学习目标

掌握　儿童体格生长偏离的种类和概念。

熟悉　常见的儿童行为问题及干预办法。

多数儿童遵循一定的规律或轨道，正常地生长和发育。但也有一些儿童受各种因素的刺激和影响，在成长的过程中，有可能偏离正常生长发育的轨道，导致各种问题的出现。因此，应重视对儿童生长发育的监测，早期发现问题，早期进行干预和治疗。

体格生长偏离（deviation of growth）是指儿童体格生长偏离正常的轨道，主要包括低体重、消瘦、肥胖、身材矮小或高大。导致体格生长偏离的原因有遗传因素、营养因素、内分泌疾病、体质和心理因素等。

儿童体重大于同年龄、同性别儿童体重正常参考值的均值加2个标准差，或第97百分位以上者。体重发育超过身高发育水平，即肥胖。体重过重常见原因包括营养摄入过多、活动量过少；体重过重也可见于正常的、与身高发育平行的情况，即体重与身高的发育均超过同龄儿童的发育；也有可能是疾病所引起的水肿症，如肾脏疾病等。

儿童体重低于同年龄、同性别儿童体重正常参考值的均值减2个标准差，或第3百分位以下者。低体重可见于正常的与身高发育平行的情况，如家族性矮小。低体重常见的原因包括喂养不当、挑食偏食、慢性疾病、神经心理压抑以及严重畸形等均可发生严重营养不良而致低体重。

儿童身高（长）的发育大于同年龄、同性别儿童身高（长）正常参考值的均值加2个标准差，或第97百分位以上者。高身材可见于正常的家族性高身材、真性性早熟，某些内分泌疾病（如肢端肥大症）、结缔组织性疾病（如马方综合征）。

儿童身高（长）的发育小于同年龄、同性别儿童身高（长）正常参考值的均值减两个标准差，或第3百分位以下者。矮身材的原因比较复杂，可受父母身材矮小的影响，或由于宫内营养不良所致；某些内分泌疾病如生长激素缺乏症、甲状腺功能减低症，遗传性疾病如21三体综合征、特纳综合征、黏多糖贮积症、糖原贮积病等，精神、心理障碍也可导致身材矮小。因此必须在生长发育中监测身高，尽早发现身材矮小，分析原因早期干预。

儿童在发育过程中出现的行为问题较为常见，影响儿童的身心健康。儿童行为问题多表现在日常生活中，容易被家长忽略，或被过分估计。因此区别正常或异常儿童行为非常必要。

儿童行为问题一般可分为：①生物功能行为问题：如遗尿、遗便、多梦、夜惊、睡眠不安、食欲不佳、过分挑食等；②运动行为问题：如吮手指、咬指甲、磨牙、咬或吸衣服、挖鼻孔、咬或吸唇、儿童擦腿综合征、活动过多等；③社会行为问题：如攻击、破坏、盗窃、说谎等；④性格行为问题：如惊恐、害羞、忧郁、社交退缩、交往不良、违拗、易激动、烦闹、发脾气、胆怯、过分依赖、要求注意、过分敏感、嫉妒等；⑤语言问题：如口吃等。儿童行为问题的发生与生活环境、教养方式、父母的文化、父母对子女的期望等显著相关。男孩的行为问题多于女孩，男孩多表现为运动行为问题和社会行为问题，女孩多为性格行为问题。多数行为问题可在发育过程中自行消失。

为呼吸运动暂停的一种异常性格行为问题，多发生于6～18个月的婴幼儿，5岁之前逐渐自然消失。常在发怒、恐惧、悲伤、剧痛、剧烈叫喊等情绪急剧变化时出现，常有换气过度，使呼吸中枢受抑制，哭喊时屏气，脑血管扩张，脑缺氧时可有昏厥、丧失意志、口唇发绀，躯干、四肢挺直，甚至四肢抽动，持续0.5～1分钟后呼吸恢复，症状缓解，口唇返红，全身肌肉松弛而清醒，一日可发作数次。屏气发作与惊厥发生无关。多见于暴躁、任性、好发脾气的婴幼儿。应加强家庭教养，避免粗暴打骂，尽量不让孩子有哭闹、发脾气的机会。

3～4个月婴儿生理上有吸吮的需求，常自吮手指尤其是拇指以安定自己。这种行为多在安静、寂寞、饥饿、身体疲乏时和睡前出现，随着年龄增长而消失。但有时儿童因心理需要得不到满足而精神紧张、恐惧、焦急，或未获得父母充分的爱，而又缺少玩具等视觉刺激，使吮指或咬指甲自娱，渐成习惯，直到年长尚不能戒除。长期吮手指可影响牙齿、牙龈及下颌骨发育，致下颌前突、齿列不齐，妨碍咀嚼。咬指甲癖的形成过程与吮拇指癖相似，系情绪紧张，感情得不到满足而产生的不良行为，多见于学龄前期和学龄期儿童。对这类儿童应多加关心和爱护，消除其抑郁孤独心理，当其吮吸拇指或咬指甲时应分散其注意力，鼓励儿童建立改正坏习惯的信心，切勿打骂讽刺或在手指上涂抹苦药等。大多数儿童入学后受同学的影响会自然放弃此不良习惯。

是儿童通过擦腿引起兴奋的一种运动行为障碍，女孩和幼儿更多见。多在入睡前、睡醒后或在独自玩耍时发生，可被分散注意力而终止。发作时，儿童双腿伸直交叉夹紧，手握拳或抓住东西使劲，女孩喜坐硬物，手按腿或下腹部；男孩多伏卧在床上、来回蹭，或与女孩类似表现。女孩可伴外阴充血，男孩可有阴茎勃起。对于该类儿童，不应盲目制止和批评，应使儿童平时生活轻松愉快，解除心理压力，鼓励其参与各种游戏活动。在有发作征象时以有趣的事物分散其注意力，睡前安排适当的活动使其疲劳易于入睡，睡醒后立即穿衣起床以减少发作机会。此习惯动作多随年龄增长而逐渐自行消失。

正常儿童在2～3岁时已能控制排尿，如5岁以后仍发生不随意排尿即为遗尿症，多发生在夜间熟睡时，称夜间遗尿症。本病发病率5岁时为15%，男女之比约为2∶1；逐渐减少到9岁时的5%，男多于女（2∶1～3∶1）。遗尿症可分为原发性和继发性两类：①原发性遗尿症：较多见，多因控制排尿的能力迟滞所致，多半有家族史，无器质病变。发生频率不一，自每周1～2次至每夜1次甚至一夜数次不等。各种生活紧张事件使患儿过度兴奋、紧张、情绪波动等可使症状加重。约50%患儿可于3～4年内发作次数逐渐减少而自愈，也有部分持续遗尿直到青春期或成人，往往造成严重心理负担，影响正常的生活和学习。②继发性遗尿症：大多因全身性或泌尿系统疾病如糖尿病、尿崩症等，其他如智力低下、神经精神创伤、泌尿道畸形、感染，尤其是膀胱炎、尿道炎、会阴部炎症等也可引起继发性遗尿现象。继发性遗尿症在处理原发疾病后症状即可消失。

对遗尿症患儿必须首先排除全身或局部疾病，应详细询问健康史，有无泌尿系统感染症状；家庭与个人情况有关的学校和社会情况；以及训练儿童排尿过程等。取得家长和患儿的合作，指导家长安排适宜的生活制度和坚持排尿训练，帮助儿童建立信心，进行激励性行为矫正、正强化的行为干预。对遗尿患儿应避免责骂、讽刺、处罚等，多做精神上的劝慰和鼓励；应训练患儿将排尿时间间隔逐渐延长，每次排尿务必排尽，晚餐后应适当控制饮水量并避免兴奋活动，睡前排尿，熟睡后父母可在其经常遗尿时间之前叫醒，使其习惯于觉醒时主动排尿，另外也可采用警报器协助训练，药物治疗常用去氨加压素减少泌尿量。中医针灸对部分患儿有一定效果，可针灸关元、气海、合谷、足三里和三阴交等。

ADHD也称多动症，是指智力正常或接近正常的儿童，表现出与年龄不相称的注意力不集中，不分场合的过度活动，情绪冲动并可有认知障碍或学习困难的一组症候群，是儿童最常见的精神行为问题之一。学龄儿童中患病率为3%～6%，男孩明显高于女孩（4～9∶1）。在校表现和同学关系受影响尤为突出，这些患者易进展为自卑。高达70%受多动症影响的儿童，直至成年仍有持续症状。ADHD的诊断须持续存在注意力不集中、过度活跃和在多环境下的冲动（例如在家和学校）；症状必须持续至少6个月，并且通常在7岁以下；诊断还要依靠病史、体格检查以及心理评估，心理评估包括智力测验（常用中国修订版韦氏儿童智力量表WISC-CR和WPPSI-CR）、注意力评定（多用持续性操作测验）和问卷量表（多用Conners量表）。药物治疗可选用哌甲酯（利他林）、托莫西汀及三环类抗抑郁药。同时，应结合家庭、医院及学校三方面的共同努力，对患儿的行为进行治疗与指导。

起病于婴幼儿期，主要表现为不同程度的社会交往障碍、语言发育障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板，多数患者伴有精神发育迟滞，预后较差。目前还不清楚该病的确切病因和发病机制，研究发现遗传与环境因素都与之有关。患者不能与别人建立正常的人际交往方式，在婴儿期表情贫乏，没有期待父母和他人拥抱、爱抚的表情和姿态。语言发育明显落后于同龄儿童，3岁时还不能说出有意义的单词和最简单的句子，不能用语言进行人际交流。一些患者有刻板行为如重复转手，不停转圈等。对正常儿童喜爱的活动、游戏、玩具都不感兴趣，却喜欢玩废瓶盖等非玩具物品，或喜欢长时间观看转动的风扇、流水等。干预的基本目标是改善核心症状，促进患者的语言发育，提高社会交往能力，矫正影响日常生活、学习和人际交往的刻板行为和兴趣，减轻和消除伴随的神经、精神症状和精神障碍。接受干预越早越好，至少应在学龄前开始。采用心理治疗、训练和行为干预，目前还缺乏能改变孤独症病程、改善核心症状的药物。

学习障碍属特殊发育障碍，是指在获得和运用听、说、读、写、计算、推理等特殊技能上出现明显困难，并表现出相应的多重障碍综合征。临床上把由于各种原因如智力低下、多动、情绪和行为问题、特殊发育障碍所引起的学业失败统称为学习障碍。学龄期儿童发生学习障碍者较多，小学2～3年级为发病高峰，男孩多于女孩。学习障碍儿童的具体表现：①学习能力的偏异：如操作能力和语言能力；②协调运动障碍：如眼手协调差，影响绘图等精细运动技能的获得；③辨音障碍：分不清近似音，影响听、说与理解；④理解与语言表达缺乏平衡，听与阅读时易遗漏或替换，不能正确诵读，构音障碍，交流困难；⑤知觉转换障碍：如听到“猫”字的读音时不能立即想到“猫”这个字的写法；⑥视觉空间知觉障碍，辨别能力差，常分不清6与9，b与d等，影响阅读能力。学习障碍的儿童智力不一定低下，但由于其认知特性导致他们不能适应学校学习和日常生活。对学习障碍的学生应仔细了解情况，分析其原因，针对具体的心理障碍进行重点矫治，采取特殊教育对策。