第六节　支气管扩张症

案例导入

患者，女，46岁，以“寒战、高热、咳大量黄色黏稠痰1天”为主诉入院。

病史评估：患者于10年前诊断为“支气管扩张”，一周前淋雨后咳嗽、流涕3天，近1天来出现寒战、高热、咳大量黄色黏稠痰，急诊入院治疗。

身体评估：神志清楚，T 39.8℃ P 112次/分 BP 100/70mmHg R 28次/分，左侧肺部可闻及固定性湿啰音。

辅助检查：Hb：95g/L，WBC：20×109/L，中性粒细胞87%，核左移。胸部X线检查：表现为左肺纹理增多，左肺下叶有大片均匀致密阴影。

初步诊断：支气管扩张

入院后，患者痰液多且黏稠，不肯接受体位引流。

请思考：还需要进一步评估哪些资料？为该患者进行身体评估的重点是什么？如何指导患者进行有效的体位引流？

支气管扩张（bronchiectasis）是由于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起的支气管异常和持久性扩张。病程多呈慢性经过，多见于儿童和青年，患者出现慢性咳嗽、咳大量脓痰或反复咯血等症状。

（一）病因和发病机制

支气管扩张的发病基础多为支气管-肺组织感染和支气管阻塞。炎症造成阻塞，阻塞又导致感染，互相影响，管壁的慢性炎症破坏了管壁的平滑肌、弹力纤维，甚至软骨，从而削弱了支气管管壁的支撑结构。引起感染的常见病原体为铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌等。婴幼儿期支气管肺组织感染是支气管扩张最常见的原因。各种阻塞因素如肿瘤、呼吸道异物、感染、支气管周围肿大的压迫等导致炎症造成阻塞，阻塞又导致感染，互相影响。支气管先天发育障碍及遗传因素也是导致气管和主支气管扩张原因，但较少见。当吸气和咳嗽时管内压增高并在胸腔负压的牵引下引起支气管扩张，而呼气时却又因管壁弹性削弱而不能充分回缩，久之，则逐渐形成支气管的持久性扩张。

（二）临床表现

1.症状

（1）慢性咳嗽、大量脓痰：

咳嗽多发生于早晚晨起，痰量与体位改变有关，这是由于分泌物积蓄于支气管的扩张部位，改变体位时分泌物刺激支气管黏膜引起咳嗽和排痰。痰量估计：少于10ml/d为轻度；10～150ml/d为中度；多于150ml/d为重度。急性感染发作时，黄绿色脓痰量每天可达数百毫升。如有厌氧菌感染，痰有恶臭。感染时痰液静置后出现分层的特征：上层为泡沫，下悬脓性成分；中层为混浊黏液；下层为坏死组织沉淀物。

（2）反复咯血：

多因感染而诱发，50%～70%的患者为本病常见症状。可痰中带血，多者咯血达数百毫升，常由支气管动脉和肺动脉的终末支气管扩张及吻合形成的血管瘤破裂所致。部分患者平时可无咳嗽，唯一症状为反复咯血，即所谓“干性支气管扩张症”，其病变多位于引流良好的上叶支气管。

（3）全身症状：

同一肺段反复发生肺部感染并迁延不愈。当合并继发感染且支气管引流不畅时，可出现发热、乏力、消瘦、肌肉酸痛等全身中毒症状。在疾病晚期多伴有营养不良，因并发慢性支气管炎、阻塞性肺气肿而呼吸困难、心悸等肺功能严重障碍的表现。

2.体征

早期无异常肺部体征。病情严重或继发感染时，病变部位可闻及固定而持久的局限性粗湿啰音。慢性病例可有杵状指（趾），发绀。

（三）辅助检查

1.X线胸片

胸部平片检查时，囊状支气管扩张的气道表现为显著的囊腔，腔内可存在气液平面，气道壁可增厚，患侧肺纹理增多及增粗现象。支气管柱状扩张的典型X线表现为“双轨征”。胸部CT检查显示管壁增厚的柱状或成串成簇的囊性扩张。

2.其他

支气管碘油造影、纤维支气管镜检查、痰培养、肺功能测定等可协助辅助检查。

（四）治疗要点

支气管扩张的治疗原则是保持呼吸道引流通畅，控制感染，处理咯血，改善气流受限、清除呼吸道分泌物、必要时手术治疗。

（五）常用护理诊断/问题及措施

1.清理呼吸道无效

与痰多黏稠和无效咳嗽有关。

（1）生活护理：

保持环境舒适、室内空气新鲜、洁净。室内每日通风2次，每次30分钟，但避免患者直接吹风，以免受凉。充分供给营养物质，给以高蛋白、高维生素膳食，少量多餐。保持口腔卫生，及时清理痰杯、痰液。为保证呼吸道黏膜的湿润与黏膜病变的修复，鼓励多饮水，有利于痰液的排出。

（2）体位引流：

体位引流是利用重力的作用促使呼吸道分泌物流入气管、支气管排出体外。①引流前准备：向患者解释体位引流的目的、过程和注意事项，监测生命征，肺部听诊，明确病变部位。引流前15分钟遵医嘱给予支气管扩张剂。备好排痰用的纸巾或可弃去的一次性容器；②引流体位：引流体位的选择取决于分泌物潴留的部位和患者的耐受程度（图2-7）。原则上抬高病变部位，引流支气管开口向下，有利于分泌物随重力作用流入支气管和气管排出。首先引流上叶，然后引流下叶后基底段，因为自上到下的顺序有利于痰液完全排出。如果患者不能耐受，应及时调整姿势。头外伤、胸部创伤、咯血、严重心血管疾病和病情不稳定者，不宜采取头低位进行体位引流；③引流时间：根据病变部位、病情和患者状况，每天1～3次，每次15～20分钟。一般于饭前1小时，饭后或鼻饲1～3小时内进行，进餐后马上引流易导致胃内容物反流致呕吐；④引流的观察：引流时应有护士或家人协助，观察患者有无出汗、脉搏细弱、头晕、疲劳、面色苍白等症状。评估患者对体位引流的耐受程度，如患者出现心率超过120次/分、心律失常、高血压、低血压、眩晕或发绀，应立即停止引流并通知医生。在体位引流过程中，鼓励并指导患者作腹式深呼吸，使用震动排痰仪辅以胸部叩击或震荡等措施；⑤引流后护理：协助患者保持引流体位进行咳嗽，然后帮助患者采取舒适体位，处理污物。协助漱口，保持口腔清洁，观察患者咳痰的情况，如性质、量及颜色，并记录。听诊肺部呼吸音的改变，评价体位引流的效果。

（3）病情观察：

详细观察咳嗽和咳痰的情况，准确记录痰量和痰的外观，痰液静置后是否有分层现象。病情严重者需观察缺氧状况的改善。使用抗生素、祛痰剂和支气管舒张剂药物的，观察用药效果及不良反应。

2.潜在并发症：大咯血、窒息

（1）生活护理：

小量咯血者以静卧休息为主，大量咯血患者绝对卧床休息。取患侧卧位，头偏一侧。尽量避免搬动患者，减少肺活动度。小量咯血者宜进少量温、凉流质，因过冷或过热食物均易诱发或加重咯血；大量咯血者应禁食；多饮水，多吃富含纤维素食物，以保持大便通畅，避免排便腹压增加而引起再度咯血。保持口腔清洁、舒适，咯血后嘱患者漱口，擦净血迹，防止因口咽部异味刺激引起剧烈咳嗽而诱发再度咯血。

（2）病情观察：

观察患者有无窒息发生，有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白、出冷汗、烦躁不安等窒息征象；观察咯血频次、量、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变化；有无阻塞性肺不张、肺部感染及其他合并症表现。记录24小时咯血量。

（3）保持呼吸道通畅：

痰液黏稠无力咳出者，可经鼻腔吸痰。重症患者在吸痰前后应适当提高吸氧浓度，以防吸痰引起低氧血症。鼓励患者将气管内痰液和积血轻轻咳出，保持呼吸道通畅。咯血时协助轻轻拍击健侧背部，嘱患者不要屏气，以免诱发喉头痉挛，使血液引流不畅形成血块，导致窒息。对精神极度紧张、咳嗽剧烈的患者，可建议给予小剂量镇静剂或镇咳剂。

（4）窒息的抢救：

①对大咯血及意识不清的患者，应在病床边备好急救的物品；②一旦患者出现窒息的征象，应立即取头低脚高位，头偏向一侧，轻拍背部，迅速清除口咽部的血块，或直接刺激咽部以咳出血块；③必要时用吸痰管进行机械吸引；④给予高流量吸氧；⑤做好气管插管或气管切开的准备和配合工作，以解除呼吸道阻塞。

（六）健康指导

1.疾病预防指导

支气管扩张症与感染相关，积极防治呼吸道感染和治疗呼吸系统慢性疾病。保证充足的休息时间，增加营养的摄入，注意锻炼身体，加强耐寒锻炼，天气变化随时增减衣物，避免受凉、酗酒以及吸烟，以预防上呼吸道感染。

2.疾病知识指导

指导患者自我监测病情，强调清除痰液对减轻症状、预防感染的重要性，指导患者及其家属学习和掌握有效咳嗽、胸部叩击、雾化吸入及体位引流的排痰方法，长期坚持，以控制病情的发展。目前在临床上也可以采用振动排痰仪替代传统的叩背排痰。

理论与实践

震动排痰术

国内研究表明，震动排痰仪排痰效果优于传统叩背排痰，减轻肺部感染。传统的手法叩背排痰法是通过手掌叩击振动患者背部，使附着在肺泡周围或支气管壁的痰液松动脱落而易被咳出。而手部叩击的作用仅限于肺部的浅表层。且频率难以控制。力量不均匀、不持久，不能使痰液做定向移动，因此排痰效果欠佳，同时也增加了护士的工作强度。振动排痰仪是根据物理定向叩击原理设计的，对排除和移动肺内部支气管等小气道分泌物和代谢废物有明显作用，它同时提供2种力：一种是垂直于身体表面的垂直力.该力对支气管黏膜表面黏液及代谢物起松弛作用；另一种是平行于身体表面的水平力，该力帮助支气管内液化的黏液按照选择的方向排出体外。

方法：患者侧卧位，头尽量放低，待引流的病变部位在上，调节振动强度一般为20～30CPS（每秒转速cycle per second，CPS），转速为25～35圈/秒，叩击头从外向内，自下而上向着主支气管的方向移动进行叩击、振动，每次5～15分钟，每日治疗2～4次。注意事项：①排痰治疗宜在餐前1～2小时或餐后2小时进行；②排痰时叩击头应避开胃肠、心脏；③叩击头要外套塑料或一次性纸制叩击罩，治疗不同患者时更换，避免交叉传染；④治疗完毕指导深呼吸及有效咳痰，必要时负压吸痰，观察痰液排出情况，听诊肺部痰鸣音的变化。

（杨益）