第二节 心 肺 复 苏
心搏、呼吸骤停属最危急最严重的临床疾病状态，必须分秒必争地进行抢救。 心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是指采用急救医学手段，恢复已中断的呼吸及循环功能，为急救技术中最重要且关键的抢救措施。小儿心博呼吸骤停常继发于严重呼吸、循环衰竭，发生前多有烦躁、呼吸困难、缺氧和休克等表现，早期识别呼吸、循环功能障碍并及时处理可有效避免呼吸心搏骤停。
心搏呼吸骤停时主要表现为：①突然昏迷：一般在心跳停止8～12秒后出现，部分病例可有一过性抽搐；②瞳孔扩大，对光反射消失；③大动脉搏动消失；④心音消失；⑤呼吸停止；⑥心电图异常，如等电位线、室颤、无脉室速、电机械分离等。
凡突然昏迷伴大动脉搏动或心音消失者即可确诊。对可疑病例应先行复苏，不可因反复触摸动脉搏动或听心音而延误抢救治疗。
儿童心搏呼吸骤停的抢救通常包括以下环节：
1.快速初步评估患儿状态，确定心跳呼吸骤停。
2.快速开始心肺复苏，保证全身尤其是心、脑重要器官的血流灌注及氧供应。
3.双人复苏时，每进行5个心肺复苏周期，约2分钟应再次对患儿进行评估以判断心肺复苏效果，实施人工呼吸者与实施胸外心脏按压者进行交换。
4.一期复苏成功后，再详细追问病史、查体，明确病因，治疗原发病。
临床关键点
（1）首先要确认是否存在呼吸心搏骤停。
（2）快速开始心肺复苏。
（3）心电监护至关重要。
（4）高质量心肺复苏。
临床病例
患儿，女，1岁2个月，因“发热、咳嗽4天，喘息2天，不能唤醒伴面色发绀20分钟”被父母送入急诊室。
【问题1】
对该患儿如何进行快速初步评估？
思路：
初步评估应该在数秒钟内完成，主要目的是在短时间内识别有无危及生命的情况存在。
知识点
初步评估的内容
可用“CBC”来概括。其中“C”代表“consciousness”，即意识是否清楚；“B”代表“breathing”，判断是否存在有效呼吸；“C”代表“color”，指皮肤颜色。
初步评估结果
接诊医生在15秒内完成初步评估，结果发现：患儿意识不清，对刺激无反应，无自主呼吸，皮肤发绀。评估结果：患儿病情危重，呼吸已停止，心跳可能停止。
【问题2】
面对呼吸停止的患儿，应立即采取什么措施？
思路：
患儿呼吸停止，缺氧表现明显，可能心跳已经停止。此刻应立即启动急救团队，并判断有无心跳。
知识点
判断心搏骤停的方法
可采用触摸大动脉搏动或听诊心音、心率的方法判断有无心跳。小婴儿以触摸肱动脉或股动脉为好，年长儿则可触摸颈动脉搏动。每次触摸动脉搏动或听诊心音时间为5～10秒。如果有脉搏且脉率＞60次/分，只进行人工呼吸，频率每分钟12～20次，直至患儿恢复自主呼吸或气管插管机械通气。若未触到脉搏或脉率小于60次/分，开始胸外心脏按压。
接诊医生触摸本患儿肱动脉7秒无搏动，立即开始胸外按压，此时急救团队到达。
【问题3】
如何进行心肺复苏？
思路：
针对心搏呼吸骤停患儿，立即实施心肺复苏最重要。如可能，尽量以团队方式进行复苏，经验最丰富者为指挥人员。复苏开始时无需强调寻找病因，不同病因所致的心搏呼吸骤停，其基础生命支持方法一致，遵循“CAB”原则，即 C（circulation）：维持有效循环；A（airway）：开放和保持气道通畅；B（breathing）：维持有效呼吸。
知识点
C-胸外心脏按压
胸外按压的方法包括双掌按压法、单掌按压法、双指按压法和双手环抱按压法，根据患儿年龄大小和施救者的习惯选择。①双掌按压法：适用于8岁以上年长儿。施救者手掌重叠于胸骨下1/2处，肘关节伸直，凭借体重、肩臂之力垂直向患儿脊柱方向挤压；②单掌按压法：适用于幼儿。仅用一手掌按压，方法及位置同上；③双指按压法：施救者一手示指和中指置于两乳头连线下方，向患儿脊柱方向按压（图2-2-1），多用于对小婴儿单人施救时；④双手环抱按压法：用于婴儿和新生儿。施救者拇指放于两乳头连线下方，两手环绕婴儿胸部，拇指按压胸骨的同时用其他手指挤压胸廓（图2-2-2）。多用于双人施救时。
图2-2-1 双指按压法
图2-2-2 双手环抱按压法
（1）C-胸外心脏按压：
胸外按压的频率至少为100次/分，按压深度为胸廓前后径的1/3以上。单人复苏时胸外按压与人工通气的比例为30∶2，双人复苏为15∶2。气管插管建立高级气道后，负责胸外按压者以100次/分的频率进行不间断按压，负责通气者以8～10次/分进行通气。两人应轮流进行胸外按压（每人约2分钟）。
（2）A-开放气道：
呼吸道梗阻是小儿呼吸心跳停止的重要原因，气道不通畅也影响复苏效果，因此，在人工呼吸前需打开气道。首先清除患儿口咽分泌物、呕吐物及异物。保持头轻度后仰，使气道平直，并防止舌后坠堵塞气道。在无头、颈部损伤情况下，使用“仰头-提颏”法打开气道，使其咽后壁、喉和气管成直线，维持气道通畅。颈部过度伸展或过度屈曲都会导致气道阻塞。如怀疑存在头颈部外伤，应使用“推举下颌”法打开气道，这种方法能尽可能减少移动患儿颈部或头部。当“推举下颌”法无法有效打开气道时，仍使用“仰头-提颏”法。亦可放置口咽通气道，使口咽部处于开放状态。
（3）B-人工呼吸：
院内复苏使用气囊面罩人工通气（图2-2-3）。插管与非插管患儿皆可使用。非插管患儿首先选择大小合适的面罩，以覆盖鼻、口腔，但不应压迫双眼为宜。使用E～C钳技术扣紧面罩并打开气道，左手拇指与示指呈C状将面罩紧扣于患儿脸部，左手中指、无名指及小指呈E状打开气道，注意不要在下颌软组织上施加过多压力，这样可能阻塞气道。气囊面罩人工通气过程中，最好使用100%的氧气。
图2-2-3 复苏气囊结构示意图
【问题4】
CPR过程中怎样评估人工呼吸的有效性。
思路：
人工呼吸过程中应观察胸廓起伏及听诊呼吸音强弱，以判定是否为有效通气，人工通气时胸廓可见抬起即可。若胸廓无抬起，应注意有无气道堵塞，气道开放不恰当是气道堵塞最常见的原因，此时施救者应再次尝试开放气道；再次开放气道后人工呼吸仍不能使胸廓抬起，应考虑异物堵塞气道。
知识点
高质量心肺复苏
要达到理想的复苏效果，必须保证高质量心肺复苏。具体要求包括：①胸外按压频率至少100次/分；②按压幅度至少达到胸廓前后径的1/3，婴儿不少于4cm，儿童不少于5cm；③每次按压后保证胸廓完全回弹复位；④尽量缩短中止按压的时间；⑤避免过度通气。
第二次评估结果
双人心肺复苏已持续2分钟，胸外按压与人工通气的比例为15∶2，已放置心电监护，此时评估患儿仍无心跳，胸外按压者与人工通气者在5秒内交换位置和角色，继续开始胸外按压和人工呼吸。复苏指挥者嘱其他医务人员准备气管插管、建立静脉通路。
【问题5】
对患儿实施心肺复苏过程中，何时应再次评估？
思路：
心肺复苏过程中，每进行5个周期的胸外按压和人工呼吸（约2分钟）即应再次对患儿进行评估。在人工呼吸的同时应评估患儿有无心跳或脉搏搏动，可采用触摸大动脉搏动或听诊心音、心率，判断时间为5～10秒。如果有脉搏且脉率＞60次/分，停止胸外按压，只进行人工呼吸，频率每分钟12～20次。
【问题6】
何为高级生命支持？
思路：
高级生命支持指在基本生命支持的基础上，应用辅助器械与特殊技术、药物等建立有效的通气和血液循环。当两个复苏者分别进行胸外按压和人工通气时，其他复苏者应尽快准备好高级生命支持所需要的监护仪、除颤仪，建立血管或骨髓通路，并准备好预计需使用的药物。
知识点
尽快做好监护
（1）心电监护：有助于及早确认是否为室颤或无脉性室速等需除颤的心律，以尽早除颤，提高存活率。
（2）呼气末CO2监护：气管插管后监测呼气末CO2除可帮助快速确认气管插管的位置外，当其突然或持续增加时，提示自主循环恢复，可减少因确认自主循环是否恢复停止心脏按压的时间。
（3）中心静脉压、有创动脉压监测：住院病人若已进行中心静脉压、有创动脉压监测可为复苏提供更多有用的信息。
【问题7】
如何选择气管导管？
思路：
1.带套囊类气管导管：可降低吸入风险，对肺顺应性差、高气道阻力、声门气漏量多者，可优先选用带套囊气管导管；但套囊内压力不能过大，应用带套囊的导管应监测套囊内压，通常应＜25cmH2O，且必须将套囊内气体抽出后再拔管。导管内径（mm）=年龄（岁）/4+3.5。
2.无套囊类气管导管：容易出现漏气，由于作用于气道的压力较小，因此拔管后气道黏膜水肿较轻。导管内径（mm）=年龄（岁）/4+4。
本患儿使用4号气管导管，经口顺利置管，深度12cm，听诊两肺呼吸音对称，胶布固定导管。此时胸外按压100次/分，气囊接气管插管人工呼吸8～10次/分。护士此时也建立了外周静脉通路。
【问题8】
复苏时应如何用药？
思路：
为促使患儿自主呼吸与心搏恢复，在进行人工呼吸、胸外按压的同时，尽早应用复苏药物，肾上腺素是最重要的复苏药物。但药物治疗不能取代人工呼吸与心脏按压。
知识点
给 药 途 径
以静脉为首选，中心静脉最佳。若静脉穿刺失败短时间内不能建立静脉通路，即需建立骨髓通路。脂溶性药物如肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳络酮可经气管插管内注入。心内注射应尽量避免，仅用于以上方法失败时。
复苏药物：常用复苏药物剂量和用法见下表。
续表
IV：静脉注射。IO：骨髓腔内注射。ET：气管内注入。
指挥者嘱静脉注射1∶10 000的肾上腺素1ml（患儿体重约10kg，0.1ml/kg），继续胸外按压和复苏囊正压通气。
第三次评估结果
2分钟时暂停复苏，进行评估，同时2位施救者迅速交换位置。患儿仍无大动脉搏动，心电监测显示室颤。指挥者嘱另一位医生准备除颤仪除颤。
【问题9】
如何除颤？
思路：
儿童在手动除颤仪和自动除颤仪之间应尽量选择使用手动调节能量的除颤器。
知识点
除颤的目的和操作方法
除颤的目的是恢复有序的、可触及脉搏的心电节律和心肌收缩。
操作方法：首先根据患儿年龄和体重选择一大小合适的电极板并涂好导电膏，一般体重10kg以上选用成人用直径8.0cm电极板，10kg以下儿童选用直径4.5cm电极板。电极板与皮肤接触处应涂导电膏。若使用AED，充电后即可除颤。若使用手动调节能量的除颤器，根据患儿体重调节好除颤剂量。随后将电极板一个置于胸骨右侧第二肋间，另一个置于左腋中线第4肋间，双手拇指同时按下放电键除颤。除颤前CPR要持续进行，所有除颤准备做好后停止按压进行除颤，放电时所有复苏者勿接触病人或与病人相连的导体。放电后立刻开始CPR。首次除颤剂量2J/kg。对顽固性VF，应提高除颤剂量，第2次及以后除颤应至少达4J/kg，但最高不超过10J/kg或成人剂量。
该患儿10kg，选用直径4.5cm的电极板，电极板与皮肤接触处涂导电膏；除颤剂量2J/kg，即能量20J；除颤前持续进行心肺复苏，做好所有除颤准备后停止按压进行除颤，放电时所有复苏者勿接触病人或与病人相连的导体。放电后立刻开始心肺复苏，约5个周期（约2分钟）后开始判断是否转为窦性心律。
第四次评估结果
心电监护显示为窦性心律，160次/分，可触及大动脉搏动，面色好转。停止胸外按压，仅作人工呼吸，并准备连接呼吸机。
第五次评估结果（一级评估）
【问题10】
一级评估包括哪些内容？
思路：
对于非心跳呼吸骤停的患者，初步评估后给予简单的处理措施就应很快开始一级评估。而对于心跳呼吸骤停的危重患者，一般在自主循环恢复后开始一级评估。一级评估的内容包括 ABCDE，A（airway）：气道；B（breathing）：呼吸；C（circulation）：循环；D（disability）：脑功能；E（exposure）：暴露。
本患儿评估结果
A：气道分泌物多；B：无自主呼吸，人工通气下两侧胸廓起伏对称，双肺可闻及痰鸣音及细湿啰音；C：心率：160次/分，律齐，无病理性杂音，中心动脉搏动可，外周动脉搏动弱，血压：68/40mmHg，四肢凉，毛细血管再充盈时间5秒；D：意识不清，瞳孔对光反射迟钝；E：四肢肌张力低，手足凉，皮肤发花。提示患儿存在休克。
【问题11】
此时应给予哪些处理？
思路：
经人工呼吸、心脏按压及药物急救治疗自主循环恢复并能维持者，进入延续生命支持阶段。自主循环恢复只是心肺复苏成功的第一步，之后可能相继出现因心、脑、肺、肾等重要生命器官严重缺氧和代谢紊乱等所带来的影响。因此心脏复跳后须严密监护病儿，维持各种高级生命支持措施，争取自主呼吸尽早出现，并对相继发生的各种异常采取相应的有效措施。
知识点
延续生命支持的内容
包括维持有效循环；积极进行脑复苏；加强呼吸道管理，维持呼吸；维持肾功能，防止水电紊乱；治疗和预防感染等。查找病因治疗原发病亦很重要，否则将再度引起呼吸、心搏骤停。
给患儿吸痰清理气道后接呼吸机正压通气；开放2条静脉通路，其中1条通路为左侧股静脉穿刺深静脉置双腔管；生理盐水20ml/kg，10分钟快速静脉输注扩容，多巴胺8ug/kg·min持续输液泵输注升压纠正休克；置导尿管持续监测尿量。
第六次评估结果（二级评估）
【问题12】
：如何进行二级评估？
思路：
在完成一级评估并给予相应处理后，尽快开始二级评估，即按照SAMPLE顺序全面的询问病史并从头到脚的全面查体，尽量获得能解释病情的资料。
知识点
SAMPLE的具体含义
S（Signs and symptoms）：症状和体征
A（Allegies）：过敏史
M（Medications）：用药史
P（Past medical history）：过去史
L（Last meal）：前 1 次进食
E（Event）：场景
评 估 结 果
S：患儿发热、咳嗽4天，喘息2天，来院20分钟前家长发现不能唤醒伴面色发绀；A：既往无过敏史；M：曾在当地诊所就诊，口服美林数次退热，阿奇霉素0.1g，每天1次共服用2天；P：过去史无特殊；L：8小时前最后 1次纳奶 60ml；E：家中发病。
查体：体温38℃，血压75/58mmHg，心率145次/分，股动脉搏动正常，桡动脉搏动减弱；意识不清，自主呼吸弱，机械通气下口唇红，双瞳孔对光反射稍迟钝，双肺湿啰音，心音有力，腹平软，肝肋下1cm，脾肋下未触及，四肢肌张力低，皮肤发花，手足凉，毛细血管再充盈时间4秒。
评估结果病情好转，循环功能仍不稳定。
【问题13】
应做哪些辅助检查？
思路：
查血常规和C-反应蛋白初步了解感染性质；动脉血气分析和血电解质检查了解机体有无酸碱及电解质失衡；查血糖判定有无应激性高血糖或低血糖；做呼吸道分泌物培养、血培养、血支原体抗体检测及呼吸道常见病毒抗体检测查找感染原，指导抗感染治疗。拍床旁胸片了解肺内病变情况和心脏大小。
【问题14】
目前能否收住院？
思路：
经基本生命支持和高级生命支持，患儿自主循环恢复，生命体征趋于稳定，但休克仍未完全纠正，应收入儿童重症监护病房（PICU）住院治疗。注意心跳呼吸骤停期间应争分夺秒就地抢救，此时不宜转诊病人。
住 院 诊 断
1.重症肺炎；2.急性呼吸衰竭；3.心肺复苏后。
（钱素云 高恒妙）