注意力减退，定向障碍，情感淡漠，随意活动减少，言语不连贯，思睡，对声、光、疼痛等刺激能表现有目的的简单动作反应。

是大脑功能的轻度到中度抑制，表现为对客观环境的认识能力及反应能力均有下降，注意涣散，定向障碍，言语增多，思维不连贯，多伴有觉醒-睡眠周期紊乱。常有错觉和幻觉，在恐怖性错、幻觉的影响下，表现紧张、恐惧和兴奋不安，大喊大叫，甚至有攻击行为。病情呈波动性，夜间加重，白天减轻，起病急，持续时间多为数小时至数天，个别可持续更长时间。症状波动，发作时意识障碍明显，间歇期可完全清楚。

意识范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。意识活动集中于很窄范围，对狭窄范围内的各种刺激能够感知，并作出相应反应，常有定向障碍，可有片段的错觉、幻觉和妄想，偶尔出现攻击行为。朦胧状态多突发突止，持续时间多为数分钟至数小时，少数可长至数天。发作结束后多陷入深度睡眠，意识恢复后对病中体验仅能片段回忆，或者全部遗忘。多见于癫痫及癔症。

是意识朦胧状态的特殊形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。患者在意识障碍期间可表现无目的、与所处环境不相适应、甚至无意义的动作。如在室内或室外无目的地徘徊、机械地重复某种日常生活中的简单动作等，通常持续时间较短，突发突止，清醒后对发作过程中的经历不能回忆。在睡眠过程中发生的称为梦游症（somnambulism）；在觉醒状态下发生的称为神游症（fugue）。多见于癫痫及癔症，也见于急性应激障碍或颅脑损伤并发的精神障碍。

嗜睡是程度最轻的意识障碍，表现为睡眠时间过度延长，但能够被叫醒，醒后可配合检查、回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。

昏睡是一种较嗜睡程度深的觉醒障碍。患者处于沉睡状态，一般的外界刺激不能使其觉醒，必须高声呼唤或较强刺激方可唤醒，醒后可含糊、简单而不完全地回答提问，停止刺激或刺激减弱后又很快入睡。

昏迷是一种最严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼，缺乏觉醒-睡眠周期。昏迷按严重程度分为三级：

仍有较少的无意识自发活动。对周围事物、声光刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。脑干反射基本保留，如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等。生命体征无明显改变。

对外界的一般刺激无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，呼吸节律紊乱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。

对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，脑干反射消失。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。

又称去大脑皮质状态，多见于双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失，睡眠-觉醒周期存在，但时间是紊乱的。能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒但对外界刺激无反应。光反射、角膜反射甚至咀嚼动作、吞咽、防御反射均存在，可有吸吮、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁，腺体分泌亢进。四肢肌张力增高，腱反射亢进，双侧锥体束征阳性。表现为特殊的身体姿势：双上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足跖屈，又称去皮质强直。该综合征常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒或严重颅脑外伤。

无动性缄默症又称睁眼昏迷、迁延性植物状态，由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。是一种除眼球可以活动外，完全没有自发性身体运动的状态，即患者能注视周围环境及人物，对疼痛刺激四肢可以反射性缩回，貌似清醒，但没有随意动作，不能言语，大小便失禁。肌张力减低，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒-睡眠周期。本症常见于脑干梗死。

植物状态是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，对疼痛刺激有回避动作，有觉醒-睡眠周期，大小便失禁。持续植物状态指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他原因持续在3个月以上。

对于昏迷患者的检查如下：

体格检查应首先注意气道是否通畅、呼吸是否平稳、脉搏和血压是否正常，是否有发热、呼气异味、皮疹或皮肤发绀、头皮撕裂、头皮下血肿、鼻腔及外耳道出血或脑脊液溢出、腹部是否膨隆或存在肌紧张。体温过高提示严重感染、中暑、脑桥出血等；体温过低时应注意低血糖、休克、冻伤、镇静剂中毒等；心率的变化较大，如心率小于每分钟40次，或在不发热的情况下大于170次/分，应尽快行心电图检查以明确诊断。呼吸过快常与缺氧、代谢性酸中毒或脑干受损有关，呼吸过快或过慢同时伴随节律改变常提示脑部严重受损。呼吸气味的改变也有参考意义，如有腐臭味提示肝性脑病、有烂苹果味提示糖尿病酮症酸中毒、酒味提示急性酒精中毒等。血压过高提示脑出血、高血压脑病或颅内压增高等；血压过低可能为脱水、休克、心肌梗死等。头颅检查应注意有无外伤的证据，如头皮撕裂伤、血肿，血液或血水从耳道、鼻孔流出。

重点从昏迷程度、眼部体征、对疼痛刺激的反应、脑干反射、脑膜刺激征、肢体运动功能和呼吸节律改变7个方面检查。

首先观察患者呼吸节律是否整齐、生命体征是否稳定，是否存在自发活动，如是否有拉扯衣服、自发咀嚼、眨眼或打哈欠，是否有对外物的注视或视觉追随，是否自发改变姿势。可给予刺激（棉絮轻触鼻黏膜、针刺皮肤、压迫眶上神经）后观察患者的反射活动，观察瞳孔是否散大、瞳孔对光反射、角膜反射、腱反射等是否存在。根据患者自发和反射活动情况，对昏迷程度做出评价。

Glasgow昏迷评定量表为国际上量化评估意识障碍程度的通用方法（表3-3）。最高得分15分，最低得分3分，分数越低病情越重。通常情况8分或以上恢复机会较大，7分以下预后较差，3～5分并伴有脑干反射消失的患者有潜在死亡风险。

应观察瞳孔大小、形态、对称性，检查直接和间接对光反射。一侧瞳孔散大和对光反射消失见于各种导致动眼神经麻痹（颞叶钩回疝、后交通动脉瘤）的情况；一侧瞳孔缩小、上睑下垂和面部无汗（Horner综合征）可能是幕上占位病变压迫下丘脑后最先出现的体征，也见于同侧脑桥外侧部、延髓、颈髓腹外侧部及颈交感神经节后纤维损害；双侧瞳孔散大和对光反射消失见于严重的中脑损害和胆碱能拮抗剂中毒；针尖样瞳孔是脑桥损害的特征；中毒或代谢性疾病引起的昏迷，通常瞳孔对光反射保留。

一侧角膜反射消失见于同侧三叉神经或延髓病变，双侧角膜反射消失表明昏迷程度较深。

单眼外展位并有瞳孔散大，表明该侧动眼神经麻痹，单眼内收提示该侧展神经麻痹；双眼外展分离，提示双侧动眼神经受损，双眼内聚则提示双侧展神经受损。

是否有视乳头水肿和眼底出血，前者提示颅内高压可能，有玻璃体膜下片状、块状出血提示蛛网膜下腔出血。

用力压眼眶、胸骨检查患者对疼痛刺激的反应，有助于判断昏迷的程度及大致判断脑功能障碍的水平，如偏瘫患者疼痛刺激时健侧肢体、面部出现防御反应。患者受到疼痛刺激时上肢屈曲、下肢伸直，称为去皮质强直，与丘脑或大脑半球病变有关；若表现为四肢强直、肌张力增高，称为去大脑强直，提示中脑病变可能性大。但这两种反应定位均不准确。

包括睫脊反射、角膜反射、反射性眼球运动等，反射性眼球运动包含头眼反射、眼前庭反射两种，可通过这些反射的判断是否存在脑干功能受损。

患者颈部皮肤受到疼痛刺激时，双侧瞳孔散大，此反射中枢位于脑干、颈髓及上胸段脊髓。正常人此反射存在。

角膜反射的传入神经为三叉神经眼支，传出神经为同侧面神经，反射中枢为脑桥上部及中脑。当三叉神经或反射中枢部位受损时，双侧角膜反射消失；面神经受损（同侧脑桥）时，同侧角膜反射消失。

又称冷热水试验。向昏迷患者一侧外耳道注射冷水或冷气时，若表现为完全的反射性眼球运动，提示脑桥至中脑水平脑干功能正常；若表现为灌注对侧眼球内收不能，同侧外展正常，提示中脑病变；若反应完全消失，提示脑桥病变。

又称玩偶眼试验。被动转动患者头部时，眼球向头部运动相反的方向移动，随后又逐渐回到中线上。此反射在婴儿为正常反射，随着生长发育逐渐被抑制。大脑半球弥漫性病变或者间脑病变时，对此反射的抑制减弱，表现为反射出现并加强；脑干病变时，此反射消失，表现为头向患侧转动时无反射，向对侧转动时此反射仍存在。

脑膜刺激征的检查同前，阳性提示软脑膜、蛛网膜炎症或蛛网膜下腔出血的可能。

昏迷患者自发动作减少或消失，常需将患者上肢抬高后让其自然下落，下落速度较快侧可能瘫痪；仰卧位患者被动屈髋和屈膝后突然松手，瘫痪侧下肢较快坠于床面，双下肢伸直位，瘫痪侧下肢外旋。疼痛刺激肢体皮肤，一侧出现回避动作，另一侧回避动作消失或明显减弱提示该侧瘫痪。

严重的大脑损害会导致呼吸节律的改变，而不同水平的脑损害出现特殊的呼吸节律变化，通过观察患者呼吸形式的变化，可以帮助判断病变部位和病情严重程度。

渐增-渐减的呼吸频率和呼吸深度，随之有一呼吸暂停阶段。见于中线深部结构、双侧大脑半球或弥散性皮质损害。

快速节律性过度通气，30～70次/分，为中脑到脑桥上部被盖区的病变所致。

表现为延长性吸气痉挛，充分吸气后，暂停2～3秒才呼气，见于双侧脑桥损害。

频率、幅度不一的周期性呼吸，提示脑桥下部病变。

表现整个呼吸节律的异常，见于延髓损害。