛、咳嗽、发热、食欲缺乏、腹泻、肌肉酸痛等；发热持续2～3周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽，偶有胸骨后疼痛。肺外表现更为常见，如皮炎等。

5.病毒性肺炎

婴幼儿及老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，严重者可发生休克、心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭等并发症。

6.休克型或中毒性肺炎

为肺炎严重并发症。一般多在肺炎早期发生，有高热或体温不升、血压降到80/50mmHg以下、四肢厥冷、多汗、少尿或无尿、脉快、心音弱，伴烦躁、嗜睡及意识障碍等表现。

常见肺炎的临床表现见表2-1。

（四）辅助检查

1.血常规检查

白细胞计数增加，多在（10～30）×109/L，中性粒细胞比例多＞80%，休克型肺炎、年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数常不增高，只是存在中性粒细胞的比例增高，有核左移现象，胞浆内常有中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞计数正常、稍高或偏低。

2.痰液检查

最常用的是下呼吸道病原学标本，采集后在室温下2小时送检。痰培养24～48小时可确定病原体。部分患者合并菌血症，应做血培养，标本采集应在抗生素治疗前。

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痰培养意义

痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度≥107cfu/ml，可以认为是肺部感染的致病菌；≤104cfu/ml则为污染菌；介于两者之间建议重复痰培养；如连续分离到相同细菌，105～106cfu/ml连续两次以上，也可以认为是致病菌。

3.胸部X线检查

早期仅见肺纹理增多。典型表现为与肺叶、肺段分布一致的片状、均匀、致密的阴影。好发于右肺上叶、双肺下叶，在病变区可见多发性蜂窝状小脓肿，叶间隙下坠。病变累及胸膜时，可见肋膈角变钝的胸腔积液征象。葡萄球菌肺炎可表现为片状阴影伴空洞及液平。常见肺炎的X线检查指征见表2-1。

4.血清学检查

是确诊肺炎支原体感染最常用的检测手段，病毒性肺炎患者的血清抗体可呈阳性，如恢复期血清抗体较急性期滴度增高4倍以上有诊断意义。血培养检出肺炎链球菌有确诊价值。

5.血气分析

休克型肺炎可出现呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。病情加重可出现动脉血氧分压下降和（或）二氧化碳分压增高。

（五）治疗要点

抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节。辅以对症治疗和支持疗法，如止咳化痰、补充营养和水分等。

1.抗感染治疗

治疗原则为初始采用经验治疗（根据HAP或CAP选择抗生素），初始治疗后根据临床反应、细菌培养和药物敏感试验，给予特异性的抗生素治疗见表2-1。抗生素治疗后48～72小时应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降、症状改善、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。

2.支持及对症治疗

包括祛痰、降温、吸氧、维持水电解质平衡、改善营养及加强机体免疫功能等治疗。

3.并发症治疗

休克型肺炎除早期使用足量有效的抗生素外，尚需补充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药物和肾上腺皮质激素。

（六）常用护理诊断/问题及护理措施

1.体温过高

与肺部感染有关。

（1）病情观察：

注意患者呼吸频率、节律、深度和型态的改变；观察皮肤黏膜的色泽和意识状态；监测并记录生命体征，体温骤变时应随时测量并记录。重点观察儿童、老年人、久病体弱者的体温变化。心脏病或老年人应注意补液速度，避免过快导致急性肺水肿。对痰量较多且不易咳出者，可遵医嘱应用祛痰剂，指导患者进行有效的咳嗽，协助排痰，采取翻身、拍背、雾化吸入等措施。

（2）高热护理：

高热患者可采用温水擦浴、冰袋、冰帽等物理降温措施，以逐渐降温为宜，防止虚脱。必要时遵医嘱使用退烧药，患者退热时，出汗较多，应勤换床单、衣服，保持皮肤干燥清洁。

（3）生活护理：

维持室内空气流通，避免交叉感染。室内通风每日2次，每次15～30分钟，避免患者受凉。室温应保持在18～20℃，湿度在55%～60%为宜。高热患者应卧床休息，以减少氧耗量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状。对早期干咳而胸痛明显者，宜采取患侧卧位。饮食补充足够热量、蛋白质和维生素丰富、易消化的流质或半流质饮食。多饮水，以保证足够的入量并有利于稀释痰液。做好口腔护理，保持口腔的清洁湿润，在清晨、餐后及睡前协助患者漱口，口唇干裂可涂润滑油保护。

（4）用药护理：

遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。如头孢唑林钠可出现发热、皮疹、胃肠道不适等不良反应；喹诺酮类药物（氧氟沙星、环丙沙星）偶见皮疹、恶心等不良反应；氨基糖苷类抗生素有肾、耳毒性，老年人或肾功能减退者应特别注意有无耳鸣、头晕、唇舌发麻等不良反应，患者一旦出现严重不良反应，应及时与医生沟通，并作相应处理。

（5）心理护理：

耐心讲解有关疾病的知识，指导各种检查、治疗和护理的配合，解除患者紧张、焦虑等心理担忧，使之身心愉快，促进疾病的迅速康复。

2.清理呼吸道无效

参见本章第一节“咳嗽与咳痰”的护理。

3.潜在并发症：感染性休克

（1）病情监测：

注意观察生命体征变化，精神、意识、尿量等指标。如出现心率加快、脉搏细速、血压下降、脉压变小、体温不升或高热、肢端湿冷、呼吸困难等症状时，需进行心电监护。疑有休克应监测每小时尿量。

（2）感染性休克抢救配合：

发现异常情况，立即通知医生，并备好物品，积极配合抢救。

1）体位：

抬高头胸部20°和下肢约30°，取仰卧中凹位，以利于呼吸和静脉血的回流，增加心输出量。

2）吸氧：

给予中高流量吸氧，维持PaO2＞60mmHg，必要时给予机械通气辅助呼吸，改善组织器官的缺氧状态。及时清除气道内分泌物，保证呼吸道通畅。

3）补充血容量：

扩容是抗休克的最基本措施。快速建立两条静脉通道，遵医嘱补液，以维持有效血容量。输液速度应先快后慢，输液量宜先多后少，可以中心静脉压作为调整补液速度的指标，中心静脉压＜5cm H2O可适当加快输液速度；中心静脉压达到或超过10cm H2O时，输液速度则不宜过快，以免诱发急性心力衰竭。

下列证据提示血容量已补足：口唇红润、肢端温暖、收缩压＞90mmHg、尿量＞30ml/h以上。在血容量已基本补足的情况下，尿量仍＜20ml/h，尿比重＜1.018，应及时报告医生，警惕急性肾衰竭的发生。

4）用药护理：

在补充血容量和纠正酸中毒后，末梢循环仍无改善时可应用血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等；常用5%碳酸氢钠溶液静脉滴注，纠正酸中毒；重症患者常需联合使用广谱抗生素控制感染。病情严重、经以上药物治疗仍不能控制者，可使用糖皮质激素，以解除血管痉挛，改善微循环。

用药注意事项：滴注多巴胺、去甲肾上腺素时，要注意药液不得外溢至组织中，以免引起局部组织的缺血坏死。血管活性药物若滴注速度太快或浓度过高，患者就会出现剧烈头痛、头晕、恶心呕吐及烦躁不安的表现。

（七）健康指导

1.疾病预防指导

预防上呼吸道感染，避免受凉、过度劳累或酗酒等诱因。加强身体锻炼，增强营养，保证充足的休息睡眠时间，指导患者多饮水，以增加机体的抵抗力。老年人及久病卧床的慢性患者，应注意经常改变体位、翻身、拍背，随时咳出气道内痰液。必要时可接种流感疫苗、肺炎疫苗等，以预防发病。

2.疾病知识指导

指导患者遵医嘱按疗程用药，出院后定期随访。出现高热、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等症状及时就诊。

（杨益）