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第二节 胎儿安危的监测
胎儿安危的监测，包括确定是否为高危儿和胎儿宫内情况的监护。
（一）确定是否为高危儿
高危儿包括：1.孕龄＜ 37周或≥42周；2.出生体重 ＜ 2500g；3.巨大儿；4.出生后1min Apgar评分≤4分；5.产时感染；6.高危孕产妇的胎儿；7.手术产儿；8.新生儿的兄姐有新生儿期死亡；9.多胎或双胎儿。
（二）胎儿宫内情况的监护
1.胎动计数
主要通过孕妇自测。若胎动≤3次/小时或≤10次/12小时，或减少50%者提示胎儿缺氧可能，应进一步对胎儿做全面评估，如无应激实验和（或）生物物理评分。
2.超声检查
妊娠11～13 +6周测定胎儿颈部透明层厚度（NT）及胎儿发育情况。妊娠中期：妊娠18～24周时全面筛查胎儿有无畸形。妊娠晚期一般在32周以后，进一步了解胎儿生长发育情况。
3.胎儿心电图（fetal electrocardiogram，FECG）
是通过母体或胎儿体表记录的胎儿心脏动作电位及其在心脏传导过程的图形。胎儿窘迫时T波振幅增加、双相ST段。
4.超声血流动力学监测
测定脐血管和子宫血管的血流主要通过收缩期最高血流速度（S）与舒张期最低血流速度（D）的比值（S/D值）、阻力指数（RI）及搏动指数（PI）等指标以评估胎儿胎盘循环，S/D值、RI及PI值随孕周增加下降，在舒张末期脐动脉无血流时提示胎儿将在1周内死亡。
5.胎儿电子监护
可连续观察并记录胎心率（FHR）的动态变化，了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，评估胎儿宫内安危情况。监护可在妊娠32周开始，高危妊娠孕妇酌情提前。
（1）胎心率的监测
1）胎心率基线（BFHR）：
为无胎动及宫缩的情况下10分钟以上的FHR平均值。正常FHR在110～160bpm，FHR ＞ 160bpm或＜ 110bpm，历时10分钟，称为心动过速或心动过缓。胎心率的基线摆动包括胎心率的变异振幅及变异频率。变异振幅为胎心率波动范围，一般在6～25bpm之间。变异频率为1分钟内胎心率波动的次数，正常为≥6次（图5-10）。胎心率的基线摆动提示胎儿有一定储备能力，基线变平即变异消失提示胎儿储备能力丧失。
图5-10 胎心率基线与摆动
2）一过性胎心率变化：
指胎心率受子宫收缩、胎动、触诊及声响等刺激发生的暂时性加快或减慢，随后又能恢复到基线水平。是判断胎儿安危的重要指标。
加速（acceleration）：是指宫缩时胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间＞ 15秒，是胎儿良好的表现，可能是胎儿躯干或脐静脉暂时受压引起的，散发的、短暂的胎心率加速是无害的。但脐静脉持续受压则发展为减速。
减速（deceleration）：是指随宫缩出现的短暂胎心率减慢。分3种：①早期减速（early deceleration，ED）：FHR减速几乎与宫缩同时开始，FHR最低点对应宫缩曲线的高峰，下降幅度＜ 50bpm，持续时间短，恢复快（图5-11）。一般发生在第一产程后期，是宫缩时胎头受压引起的，不因孕妇体位及吸氧而改善。②变异减速（variable deceleration，VD）：FHR减速与宫缩无恒定关系，下降迅速且下降幅度大（＞ 70bpm），持续时间长短不一，恢复迅速（图5-12）。一般认为是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。③晚期减速（late deceleration，LD）：FHR减速多在宫缩高峰后开始出现，时间差多在30～60秒，下降缓慢，下降幅度＜ 50bpm，持续时间长，恢复缓慢（图5-13）。是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。
图5-11 FHR早期减速
图5-12 FHR变异减速
3）正弦波型曲线：
即指无胎动反应的基础上，FHR基线呈平滑正弦波摆动，其频率3～5次/分钟，持续时间≥20分钟。提示胎儿缺氧（图5-14）。
（2）预测胎儿宫内储备能力
1）无应激试验（non-stress test，NST）：
是指无宫缩、无外界刺激下的胎心率监测。通过胎动时胎心率的变化了解胎儿的储备能力。NST的评估及处理见表5-2。
图5-13 晚期减速
图5-14 正弦波型曲线
表5-2 NST的评估及处理（参考SOGC指南，2007年）
2）缩宫素激惹试验（oxytocin challenge test，OCT）：
又称宫缩应激试验（contraction stress test，CST），通过缩宫素诱导宫缩，观察20分钟内宫缩时胎心率的变化，通过胎盘一过性缺氧的负荷试验测定胎儿的储备能力。CST/OCT的评估及处理（美国妇产科医师学会2009年）见表5-3。
6.胎儿生物物理评分（biophysical profile，BPP）
1980年Manning利用胎儿电子监护仪与B型超声联合监测胎儿宫内缺氧情况。监测指标包括：无应激试验、胎儿呼吸运动、胎动、胎儿肌张力及羊水量。每项2分，10～8分为正常。8～6分可能有急或慢性缺氧，6～4分有急或慢性缺氧，4～2分有急性缺氧伴慢性缺氧，0分有急慢性缺氧。详见表5-4。
表5-3 CST/OCT的评估及处理
表5-4 Manning评分法
7.产时电子胎心监护
对于高危孕妇，是否进行持续电子胎心监护（EFM），应根据医疗机构情况及患者病情决定。产时EFM的评价方法，也是中华医学会围产医学分会目前推荐使用产时EFM的三级评价系统（见表5-5）。Ⅰ类为正常EFM图形，对于胎儿正常血氧状态的预测价值极高，不需特殊干预；Ⅲ类为异常EFM图形，对于预测胎儿正在或即将出现窒息、神经系统损伤、胎死宫内有很高的预测价值，因此一旦出现，需要立即分娩。上述两种情况之间的图形被定义为Ⅱ类，是可疑的EFM图形，需要后期进一步的评估、监测、必要的临床干预以及再评估，直至转为Ⅰ类EFM图形。在各种Ⅱ类EFM图形中，存在胎心加速（包括自发加速及声震刺激引起的加速）或正常变异，有助于预测胎儿正常酸碱平衡。
表5-5 产时电子胎心监护三级评价系统及其意义
注：变异减速的前后出现一过性胎心率上升，称为代偿性加速，也称为变异加速。这是脐带受压、胎儿血液急剧变化时，进行代偿而发生的交感神经反应，亦称为“尖峰（overshoot）”或“双肩峰（shoulder）”波形。这种加速的机制与胎动引起加速的机制有区别，它是暂时性低血压的一种反射，而胎动引起的加速使交感神经直接受到刺激。若反复发生脐带循环障碍，胎儿缺氧逐渐加重，这些伴随减速的加速或增大或消失，皆为判断变异减速严重程度的指标
另外，由于EFM图形反映的是胎儿在监护时间内的酸碱平衡状态，需对其进行动态观察，以动态了解胎儿宫内情况。例如，当出现Ⅱ类EFM图形时，随着宫内复苏措施（表5-6）的实施或产程的进展，Ⅱ类EFM图形可能转变为Ⅰ类或Ⅲ类EFM图形。临床工作中，EFM图形的处理还应该结合患者个体情况、产妇和胎儿是否存在高危因素及产程进展等各方面情况进行综合分析。EFM的优势在于它对预测胎儿正常酸碱平衡有极高的灵敏度，而其缺陷在于对胎儿酸中毒和神经系统损伤的预测缺乏特异性。
表5-6 宫内复苏措施
8.胎儿头皮血样检查
当怀疑有慢性胎儿窘迫时可通过适当地采集胎儿头皮毛细血管的血样测定pH来协助诊断。
9.胎盘功能的检查
可以间接了解胎儿在宫内的安危情况。
（1）雌三醇（E 3）测定：
孕妇尿中 E 3正常值为 ＞ 15mg/24h，10～15mg/24h为警戒值，＜ 10mg/24h为危险值。也可用孕妇随意尿测雌激素/肌酐（E/C）比值估计胎盘功能，＞ 15为正常值，10～15为警戒值，＜ 10为危险值。有条件者还可测血清游离雌三醇值，正常足月妊娠时临界值为40nmol/L，低于此值提示胎盘功能低下。
（2）孕妇血清人胎盘生乳素（hPL）测定：
应用放射免疫法，妊娠足月hPL值为4～11mg/L，＜ 4mg/L或突然下降50%，提示胎盘功能低下。
（3）胎动：
胎儿缺氧、胎盘功能低下时胎动较前期有所减少。
（三）胎儿成熟度的监测
除计算胎龄、测量宫高、腹围情况推测胎儿是否成熟外，还可用以下方法：
1.超声检查
测胎儿双顶径＞ 8.5cm，根据胎盘分级了解胎儿成熟情况。
2.通过羊膜腔穿刺抽羊水进行检测
（1）卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S）：
＞ 2，表示胎儿肺已成熟。
（2）泡沫试验或振荡试验：
可快速测定羊水中表面活性物质。如两管均有完整的泡沫环提示胎肺已成熟。
（四）胎儿先天畸形及其遗传性疾病的宫内诊断
见第十二章“产前诊断”。