第四节 电视胸腔镜外科
1910年，瑞典医师Jacobaeus报道了采用硬质胸腔镜行胸腔粘连松解术获得成功，之后这种硬质胸腔镜被广泛应用于结核病的治疗，但随着有效抗结核药物的陆续开发，胸腔镜技术逐渐被淘汰，胸腔镜仅用于胸膜疾病的诊断。从20世纪90年代初随着成像技术的完善、手术器械的改进和麻醉技术的提高，出现了电视辅助胸腔镜外科（video-assistant thorascope surgery，VATS）技术并得到了迅猛的发展。尽管电视胸腔镜手术出现的时间不长，但是由于其具有创伤小、恢复快的优点，在短短的十几年时间内被广泛地应用于呼吸系统疾病的诊断和治疗。
（一）胸腔镜的设备
电视胸腔镜设备包括成像系统和手术器械两大部分。成像系统包括胸腔镜、冷光源、摄像系统、监视器和图像录制系统。胸腔镜手术常用的手术器械包括套管、抓钳、分离钳、内镜手术剪、打结器、电钩、电铲、超声刀、钛夹以及直线切割缝合器等。胸腔镜的手术器械基本与腹腔镜相同，不同之处在于因胸壁较为固定，需要一种可弯曲套管（trocar）。由于胸腔镜手术不像腹腔镜手术那样需要在气腹条件下进行，因此在手术中可以采用常规开胸手术的器械，在某些情况下可添加辅助小切口协助完成手术。
胸腔镜手术的术前准备与一般常规开胸手术相同，由于胸腔镜手术创伤小，对患者肺功能影响较小，因此对于进行胸腔镜手术的患者对肺功能要求比剖胸手术低。由于不像开胸手术那样可以方便地在术中用手进行探查，因此更强调术前CT定位诊断的必要性。胸腔镜手术多在气管内双腔插管全麻下进行。双腔插管可以保证手术侧肺充分萎陷，提供足够的手术操作空间，保证对侧肺有足够的通气量，以使手术能安全进行。胸腔镜手术时，置入胸腔镜的套管针穿刺点一般选择在腋中线第6或第7肋间。用血管钳作肌层钝性分离，用手指探查胸膜腔。如整个胸腔均为紧密粘连，则应该考虑改作剖胸手术。如果无胸膜腔闭锁等情况则可置入胸腔镜，在胸腔镜监视下，根据病变部位以及将要施行的手术情况，再确定置入手术器械的穿刺点。选择穿刺点的基本原则是穿刺点之间呈“三角形”或立体“锥形”分布，以保证术野的充分显露和手术操作。
此外有学者提出采用胸腔镜辅助小切口手术，根据手术的需要，在胸壁上作一6～8cm的辅助小切口经肋间进胸。此法主要用于胸腔镜下肺叶切除等复杂手术。经胸壁辅助小切口，可以用常规剖胸手术器械作肺血管和支气管的解剖、游离等操作，并经切口取出切下的肺组织，更利于胸外科医师的手术操作，保证手术的安全性，并可明显降低手术费用。
近年来有外科医师开始采用单操作孔的方式开展胸腔镜手术。该操作孔选择方式较多，包括腋前线第4肋间、腋前线第5肋间或剑突下，长度一般为4～5cm。单孔手术特点是胸腔镜及手术器械均从同一操作孔进入。相比经典的胸腔镜手术，该方式操作难度高，对手术医师提出了更高的要求，但手术切口更隐蔽、更小且更为美观。
（二）胸腔镜手术的临床应用
1.胸膜疾病
胸腔镜最早应用的领域即是胸膜疾病的诊断方面，如胸膜弥漫性病变、不明原因的胸膜渗出性病变等均是胸腔镜检查的指征。与传统单孔径胸腔镜相比，VATS最大的优点在于其术野更广，可检查包括胸膜顶、纵隔胸膜和隔胸膜等各部位。有研究报道在恶性胸腔积液的诊断方面，与胸腔积液脱落细胞学检查和胸膜穿刺活检相比，电视胸腔镜手术的诊断率可达到90%以上，而且充分的组织取材为进行详细的免疫组织化学分析提供了条件，有助于确定肿瘤亚型和特殊标志物的表达情况，以指导个体化治疗。
对于渗出性胸膜疾病，目前主要是胸膜间皮瘤、恶性肿瘤胸膜种植产生的顽固性胸腔积液，可在VATS下行化学或机械的胸膜固定术，从而消灭胸腔积液，缓解症状。电视胸腔镜手术可充分松解粘连、剥除纤维素，使肺组织充分复张，并均匀喷洒粘连剂，达到最佳的胸膜固定、胸管置放和消除胸腔积液的效果。多数报道其手术有效率达90%以上，长期随访胸腔积液复发率仅5%左右。此外，电视胸腔镜手术有较好的效费比（cost-effectiveness）。在所有影响恶性胸腔积液医疗费用的因素中，胸腔积液复发占有较大比重。极低的复发率使接受电视胸腔镜手术治疗的患者避免了其他方法反复治疗所需的花费。
2.脓胸治疗
胸腔镜治疗脓胸的最佳时机在于脓胸的亚急性期，在此期脓液逐渐变得稠厚并且呈现局限包裹化的趋势，一般的胸腔闭式引流往往不能奏效，而胸腔镜手术可在直视下分离粘连充分引流胸腔：胸腔镜手术治疗脓胸应根据脓腔的位置来选择切口的位置，一般做3个1～2cm的切口。进入胸膜腔时注意用手指分离粘连，在3个切口之间分离出胸腔镜操作的空间。彻底分离粘连，将所有局限包裹的脓液彻底清除，剥除壁层胸膜和脏层胸膜表面沉积的纤维蛋白，直至肺可以完全复张为止，最后冲洗胸腔后将胸腔引流管放在合适的位置。有关胸腔镜手术治疗脓胸的研究结果显示安全而有效。国外的报道显示胸腔镜手术与内科保守治疗相比，治疗效果有明显的提高，而与常规开胸手术相比疗效相近，但胸管置管时间和住院时间均明显缩短。因此对于局限性脓胸患者，首选的治疗方案应考虑采用胸腔镜手术。
3.自发性血气胸和肺大疱治疗
自发性气胸和肺大疱是最早应用胸腔镜治疗的疾病之一，也是迄今为止胸腔镜技术应用最广泛、临床经验最丰富的领域。一般认为由于肺大疱破裂或肺粘连索带断裂造成的自发性血气胸，凡具备开胸手术指征者，均是胸腔镜手术的适应证。一项随机对照的临床试验比较了胸腔镜手术和开胸手术的效果，结果显示两者在气胸治愈率和术后复发率上相似，但胸腔镜治疗组的术后疼痛明显减轻、住院时间大大缩短、术后对肺功能的影响更小。由于胸腔镜手术治疗自发性气胸具有创伤小、效率高和安全可靠的优点，因此多数学者认为应该扩大胸腔镜手术治疗自发性气胸的适应证，如以往胸腔闭式引流下肺持续漏气大于7天的气胸作为开胸手术的指征，而目前多数学者认为漏气大于3天即可考虑进行胸腔镜手术。对于同期双侧气胸，传统开胸手术考虑到手术创伤问题一般选择分期手术治疗，而胸腔镜手术创伤小可施行同期两侧手术治疗。因此目前胸腔镜手术已基本取代开胸手术成为外科手术治疗自发性气胸的首选措施。
胸腔镜手术方法：肺大疱破裂引起的自发性气胸，通常用直线切割缝合器将肺大疱切除，此外也可采用套扎等方法处理较小的肺大疱。对于肺粘连索带断裂造成的自发性血气胸，可在胸腔镜下行电凝止血或钛夹钳夹止血。大多数学者推荐在处理肺大疱或粘连索带后进行胸膜固定术以减少气胸的复发率。
4.肺楔形切除术
据 Shields、Lewis等 396例VATS肺局部楔形切除的经验，归纳VATS肺楔形切除的适应证如下。
（1）未定性的单个肺结节：
Lillington等报道335例行肺局部切除的单个肺结节性病灶，认为VATS的适应证有：①直径＜3cm的无钙化结节；②常规检查包括纤维支气管镜、肺穿刺活检等无法定性的单个肺结节；③病灶位于肺外围1/3；④没有支气管内播散。
Mack对胸腔镜在诊断肺部孤立小结节的作用进行了一项多中心的研究，共有242例肺部孤立小结节患者接受全身麻醉下胸腔镜切除活检。240例患者顺利完成胸腔镜肺楔形切除活检，仅2例患者由于技术原因中转开胸活检。所有患者均得到明确的诊断，诊断的敏感性和特异性均为100%，其中127例（52%）为良性病变，115例（48%）证实为恶性病变，包括51例原发性支气管肺癌和64例转移性肺癌。所有患者均康复出院，无围术期死亡发生。在胸腔镜切除活检的患者中，仅3.6%发生术后并发症。
（2）弥漫性肺间质或浸润性疾病：
包括处于稳定期的肺部机会菌感染，真菌病、病毒及支原体感染，淋巴播散恶性肿瘤，特发性肺纤维化等。上述疾病纤维支气管镜灌洗或活检往往阳性率较低。在VATS下行局部切除，可以获取较大的材料，容易得到明确诊断。国外将此法称为肺“闭式活检”（closed biopsy）。
（3）VATS楔形切除原发性非小细胞肺癌：
尽管标准的肺叶切除及淋巴结清扫已被公认为肺癌手术治疗的定型方法，但近年来报道对Ⅰ期T1N0M0（肿瘤直径＜3cm，无局部淋巴结和远处转移）的外周型非小细胞癌行楔形或肺段切除，其5年生存率与肺叶切除相同。另一部分持相反看法的学者则认为，尽管术前诊断为T1N0M0，但T1期肺癌仍有一定的局部淋巴结转移率，甚至可以发生远处转移。而VATS行楔形局部切除，一般难以判断淋巴结转移情况。所以对VATS楔形切除治疗非小细胞肺癌存在疑问。近年来又有报道直径＜1cm的Ⅰ期外周型肺癌，发生肺门或纵隔淋巴结转移的机会极少，因此是VATS行楔形切除的适应证。目前，比较一致的看法是：对老年心肺功能不良患者T1N0M0期肺癌行VATS楔形切除，既切除了病灶，又有肺功能损伤小的特点，确能给患者带来益处。
5.肺叶切除术
在胸腔镜手术开展的早期，胸腔镜肺叶切除术的安全性问题常受质疑，但随着胸腔镜技术的发展，多数研究中心的资料显示在经选择的患者胸腔镜肺叶切除术是安全的。虽然在术中约10%的患者需中转为开胸术，但其主要原因是肿瘤本身的因素，如中央型肺癌需要处理大血管；有些情况要行袖式切除；怀疑肿瘤晚期有胸壁或膈肌侵犯以及纵隔、肺门淋巴结转移等情况。非肿瘤因素引起的中转开胸手术的患者，包括术中出血和胸膜粘连，仅约30%。而且出血造成开胸处理多发生于VATS的早期临床实践中，与手术器械的欠完善和医师缺乏经验有关。因此对于有经验的医师而言，胸腔镜肺叶切除术的安全性是有保障的。
在胸腔镜肺癌手术的纵隔淋巴结清扫问题上存在争议，有学者对胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的彻底性存有疑问。但根据笔者的经验.胸腔镜下可以基本达到开胸手术纵隔淋巴结的清扫程度。何健行和Watanabe等的报道也认为在清扫淋巴结数目及术后复发率方面电视胸腔镜组并不逊色于传统开胸组。日本的一项研究比较胸腔镜手术和常规开胸手术清扫纵隔淋巴结的情况，结果显示对于右侧纵隔淋巴结胸腔镜手术可清扫40.3枚，左侧可清扫37.1枚，仅比常规手术切除的纵隔淋巴结少1.2枚。该研究的结论认为胸腔镜手术在技术上可以做到纵隔淋巴结的系统清扫。
目前多数学者的意见认为胸腔镜治疗非小细胞肺癌适应证为早期肺癌，一般认为临床Ⅰ期肿瘤是最合适的。胸腔镜肺癌手术治疗的相对禁忌证包括：①肿瘤直径＞6cm；②术前放化疗后；③肿瘤侵犯胸壁或纵隔组织；④纵隔淋巴结转移的患者；⑤中央型肺癌需行袖式切除的患者；⑥自身一般情况不允许耐受单肺通气、近期心肌梗死和严重出血倾向等；⑦严重的胸腔粘连不宜行VATS。
目前对于早期肺癌的胸腔镜手术治疗大多数的学者是持支持意见的，Ohtsuka统计了106例临床Ⅰ期非小细胞肺癌胸腔镜手术的情况，临床Ⅰ期患者的3年生存率为93%，而术后病理分期为Ⅰ期的患者3年生存率为97%，3年无瘤生存率在临床Ⅰ期和病理Ⅰ期患者中分别为79%和89%。lewis等报道VATS术后Ⅰ期肺癌的3年生存率是94%，Ⅱ期为57%，Ⅲ期为25%。从统计数字上来看，Ⅰ期肺癌的治愈率与传统手术无显著性差别。Kirby等比较一组非小细胞型肺癌分别行VATS和后外侧开胸手术，术后随访13个月，生存率无明显差别。据此，目前大多数学者认为胸腔镜手术可以作为Ⅰ期非小细胞型肺癌的一种常规的治疗手段，有希望取代传统的后外侧开胸，但有待更多、更长时间的大规模前瞻性临床研究。随着手术技巧的提高，一些学者开始尝试采用胸腔镜手术治疗Ⅱ期以及ⅢA期的肺癌，甚至有学者行胸腔镜袖式肺叶切除术，但目前还处于临床试验阶段，其手术安全性和根治性以及生存情况还有待进一步的验证。
6.纵隔疾病
VATS行纵隔肿瘤切除术，是一个有争议的问题。Landreneau一组89例VATS纵隔肿瘤手术表明，对后纵隔神经源性肿瘤无神经干侵犯，先天性支气管、食管及心包囊肿是VATS的适应证。根据笔者的经验，纵隔囊性肿块一般可顺利完成VATS治疗，而实质性肿块应综合考虑其性质、大小、位置及与重要脏器和大血管的关系，其中最为重要的是肿块与周围结构的关系。无症状的纵隔良性肿瘤、体积较小与周围器官血管分界清楚者适合VATS疗，其中后纵隔肿瘤更易处理。对于有持续性胸痛、肿块较大、考虑恶性可能及与周围组织界限不明者，VATS治疗应谨慎。同时发现对于不同纵隔部位，只要有利于暴露，术中不必拘泥于完全的90°侧卧体位，可根据情况灵活采用各种角度的侧卧体位，甚至于平卧位，这样可充分利用重力作用，避免肺组织对纵隔的遮挡。对于胸腺瘤，目前仅认为Ⅰ期包膜完整的无重症肌无力的胸腺瘤可以行VATS。有报道采用VATS行胸腺切除术治疗重症肌无力获得成功，但对于该技术是否能够完整切除胸腺及纵隔脂肪组织有不同的看法。
7.心包疾病
VATS治疗良胜或恶性顽固性心包积液已取得一定经验，其指征是经多次心包穿刺无法控制的顽固性心包积液。一般选择经左胸行VATS心包开窗术，同时切取心包组织活检以明确诊断。这种手术创伤小、安全、可靠，能有效缓解患者症状。术后同时引流胸腔，效果令人满意。笔者有4例VATS心包活检的经验，除2例为恶性积液外，另1例为心包囊肿，1例为病毒性心包炎。而这2例患者术前分别在内科以结核性心包炎治疗4年和3年。我们认为对于无恶性证据的顽固性心包积液，可以将VATS作为诊治的手段之一。
8.食管疾病
VATS治疗良性食管病变已取得了一些经验。Pellegrini等报道经VATS对部分贲门失弛缓症患者行食管纵肌切开术（Heller手术）取得满意效果。他们在术中经口放入食管镜，镜头对准病变部位，既起到支撑作用，又保证了食管纵肌切开的准确性，提高了手术效果。Kirby等报道VATS行食管平滑肌瘤摘除术，指出手术成功与否的关键在于术前定位性诊断的准确性。根据笔者的经验，大多数的食管平滑肌瘤均可在胸腔镜下安全地剥除。
胸腔镜食管癌切除术近几年在国内发展较为迅速，国内通常采取的手术方式为胸腔镜下游离胸段食管，开腹游离胃然后在颈部行胃食管吻合术。而国外多采取胸腔镜腹腔镜联合游离食管和胃的全腔镜方式。Luketich报道了222例微创食管切除术的经验，作者认为微创食管切除术与开胸手术相比可以降低术后肺部并发症的发生率、减少住院时间，在生活质量和生存情况方面两者并无明显差异。Smithers比较了309例胸腔镜食管切除术和114例同期开胸食管切除术的情况，作者认为胸腔镜切除术与开胸食管切除术相比可以减少术中出血，而在淋巴结清扫数目、3年生存率方面两者相似。根据作者近2年开展的50多例胸腔镜食管切除术的经验，与开胸手术相比胸腔镜食管切除术可以缩短胸管置管时间和住院时间，降低术后并发症发生率，而在纵隔淋巴结清扫程度两者相仿。目前在食管癌患者接受胸腔镜食管切除术是否符合肿瘤学原则，能否彻底清扫纵隔淋巴结以及长期生存情况方面尚有争议，有待大规模的临床试验验证。
9.其他
胸腔镜手术已经成为治疗手汗症的首选方式，手术体位多采用半仰卧位，在腔镜下行胸交感神经切断。对于交感神经切断的范围和方式有不同的看法，包括T2、T3和T4神经干切断，以及T2～3、T2～4或T3～4等不同节段切断。VATS还可用于椎旁脓肿引流，胸椎融合术以及迷走神经切断治疗慢性胰腺炎或胰腺癌引起的腰背痛。在心脏外科领域，国内外均有报道VATS行PDA结扎术、房缺修补术、室缺修补术、瓣膜修复及置换术以及房颤治疗等。此外，在其他外科领域，VATS亦显示其活力。作者协助华山医院手外科，在国内外率先开展VATS游离胸段膈神经间位移植治疗壁丛神经损伤，避免了传统方法在锁骨上切断膈神经而浪费胸内长段神经的弊端，并取得满意的临床效果。
（三）展望
电视胸腔镜技术自20世纪90年代诞生至今不过短短的十几年时间，在这相当短的时间内已经在胸外科领域得到了迅猛的发展，从胸膜固定、胸膜活检、气胸治疗等简单手术发展到目前肺叶切除、食管切除等复杂手术，胸腔镜治疗技术迅速发展，电视胸腔镜手术逐步得到临床医师的认可和肯定。目前已有报道在电视胸腔镜下行肺叶袖式切除和肺动脉成形手术，手术指征日益扩展。但在胸腔镜快速发展的同时，要注意胸腔镜治疗的规范化。在腔镜技术为患者减轻痛苦的同时，要注意胸腔镜治疗的规范化。在腔镜技术为患者减轻痛苦的同时，要注意对疾病治疗效果的及时总结和比较，尤其是对恶性肿瘤患者胸腔镜外科治疗效果的评价尚待大规模临床试验的结果验证。
（冯明祥 谭黎杰）