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二、止血
腹腔镜手术时的出血应以预防为主。具体的止血措施包括电凝止血、夹闭止血、缝合止血和吻合器械止血。每种止血技术的使用均需要结合术中的实际情况灵活使用,这就要求术者必须准确掌握每种止血方法。只有训练好止血的基本功,才能在术中遇到突发情况时做到临危不乱、从容应对。
结扎血管确切是安全手术的基础。结扎器械包括Hem-o-lok、可吸收夹、钛夹、切割缝合器等。使用这类器械前要熟读说明书及注意事项,如未掌握结扎器械的正确使用方式,会造成术中或术后非预料中的出血,甚至造成严重事故。 结扎时需要充分的暴露、保证横过、避免夹入其他组织、避免贴近血管根部,切断时尽量远离近端结扎夹。
泌尿外科最常用的结扎器械是Hem-o-lok,可用于肾上腺手术、肾切除手术、膀胱全切和前列腺根治手术时的血管处理,也可用于肾部分切除手术时连续缝合创面时间断加压固定。Hem-o-lok分为ML、L、XL三个型号,以绿色、紫色和黄色三种颜色区分。绿色Hem-o-lok钳直径5mm,绿色Hem-o-lok夹可结扎3~10mm的血管,腹腔镜供肾切除手术中使用较多,常规泌尿腹腔镜手术中应用较少,多用于肾上腺中央静脉、腰静脉、性腺静脉的处理。紫色Hem-o-lok钳直径10mm,可结扎5~13mm的血管,多用于肾动脉的处理,也可用于连续缝合时加压固定。黄色Hem-o-lok夹可结扎7~16mm的血管,多用于肾静脉、膀胱侧韧带、前列腺蒂的处理(图1-3)。此外, 笔者经验认为黄色Hem-o-lok夹前端安全锁扣较缓和,用于夹持相对较薄弱静脉壁时不会出现新的损伤,在紧急情况下可用于 夹闭腔静脉或肾静脉上的小破口。
图1-3 不同型号的Hem-o-lok夹和Hem-o-lok钳
止血的关键在于显露清楚,视野良好,出血点一定要确认好。如果是大的动脉破口出血就不能着急乱夹,这样会把创面撕大或者引起副损伤。可以尝试压纱布填塞,必要时开放静脉通路,取血,准备工作做好了之后再慢慢撤纱布,稳定止血。可以中转开放或者使用阻断钳钳夹动脉近心端,使用血管缝合线缝合出血点。在上尿路手术中会遇到下腔静脉和肾静脉等静脉主干出血,腔镜下由于气腹压力的存在静脉出血并不汹涌,此时尽量减少吸引器的空吸,因为吸引器吸引会导致腔内压力降低,加重出血,建议找到出血点,将右手持吸引器口压在出血点处,左手持钳控制出血点后,吸引器换成其他止血器械如双极或者Hem-olok夹;同时,静脉出血时不可盲目增加气腹压力压迫止血,因为CO 2气体会通过静脉破口进入循环,造成CO 2气体栓塞,出现被栓塞部位特异的临床表现,如脑栓塞。其原理可能为卵圆孔未闭(正常人群发生率为10%~50%),CO 2气体可从右心房经卵圆孔进入左心房,进而进入脑血管。小的静脉破口可采用金色Hemo-lok(加大号)夹闭止血,大的破口可以用金色Hem-o-lok连续夹闭血管或者用4-0 Prolene缝线缝合。