第三节 重 症 哮 喘
重症哮喘又称 重症急性哮喘（severe acute asthma），是指儿童急性哮喘发作且对常规支气管扩张剂无反应而出现恶化至呼吸窘迫/呼吸衰竭的状态，同时引起一系列并发症，危及生命。还有其他称谓如哮喘持续状态（status asthma）、濒死性哮喘（near-fatal asthma）、致死性哮喘（fatal asthma）等，其基本病理生理变化相似。表现为严重的支气管痉挛、黏液过度分泌和气道炎症，约占住院哮喘患者的10%，病死率高达9%～38%，是儿科重症监护病房（pediatric intensive care unit，PICU）常见危重症之一。
重症哮喘可因为接触各种变应原而诱发；也可由于各种病原体导致的呼吸道感染诱发，其中以病毒感染最为多见；支气管哮喘未得到正规有效的长期治疗和控制也是重症哮喘的高危因素；其他诱因还包括：皮质激素使用不当、突然停药或减量过快、水电解质或酸碱平衡紊乱、服用阿司匹林或吲哚美辛等药物诱发等。
哮喘持续发作时，支气管和细支气管平滑肌痉挛，黏膜和黏膜下炎症、水肿，分泌大量黏液，形成黏液栓堵塞气道，导致气道阻力和呼吸做功增加，如果气道阻塞严重，造成呼气困难，主动用力呼气，呼气相延长，进而在呼气相未结束就开始吸气相，导致气流在肺内陷闭，肺过度充气。这些改变将引起肺内通气/血流灌注比例失调（低V/Q），临床上表现为低氧血症。
另一方面，严重的哮喘急性发作，由于肺容量和胸腔内负压的显著变化，对心血管功能产生一系列影响。持续的气道痉挛引起肺内气体不能有效排出，肺容量增加、肺内动态过度充气，牵拉肺部血管导致肺部血管阻力增加和右心后负荷增加，缺氧和酸中毒则进一步加重。而用力自主呼吸引起胸腔内负压的增加，则会导致左心后负荷增加。同时胸腔内负压的增加还会加重肺水肿。
重症哮喘主要临床表现为喘息和呼吸困难，以及由此导致的缺氧，对于重症哮喘患者，都需要严密监护，反复评估病情，及时给予适当有效的干预，治疗原则包括，缓解气道堵塞，保持气道通畅；改善缺氧，纠正低氧血症和高碳酸血症；控制感染和气道炎症，预防复发、恶化和并发症。
目前，吸入型糖皮质激素和β2受体激动剂是治疗支气管哮喘的一线药物，但对于重症哮喘患儿，这些治疗往往不敏感或无效。近年来，随着对支气管哮喘病因和发病机制的深入研究，传统药物新的应用以及新药的出现，给重症哮喘患儿的治疗带来了新的希望和挑战。
重症哮喘的诊疗经过通常包括以下环节：
1.详细询问患儿本次喘息开始出现的时间、程度及伴随症状。
2.患儿平时哮喘发作情况和预防控制用药情况。
3.查体时重点关注患儿的呼吸困难程度和缺氧情况。
4.及时进行动脉血气分析、胸片、肝肾功能、血常规、C反应蛋白等重要的辅助检查。
5.严密监测生命体征，积极平喘、控制气道炎症，抗感染。
6.必要时给予呼吸支持，改善患儿的缺氧状况。
临床关键点
（1）本病首先要确认是否有严重的喘息发作，注意少数严重发作患儿会有“静默肺”，听不到呼吸音或者哮鸣音。
（2）保持呼吸道通畅，注意与气道狭窄导致的喘息鉴别。
（3）明确呼吸困难和缺氧程度，必要时及时给予相应的呼吸支持。
（4）动脉血气分析可能有低氧血症和高碳酸血症，积极应用支气管扩张剂和糖皮质激素。
临床病例
患儿，女，8岁，因“咽痛2天，咳嗽、气喘1天”来急诊就诊。初步的病史采集如下：
患儿于入院前2天出现咽痛，无发热、咳嗽、流涕，自服头孢类抗生素治疗。1天前出现咳嗽，呈阵发性连声咳，伴咳痰、喘息，自述胸部不适，家中予雾化治疗，无改善，就诊于中医院，予雾化处理，喘息进行性加重。转诊于区人民医院住院治疗，仍气促、喘息，伴明显呼吸困难，心率增快至170次/分，口唇青紫，SpO2 82%，120转至三甲儿童专科医院。
患儿2岁时诊断“哮喘”，曾因“哮喘持续状态”住院治疗5次。系G1P1，足月剖宫产，否认窒息史。生长发育史正常。
初步病史采集后，因患儿主要表现为喘息进行性加重，出现缺氧症状，按重症哮喘的思路分析，临床随之需考虑以下相关问题。
【问题1】
患儿是否有支气管哮喘急性发作的疾病基础？
思路：
该患儿2岁时被诊断为哮喘，且有反复发作的病史，本次喘息急性发作前2天有咽痛，有呼吸道感染的诱因，故有支气管哮喘急性发作的基础。
知识点
哮喘和重症哮喘的定义
哮喘是由多种细胞和细胞因子参与发挥作用的气道慢性炎症性疾病，以气道高反应性为主要特征，临床以反复喘息、咳嗽、气促、胸闷等为主要表现，体检可闻及呼气性哮鸣音，少数重症患儿可能表现为“静默”肺。
重症哮喘（哮喘持续状态）是指哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者。
【问题2】
学龄儿童出现呼吸困难需要考虑哪些疾病？
思路：
本例为先有咽痛，然后出现咳嗽、喘息，进行性加重并出现呼吸困难，除了考虑重症哮喘外，还需考虑：①严重的肺实质病变如重症肺炎；②异物造成的气道梗阻；③气管/支气管狭窄导致的喘息和呼吸困难。
【问题3】
询问病史应围绕哪些方面进行？
思路：
①患儿的哮喘史和非发作期的预防用药情况；②是否有呛咳史，以及气管/支气管的外伤或手术史。
知识点
重症急性哮喘发生的高危因素
重症急性哮喘可因为接触各种变应原而诱发；也可由于各种病原体导致的呼吸道感染诱发，其中以病毒感染最为多见。其高危因素包括：①曾经多次因重症哮喘住院治疗；②有哮喘严重发作应用机械通气治疗病史；③对长期吸入激素治疗依从性差，未坚持用药；④经常需要吸入β2受体激动剂以缓解症状，近期吸入β2受体激动剂明显增加，但对治疗反应差；⑤长期使用口服糖皮质激素，近期停药。
【问题4】
根据本例进一步询问的病史，该如何进行初步判断？
思路：
患儿有反复哮喘发作病史，喘息进行性加重，有缺氧表现，支气管扩张剂雾化吸入治疗效果不佳，重症哮喘可以诊断。患儿无明显发热，无呛咳病史，无气管、支气管外伤史或手术史，异物和气管狭窄导致的喘息基本排除。
【问题5】
下一步查体应重点关注哪些方面？
思路：
观察生命体征是否平稳；精神反应、面色、呼吸频率、三凹征等呼吸衰竭的表现；同时观察有无缺氧表现；观察血压、动脉搏动、毛细血管再充盈时间（CRT）以判断患儿组织灌注状况。
知识点
重症哮喘发作的临床特点
①休息状态仍有严重的喘息，呼吸困难，患者大多呈前弓位端坐呼吸，大汗、焦虑不安；②说话不成句，只能说单个字；③呼吸急促，或有呼吸节律异常，有明显三凹征，两肺满布响亮哮鸣音，少数严重者出现静默肺；④心率增快，或伴有心律失常，常有“肺性奇脉”；⑤常规应用β2受体激动剂和茶碱等平喘药后喘息症状不缓解。
急诊查体记录
体温37.6℃，脉搏174次/分，呼吸30次/分，血压147/93mmHg，SpO2 87%（面罩吸氧），体重24kg。神志清，精神反应差，营养中等。口唇略青紫。浅表淋巴结未及肿大。瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。心率174次/分，心律齐，心音有力，未闻及明显杂音。双肺呼吸音减低，可闻及广泛哮鸣音，呼气相延长。三凹征（+）。腹部平软，肝肋下1.5cm，剑突下未及，质软。脾肋下未及。肠鸣音5次/分，无亢进。脑膜刺激征及病理反射（-）。四肢肢端凉。股动脉有力，足背动脉搏动可及。CRT 2秒。
【问题6】
如何通过查体对哮喘的严重程度进行初步判断？
思路：
本患儿精神差，口唇略青紫，面罩吸氧下SpO2 87%，双肺呼吸音减低，可及广泛哮鸣音，呼气相延长。三凹征（+），可以判断该患儿处于重症哮喘导致的呼吸衰竭状态；体检表明循环功能正常。
知识点
反映重症哮喘病情危重的指标
（1）神志：多有焦虑不安、烦躁甚至恐惧，当有二氧化碳潴留时意识模糊、嗜睡、严重者昏迷。
（2）语言：以单音节方式说话，危重者则不能说话。
（3）哮鸣音：多响亮、弥漫。当有广泛的气道黏液栓塞、呼吸肌衰竭或气胸时，哮鸣音则减低或消失，称“静默肺”。
（4）胸腹矛盾运动：一旦出现，提示病情已十分严重。
（5）早期心率增快，若心率变慢，心动徐缓为病情加重，即将出现心搏停止的先兆。
（6）奇脉：并不是哮喘严重度的一个必备指标，但出现明显的奇脉，常提示病情危重，少数患者亦可无奇脉。
（7）发绀：出现发绀时，多提示患者缺氧相当严重。
（8）动脉血气分析：呼吸空气时 PaO2＜60mmHg，PaCO2＞45mmHg，SaO2＜90%。
【问题7】
结合上述查体结果，为进一步诊断应实施哪些检查？
思路：
通过上述查体支持重症哮喘诊断。急诊需尽快完善血常规、CRP，动脉血气分析，电解质、肝肾功能等。
急诊辅助检查
血常规 +CRP：WBC 20.6×109/L，GR 95.5%，Hb151.0g/L，PLT 213×109/L；血 CRP 22mg/L。
动脉血气分析、血糖：pH 7.119，PaO2 54.50mmHg，PaCO2 76.90mmHg，Lac 1.30mmol/L，BE -5.1，HC
17.80mmol/L；GLU 14.4mmol/L。
胸片：两肺纹理稍多。
【问题8】
如何判读患儿初步检查结果？
思路：
动脉血气显示呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，存在Ⅱ型呼吸衰竭。血白细胞明显升高、中性粒细胞为主，CRP轻度升高，结合咽痛发热病史，需考虑细菌感染因素。
知识点
重症哮喘常见的诱发因素
重症哮喘最为常见的诱发因素为感染，病毒感染最为多见，细菌和支原体感染也常见，根据血常规和CRP可以对感染类型有初步倾向，及时给予相应治疗。
【问题9】
如何确定该患儿治疗的地点？是选择门诊还是住院治疗？
思路：
决定哮喘患儿治疗的地点，主要取决于患儿喘息导致的呼吸困难程度；以及相关感染的程度，根据中华医学会儿科学会呼吸学组的《儿童支气管哮喘的诊断与防治指南》，当急性哮喘发作至危及生命的程度，需要在有心电监护的病房中治疗。轻中度的儿童哮喘急性发作可在门急诊治疗。
表2-3-1 不同程度哮喘的临床表现
【问题10】
患儿在急诊就诊期间，应给予哪些紧急处理措施？
思路：
①立即进入急诊抢救室，给予心电监护，吸氧；②应用支气管扩张剂；③联系PICU，办理入院手续。
【问题11】
患儿入院后的诊疗原则有哪些？
思路：
①首先解决威胁患儿生命的问题，稳定生命体征和化验检查同步进行；②吸氧平喘，保持呼吸道通畅，改善缺氧状态；③控制变态反应性气道炎症；④给予针对性的抗感染治疗；⑤给予充分的液体供给，保持内环境稳定。
【问题12】
患儿入院后需立即给予哪些措施？
思路：
①持续的心肺功能监测（包括心率、呼吸频率、血压、SpO2，24小时出入量）；②吸氧，吸入氧浓度40%以上为宜，可用非重复吸入面罩吸氧，有条件的给予电湿化加热吸氧；③建立静脉通道，维持水、电解质及酸碱平衡。
知识点
重症哮喘患者容易脱水的原因
哮喘急性发作时由于呼吸急促，使呼吸道丧失大量水分，支气管痉挛同时导致黏蛋白分泌增加，容易形成痰液栓，同时由于不进食，机体处于轻度脱水状态。
【问题13】
针对重症哮喘儿童的雾化平喘措施有哪些？具体用法和注意事项。
思路：
①首选β2受体激动剂，间断雾化吸入速效β2受体激动剂，第一个小时可以每20分钟吸入一次沙丁胺醇，剂量为2.5～5mg/次；②特布他林溶液（博利康尼，terbutaline），剂量为250～500µg/次；③异丙托溴铵每次250～300µg加入β2受体激动剂雾化溶液一起吸入；④首个小时可以联合高剂量的糖皮质激素雾化治疗效果更好，如布地奈德溶液1mg，共3次。
知识点
雾化方法的选择及常用药物
推荐用氧驱动或空气压缩泵驱动雾化装置。对于重症哮喘患儿，不推荐用超声雾化装置，因为在使用超声雾化吸入过程中，需要中断吸氧，对重症患儿来说是危险的。目前认为严重的急性哮喘发作，持续沙丁胺醇雾化吸入优于或至少等同于间断的雾化吸入，且无明显心血管系统副作用。沙丁胺醇持续雾化吸入的剂量一般为0.15～0.5mg/（kg·h），不超过30mg/h。抗胆碱能药物吸入是儿童重症哮喘联合治疗的一部分，已确立了其安全性，对β2受体激动剂疗效不佳者因尽早联合使用抗胆碱能药物，剂量：异丙托溴铵每次250～300μg加入β2受体激动剂雾化溶液一起吸入。
激素与细胞膜激素受体（简称膜受体）结合，在数分钟内就能生效。但膜受体的数量仅占受体总量的10%～25%左右，而且它的解离常数远高于浆受体的解离常数。因此强调，只有更高剂量的皮质激素吸入才能有效启动数量少/亲合力弱的膜受体快速通道，从而保证疗效。
【问题14】
重症哮喘儿童的平喘措施还有哪些？具体用法和注意事项。
思路：
可静脉应用支气管扩张剂有：①氨茶碱（aminophylline）：对儿童重症哮喘，氨茶碱静脉注射为附加治疗选择。开始剂量每次4～6mg/kg，20～30分钟内静脉滴注，如在6小时内曾用过茶碱，开始剂量应减半。继之维持剂量每小时0.7～1.0mg/kg静脉点滴。如不用维持量，则可每6～8小时后重复初始剂量静脉注射。若有条件，应在使用氨茶碱过程中进行药物浓度测定，其有效浓度以10～20ng/ml为宜；②沙丁胺醇15µg/kg缓慢静脉滴注（≥10min）。如病情十分严重，可每分钟1～2µg/kg维持滴注；③硫酸镁：有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。剂量：25～40mg/kg（≤2g/d），分 1～2 次，加入 5% 葡萄糖液稀释 10 倍，缓慢静脉输注（20～30min），可酌情给予1～3天；④肾上腺素皮下注射：如无条件使用吸入型速效β2受体激动剂，可使用肾上腺素皮下注射，但应加强临床观察，预防心血管等不良反应的发生。药物剂量：每次皮下注射1∶1000肾上腺素0.01ml/kg，最大剂量不超过0.3ml。必要时可每20分钟1次，但不超过3次。
知识点
重症急性哮喘发作的其他非常规治疗措施
（1）氯胺酮：一直以来被用作静脉麻醉药物使用，对血流动力学影响小；氯胺酮同时具有肾上腺素活性，直接刺激去甲肾上腺素神经元，1～2mg/kg 静脉推注，继以20～60μg/（kg·min）维持。
（2）挥发性麻醉药-异氟醚吸入：为新型吸入麻醉剂，对心血管系统影响小，对肝、肾无损害，不易燃烧，使用方法：以1.5%～2%浓度与氧气一起吸入。
（3）吸入氦（He）-氧（O2）混合气体：氦气具低密度的特性能使哮喘时气道狭窄和分泌物潴留引起的涡流减轻，使气道阻力下降、呼吸做功减少，耗氧和二氧化碳生成减少；氦气能增加二氧化碳的弥散和排出，氦气能改善肺泡通气，有利于气体交换。使用方法：通过呼吸面罩吸入氦-氧混合气体，流速为12L/min，根据低氧血症的严重程度，使混合气体内氧浓度调节在25%～40%之间。
【问题15】
控制哮喘患儿的气道炎症有哪些措施？
思路：
肾上腺皮质激素：严重哮喘发作患者往往不耐受口服或口服激素疗效难以确定，因此应尽早静脉给药，常用甲泼尼龙（methylprednisolone）首剂2mg/kg，然后每次0.5～1mg/kg（总量≤60mg/d），q6～12h；一般短期应用，当症状减轻，肺功能达到自身最佳状态，通常 5天（3～10天）左右全身激素停用或减量，吸入激素继续。也可选用氢化可的松每次5～10mg/kg，可每4～8小时使用一次。地塞米松为长效糖皮质激素，对内源性皮质醇分泌的抑制作用较强，且药物进人体内需经肝脏代谢成活性产物才能产生临床效应，起效时间慢，故不宜作为首选药物。
【问题16】
重症哮喘患儿何时需要机械通气支持？参数设置原则有哪些？
思路：
对于极危重的急性哮喘发作，及时机械通气是挽救生命的重要措施，所有严重哮喘患儿都存在动态肺过度充气，呼气末肺容量增加，有较高的内源性呼气末正压（PEEPi）。部分肺单位有严重气道阻塞和气体闭陷，气体陷闭的发生是由于气道阻塞的加重，或由于支气管痉挛，炎症或分泌物形成球形活瓣阻塞气道。危重哮喘患儿机械通气应密切关注肺严重过度充气和高水平的PEEPi，可采用小潮气量和允许性高碳酸血症的通气策略。在应用呼吸机治疗重症哮喘时，医生守候在床边认真观察最为重要，因为几乎所有重症哮喘患者应用呼吸机后，经常需要根据具体情况及时调整呼吸机的参数。
知识点
气管插管的指征
对于危重哮喘发作气管插管的指征没有明确定义。气管插管可加重气道痉挛，正压通气会显著增加气压伤和循环衰竭的危险。发生呼吸性酸中毒即行气管插管的传统主张现已摒弃。另一方面，确有气管插管需要时，应当机立断，避免延误治疗时机。
气管插管的绝对指征包括：心搏呼吸骤停、严重发绀、低氧血症、明显的意识状态改变。血气分析不是决定气管插管的唯一依据，当患儿出现持续低氧血症、混合性酸中毒、意识改变时，多意味着发生呼吸衰竭，应立即气管插管。
（王莹）