第六十六章　胸部创伤

一、概　述

胸部创伤是常见的外伤之一，战争时期约占外伤总数的10%，非战争时期可高达40%。

由于具有与身体其他部位不同的解剖结构特征，不同外力作用下可使胸部从胸壁到胸腔内脏器产生不同反应、导致不同结果，根据外力性质，胸部创伤可分为钝性伤和穿透伤两类；目前临床上多根据创伤后胸膜腔的完整与否，将胸部创伤分为闭合性和开放性两大类。战争时期以开放、穿透性的枪弹火器伤为主，爆震引起的闭合、钝性伤亦多见；和平环境中交通、工伤事故所致胸部创伤最多见。

由于心、肺等重要脏器位于胸腔内，涉及胸膜腔和胸内脏器的胸部创伤可导致呼吸和循环系统功能障碍，如处理不及时或不恰当，患者可在短时间内死亡。胸部创伤可单独出现，也可伴有身体其他部位创伤。对胸部创伤应迅速作出初步估计和判断，及时处理紧急情况。即使伤情轻，有时处理不及时也可产生严重后果；例如老年人肋骨骨折，如果处理不善，可因骨折引起的疼痛影响呼吸和咳嗽排痰，产生肺不张、肺炎等并发症甚至最后导致死亡。另一方面，伤情虽重，如处理及时，则可立即改善患者情况，为进一步检查和治疗赢得时间；例如对开放性或张力性气胸的患者，首先应快速封闭并包扎胸壁创口或作胸膜腔穿刺和闭式引流，排气减压，有效地稳定住呼吸、循环系统功能，然后再进一步检查处理身体其他部位的伤情。

【诊断】

结合外伤病史和临床表现，对一般胸外伤即可作出初步诊断。在较轻的胸外伤患者中，常见的症状有局部胸痛、胸闷及痰中带血等，结合局部体征及普通X线检查即可确诊。在较重的患者中，除上述症状外，还可伴有咯血、严重呼吸困难甚至休克，除相应体征外，如情况需要和条件允许，还可行CT、超声、内镜、生化等检查以助诊断。情况危急或需鉴别时，还可进行诊断性穿刺，包括胸膜腔穿刺和心包穿刺。

外伤史询问中应尽量搞清外力性质、作用力方向、力量大小等因素，因为这些对快速作出初步诊断至关重要。

【治疗】

对较轻的胸外伤，一般对症处理即可，如镇痛、相对限制活动（如包扎固定）等。对伤情较重者应遵循急救“ABC”法则（A：呼吸道清理；B：呼吸支持；C：循环支持），然后在此基础上视具体情况进行针对性处理。如有胸壁创口者，应予清创缝合；有血、气胸者，如量较少则密切观察，量多则应予胸膜腔闭式引流，同时应预防感染。如有连枷胸，应在软化区加压包扎固定，纠正反常呼吸活动。

即使在较严重的胸外伤中，大多数患者只需经胸腔闭式引流及其他保守治疗即可治愈。

一旦出现下列情况，应及时行剖胸探查术：

（1）胸膜腔内进行性出血，经保守处理效果不佳，可能存在胸腔内较大血管、肋间血管损伤或较严重的肺组织损伤。

（2）经引流后，仍存在较大的持续漏气现象，提示有较广泛的肺组织或支气管损伤。

（3）心脏、大血管损伤。

（4）膈肌损伤或胸腹联合伤。

（5）食管破裂。

（6）大范围胸壁创伤导致胸壁软化等。

对其他一些情况如胸腔内存在较大异物、凝固性血胸、陈旧性支气管破裂也应尽早行手术治疗。

【胸腔镜在胸外伤中的应用】

胸腔镜在其他胸部疾病的诊治中逐步得到广泛应用已有近二十年的历史，相比之下，胸腔镜在胸外伤中的应用起步略晚。目前已使用胸腔镜进行评估和治疗的胸外伤有：血气胸、外伤性乳糜胸和脓胸、膈肌损伤、外伤性连枷胸、异物残留以及心脏大血管损伤等。胸腔镜在胸外伤诊治中应用的优点是：

（1）胸腔镜手术切口小，正确处理时术中出血少，术后切口并发症少、恢复快，住院时间短，对创伤康复有利。

（2）可减少手术前观察时间，争取手术时机，为患者手术探查提供确切依据，改变了传统的经闭式引流观察漏气、出血量再决定手术与否的模式。

（3）术后切口影响小，提高了患者术后生活质量，对年老体弱、估计心肺功能差的患者尤为适用。

缺点是：

（1）对单肺通气耐受性差的患者不宜采用。

（2）创伤范围广或胸腔内有广泛粘连时，胸腔镜处理受限。

（3）配套使用的器械、设备等的费用较贵。

（4）如遇较严重的心脏大血管损伤、胸腹联合伤等，开放性手术比腔镜手术更能争取时间，抢救成功的可能性更高。

二、肋骨骨折

肋骨骨折是最常见的胸外伤之一，无论在开放性损伤还是在闭合性损伤中均多见。

胸壁每侧各有12根肋骨。肋骨骨折多见为单根单处，也可为多根单处骨折。在较严重的外伤中可见多根多处肋骨骨折，产生胸壁局部软化区，导致患者出现反常呼吸活动，即软化区胸壁在吸气时内陷、呼气时外突的现象，又称连枷胸（flail chest），可引起呼吸、循环系统功能的严重紊乱。

幼、童时期肋骨富有弹性，不易折断。成年期后，肋骨渐失弹性，遭暴力时容易折断。老年人由于骨质疏松，遇外力作用时肋骨最易折断，有时即便轻微作用如咳嗽、打喷嚏也可引起肋骨骨折。

【病因和病理】

肋骨骨折主要由钝性暴力直接作用所致。暴力作用可使骨折发生在肋骨的任何部位；胸廓受挤压时，使肋骨中段过度向外弯曲而产生的骨折称为间接暴力引起的肋骨骨折（图66-1）。

第1～4肋骨较短，又受到锁骨和肩胛骨的保护；第11、12肋骨前端游离，活动度较好，因而在创伤中很少发生骨折。一旦第1肋骨发生骨折则说明承受的暴力较强，必须注意是否伴有锁骨骨折、锁骨下动静脉及臂丛神经等的损伤，并应警惕胸内脏器是否也受到损伤，应详细检查明确创伤造成的伤害范围。当第11、12肋骨骨折时，应注意肝脾是否损伤。肋骨骨折最常发生在第5～10肋骨。按肋骨折断的根数和折断的处数，可将肋骨骨折分为单根单处骨折或多处骨折、多根肋骨每根仅单处骨折或多根多处骨折。肋骨骨折断端可刺破胸膜和肺组织引起气胸、血胸、皮下气肿、咯血等，损伤肋间血管引起血胸，肋骨骨折引起的局部疼痛，可使呼吸活动受限、呼吸道分泌物潴留，引起肺不张和肺部感染等并发症。

单根或多根肋骨单处骨折后，由于肋间肌的固定作用，骨折处一般很少移位，骨折本身对呼吸活动影响不大。多根肋骨多处骨折常由强大暴力所致，如挤压、碾压、高处坠落等，常伴有其他脏器的严重创伤。两根以上肋骨多处骨折时，骨折区的肋骨前后端失去骨性连接和支撑，产生胸壁局部软化区，引起反常呼吸活动（连枷胸）。如果软化区范围较广，产生呼吸运动时两侧胸膜腔内的压力严重失衡，无效通气量增加（图66-2），同时影响排痰，引起二氧化碳潴留和缺氧；产生纵隔左右摆动，影响静脉回流和血压稳定。连枷胸面积越广，对呼吸、循环造成的影响越大，甚至可引起呼吸、循环功能衰竭。

肋骨骨折由于断端常无明显移位，骨折后2～3周即可通过骨痂形成而逐渐愈合，即使断端对位不良，愈合后亦不影响胸廓的正常呼吸活动。

【临床表现】

肋骨骨折者均有局部疼痛，活动或深呼吸、咳嗽时加剧。如骨折断端刺破胸膜和肺组织致痰中带血或咯血。并发气胸者如胸膜腔内积气量较多，可引起呼吸困难。如多根多处肋骨骨折（连枷胸）时，上述症状可更明显，至出现休克。体格检查在骨折区或承受暴力的部位可见有软组织挫伤。触诊时在骨折部位有明显压痛、可有骨擦感，双手挤压前后胸廓时，可引起骨折处疼痛。并发气胸者患侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱。有时胸壁可出现皮下气肿，触诊时可查到捻发感。范围较大的连枷胸，可见到骨折区胸壁塌陷和反常呼吸活动现象。

【诊断】

肋骨骨折的诊断一般比较容易，结合胸部创伤史和临床表现，X线检查可显示肋骨骨折的部位和范围，并可看到有无气胸、血胸，是否并发肺部挫伤等，但X线不能显示肋骨与肋软骨连接处的骨折和肋软骨骨折。因此，X线检查未见肋骨异常者并不能完全排除肋骨骨折存在的可能。

临床上可见有些肋骨骨折并发血胸的患者，初诊时X线检查显示积血量很少，但数日后复查会发现胸膜腔较多积液，因此随访很有必要。

【治疗】

肋骨骨折一般均能自行愈合，即使断端对位不良，愈合后也不影响胸廓的呼吸功能。因此对单根或数根肋骨单处骨折，治疗的目的是减轻疼痛症状，使患者能进行正常呼吸活动和有效排痰，防止呼吸道分泌物潴留所致的肺不张、肺炎等并发症，对老年患者尤为重要。根据疼痛症状的程度可选用不同的镇痛剂，一般以口服或局部用药为主，辅以胸带包扎、相对限制局部活动等。较严重的可予肌注镇痛剂或肋间神经封闭。肋间神经封闭的范围应包括骨折区所有的肋间神经和骨折区上下各两根肋间神经，每根肋间神经在脊椎旁注入1%～2%普鲁卡因或2%利多卡因3～5ml。必要时数小时后重复，可连续封闭数天以维持疗效。鼓励患者咳嗽、咳痰、起床活动，是防止肺部并发症的重要措施。

多根多处肋骨骨折者应作详细检查以排除胸腔内其他脏器是否也受到损伤，并按伤情及早给予相应处理。产生明显或范围较大的反常呼吸运动，影响呼吸功能者，需采取下列方法治疗：

1.敷料固定包扎

用厚敷料或沙袋压迫覆盖胸壁软化区并固定包扎，可限制软化区胸壁的反常活动。

2.胸壁外固定术

在麻醉下用手术巾钳夹住游离段肋骨或用不锈钢丝绕过肋骨将软化区胸壁提起，固定于胸壁支架上，可消除胸壁的反常呼吸活动。

3.胸壁内固定术切开

胸壁软组织显露骨折断端后，用金属缝线或钛板、可吸收肋骨钉连接固定每一处骨折的肋骨。双侧多根肋骨骨折产生的严重的胸壁软化可用金属板通过胸骨后方将胸骨向前方拉起，再将金属板的两端分别固定于左右两侧胸廓的肋骨前方的方法，以消除反常呼吸活动（图66-3）。胸腔镜在肋骨固定复位手术时可以起到定位作用。

4.呼吸机辅助法

重症患者经口、鼻气管插管或气管切开于气管内置管连接呼吸机后作持续或间断正压通气，这种强制方法可减轻反常呼吸活动，便于呼吸道分泌物清除，并能保证通气，利于抢救。待患者病情稳定、胸壁相对固定后，可逐渐停止呼吸机治疗。

开放性肋骨骨折：无论单根或多根肋骨开放性骨折，均应尽早施行清创术，摘除游离的断骨碎片，剪去尖锐的骨折断端，以免刺伤周围组织；肋间血管损伤者，应予缝扎止血。骨折根数不多者不需要固定断端，多根多处骨折则需作内固定术。胸膜破损者宜放置肋间引流管，然后分层缝合创口。术后宜用抗生素。

三、胸骨骨折

【病因和病理】

胸骨骨折很少见，在胸外伤中所占比例不到5%，但在连枷胸患者中发生率可高达16%。大多由强暴力所致，往往伴有多根肋骨骨折，产生胸廓反常呼吸活动，影响呼吸、循环功能，多数患者还伴有胸内脏器损伤或胸椎骨折，应严加注意。

【临床表现和诊断】

骨折后下段胸骨可向前或向后移位，局部剧烈疼痛伴皮下血肿和畸形，触诊常能查到骨折部位明显压痛。侧位或斜位X线胸片可明确诊断。

【治疗】

胸骨骨折的治疗重点应放在处理胸内脏器的合并伤上，对位良好的胸骨骨折一般不需要手术。对有明显移位的骨折，鉴于这部分患者往往伴有连枷胸或胸内脏器的损伤，故多主张在剖胸探查时予以一并处理，骨折部位予复位后用钢丝或金属板作内固定。

单纯胸骨横断骨折伴有移位者，可行闭式复位。复位的方法是取仰卧位，两臂抬起，持续垫高背部使脊柱过度伸展，并在骨折移位区逐步加压使之复位。闭式复位成功后大多数患者于1个月后骨折即可逐步愈合。闭式复位失败者则需行手术复位。

四、创伤性气胸

气胸是指胸膜腔内积气，由胸部创伤引起的气胸称为创伤性气胸。闭合性损伤中多由肋骨骨折断端刺破脏层胸膜、肺组织致空气进入胸膜腔；开放性损伤中利器穿破胸壁、壁层胸膜致外界空气经创口进入胸膜腔。气管支气管及食管损伤也可引起气胸。

创伤性气胸分为三类：闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。

闭合性气胸是指气胸形成后，空气进入胸膜腔的通道即行封闭，胸膜腔不再与外界或呼吸道相通。这类气胸最常见。

开放性气胸是指胸壁创口形成后，胸膜腔与外界交通，空气自由出入胸膜腔。此时胸膜腔内负压消失，压力与大气压相等，患侧肺萎陷、通气量减少。呼吸活动时由于两侧胸膜腔压力不均衡，造成纵隔在每次呼吸活动中左右摆动，纵隔摆动可影响静脉血回流及心脏射血，引起循环功能紊乱。此外，吸气时患侧肺排出的含氧量低的气体混同经呼吸道吸入的空气一起进入健侧肺，呼气时一部分从健侧肺排出的气体又进入伤侧肺，这样使通气无效腔增大，残气量增多，造成缺氧。

张力性气胸是指胸膜腔积气压力高于大气压的情况，较少见。张力性气胸常由肺挫裂伤、气管支气管破裂所致。开放性气胸病例如创口封闭不严密，亦可产生张力性气胸。空气经创口入胸膜腔，创口起单向活瓣作用，每次呼吸活动时空气易进入胸膜腔而难于排出，或进多出少，于是胸膜腔内压力不断增高，对纵隔和健侧肺的压迫越来越严重。胸膜腔积气可进入纵隔和皮下组织导致纵隔和面、颈、胸等处皮下气肿。

【临床表现和诊断】

1.闭合性气胸

积气量不多者，患者可无自觉症状，积气量较多者可感觉胸闷、胸痛、呼吸困难等，但有时症状与积气量不一定呈平行关系。体格检查患侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。X线检查可判明患侧肺的萎陷程度，由于创伤性气胸患者往往伴有血胸，有时尚可见到胸腔积液征象。

2.开放性气胸

胸壁上有开放性创口与胸膜腔相通，呼吸活动时空气进出创口可产生响声。临床上可见患者呈现显著的呼吸困难、发绀、血压下降基至休克。体格检查除有气胸体征外，气管、纵隔常向健侧移位。

3.张力性气胸

患者呼吸极度困难，可表现出烦躁、惊慌或神志不清，发绀明显，出汗、脉搏细弱，血压下降。气管、纵隔明显移位。患侧胸廓饱满，呼吸活动微弱，叩诊呈鼓音，呼吸音消失；颈静脉怒张，气管向健侧移位，常伴有皮下气肿。胸腔穿刺时可见有高压气体向外冲出。

开放性及张力性气胸病例，根据症状和体征即可明确诊断。由于病情危急，必须进行急救处理。初步改善呼吸、循环系统功能后方可进行胸部X线等辅助检查，以免延误抢救时机。

【治疗】

1.闭合性气胸

如胸膜腔积气量在30%以下且临床症状不明显者，可不予治疗，定期作X线检查，积气可自行吸收。症状明显者或积气量超过30%时，可作胸腔穿刺术，抽出气体。积气量超过50%以上时，宜行胸腔闭式引流术，排出积气。

应当强调，闭合性气胸患者如需气管内插管作全身麻醉或正压辅助呼吸时，事前必须常规作胸膜腔闭式引流，以免发生张力性气胸。

2.开放性气胸

胸壁开放性创口最好在患者用力呼气末时用无菌厚敷料覆盖紧裹，再迅速经肋间放置胸腔引流管，然后施行清创术，术后给予抗生素预防、控制感染。

3.张力性气胸

张力性气胸的处理原则是立即排气减压。急救现场条件受限制时，可先用数根大号注射针头经胸壁插入胸膜腔内，将张力性气胸转变为小面积开放性气胸，降低患侧胸膜腔内的压力，然后引流胸腔。初步改善呼吸、循环系统功能后，再对胸腔内脏器的创伤情况进行检查，判明伤情并作针对性处理，术后予胸腔持续引流并给予抗生素治疗。

4、纵隔气肿

对疑有纵隔器官受压者，可在胸骨切迹上方作一横切口，切开皮肤、皮下组织和深筋膜并予充分游离，以便于气体排出。皮下气肿在气胸缓解后均能逐渐自行吸收，本身不需要处理。

五、创伤性血胸

胸膜腔积聚血液称为血胸，同时有积气者称为血气胸。在胸部创伤中血胸、血气胸很常见。

胸膜腔之积血可来自胸壁血管、肺挫裂伤、心脏大血管损伤等，积血量的多少取决于多个因素：如果破裂的血管、肺挫裂伤较小，出血常能自行停止，一般不会出现活动性大出血；如果系肋间动脉或胸廓内动脉损伤、肺挫裂伤较大，则出血不易自行停止，出血量较多；如果由于心脏或胸内大血管如主动脉及其分支、上下腔静脉和肺血管损伤破裂，出血量往往甚大，大多数患者于短时间内死于失血性休克。

胸膜腔大量积血，首先是压迫同侧肺，还可将纵隔推向对侧，健侧肺也受压，从而产生呼吸、循环功能紊乱。由于肺、膈肌和心脏的运动起着去纤维蛋白作用，胸腔内积血多不凝固。如果出血量大且迅速，积血容易发生凝固，形成凝固性血胸。凝血块机化后形成纤维板附于脏、壁层胸膜，限制肺、胸壁的活动度，对呼吸功能造成一定的损害，称为纤维胸。如果血胸的患者受污染严重或处理不当，胸腔内易合并感染，形成脓胸，临床上有急、慢性脓胸之分（见第六十六章第一节）。

【临床表现和诊断】

血胸患者的临床表现与出血量、出血速度、胸腔内脏器损伤情况及个体体质有关。

如是少量出血（小于500ml），患者无相应症状和体征，胸部X线检查不易被发现或仅见肋膈角消失。中量（500～1000ml）或大量（1000ml以上）出血者，或出血速度快者，常呈现面色苍白、呼吸急促、脉搏细速、血压下降等低血容量性休克症状。大量血胸可使气管、心脏向健侧移位，患侧肋间隙饱满、叩诊呈实音。血气胸病例则上胸部呈鼓音、下胸部呈实音，呼吸音减弱或消失。肺挫裂伤者常伴咯血。胸部X线检查可见患侧胸部密度增大，大量血胸则显示大片浓密积液影和纵隔移位征象。血气胸患者则显示气-液平面。胸膜腔穿刺抽得血液即可确诊。

合并感染者可见寒战、发热、胸痛等症状，实验室检查见白细胞总数和中性粒细胞相对计数升高。对疑有脓胸者应作积液的细菌培养和抗菌药物的敏感试验。

如果血胸演变成纤维胸，范围较大者可出现患侧胸廓塌陷、呼吸活动减弱，气管、纵隔向患侧移位，致同侧肺通气量减少，X线检查显示纤维板造成的浓密阴影。

【治疗】

少量血胸不需要特殊处理；中等量以上血胸，如胸腔内无严重的活动性出血、病情稳定者，可作胸膜腔穿刺术，尽可能抽净积血，或作肋间闭式引流，促使肺尽早扩张，改善呼吸功能，并用抗生素预防感染，必要时可适量输血或补液，纠正低血容量。

对出现休克的血胸患者，如经积极的保守治疗效果不佳，或闭式引流量不见逐渐减少，即引流后3小时内持续出血超过150～200ml/h，说明胸腔内有活动性出血，应在抗休克治疗基础上尽早施行剖胸探查术，术中在清除血块和积血后寻找出血来源并作相应处理。

血胸并发胸膜腔感染者，应按脓胸进行治疗。

凝固性血胸或纤维胸可在患者全身情况稳定且良好的基础上施行剖胸术，术中清除血块、剥除胸壁和肺表面的纤维组织，改善胸壁活动度和肺的扩张，从而改善呼吸功能。

六、乳　糜　胸

胸膜腔积聚乳糜液称乳糜胸，绝大多数乳糜胸是由于胸部手术时误伤胸导管及其他一些原因所致。由胸部创伤导致胸导管破裂产生的乳糜胸称为创伤性乳糜胸，很少见。高处跌落、严重挤压或脊柱过伸造成的胸部创伤，则可能引起胸导管破裂。约20%的创伤性乳糜胸患者伴有胸椎或肋骨后段骨折。胸部穿透性创伤亦可造成胸导管破损，但大多数患者因邻近的大血管或胸内脏器同时严重受伤而死亡。

在创伤后早期，因乳糜液与血液相混，乳糜胸常被误诊为血胸。待创伤后1周左右患者开始进食时，乳糜量增多，才发觉胸腔积液性质疑似乳糜，经实验室检查而得到确诊。乳糜胸使患者丧失大量体液、蛋白质和脂肪等营养物质，久之使患者出现脱水、营养不良等症状。由于乳糜液有抑制细菌生长的功能，因此乳糜胸并发感染者不多见。

乳糜胸的治疗详见第六十六章第二节。

七、肺　创　伤

致胸部创伤的各种外力均可直接或间接引起肺组织损伤。开放性创伤中利器、枪弹、弹片等可直接穿破肺组织，高处跌落、严重挤压或瞬间高压如爆炸可间接损伤肺组织。肺创伤有多种表现形式（图66-4），分别叙述如下。

（一）肺组织挫伤

是一种在外力作用下产生的肺实质损伤。

较轻的肺挫伤仅表现在承受暴力处局部肺组织内出血，形成肺内局限性出血、水肿。临床症状不明显，无或仅轻度呼吸困难，可有痰中带血。胸部X线检查显示出血区肺野浸润阴影，肺血肿则呈密度均匀的圆形或小片状阴影，血气分析无异常。这种肺出血不需要特殊治疗，一般在伤后数日到数周可自行吸收。

严重的肺挫伤可累及整个肺叶甚至全肺，患者有呼吸困难、发绀甚至休克等临床表现，胸片或CT显示肺内广泛、大小不均的片状阴影，血气分析大多数患者有低氧血症。这类患者应予积极对症治疗并预防感染，可适量使用肾上腺皮质激素，补液严格限制晶体输入，适量输注胶体以利减轻肺水肿，对缺氧严重的患者应及时气管插管或气管切开行机械辅助通气。

（二）肺裂伤

闭合性创伤中多见的如肋骨骨折，骨折断端可刺破肺组织产生血气胸，患者可有胸闷、痰中带血的症状。胸部如突然遭受严重挤压，致胸腔内压力骤然升高，此时声门如处于闭合状态，则易产生肺裂伤（好比充气的气球被挤压而爆裂）。开放性创伤中利器的穿透切割可直接损伤至肺组织。少量血气胸、无活动性出血的患者可予密切观察或置胸腔闭式引流，对有活动性胸腔出血、张力性气胸或大量咯血者，则应及早施行剖胸探查术，根据肺组织裂伤的部位和损伤情况行肺缝补或部分切除术，或行肺叶切除术。

（三）创伤性肺假性囊肿或肺气瘤

胸部闭合性创伤造成肺泡或细支气管破裂，气体积留在肺组织内，形成局限性含气空腔，称为肺气瘤。由于含气空腔的X线表现与囊肿相似，但组织结构上无囊壁存在，故又称假性囊肿。少数肺内血肿病例，肺组织内积血经支气管排出后也可能残留含气空腔。肺气瘤通常无临床症状，胸部X线检查显示肺野内局限性圆形或椭圆形透亮影。肺气瘤内气体一般历时2周到数月可自行吸收，因此不需要治疗。但如含气空腔与支气管相通，则并发感染的机会较大，这种情况下需予气瘤内插入导管作持续负压吸引，促进含气空腔闭合，效果不佳者应行肺叶切除术。

（四）肺爆震伤

强烈爆炸产生的冲击波对人体造成的钝性创伤称肺爆震伤。

1.病理

炸药爆炸时释放出巨大能量，产生高压高速冲击波。爆炸产生高压波之后又出现负压波。爆震伤主要由高压高速的冲击波所造成，负压波的致伤作用则较小。以水介导的冲击波对器官组织造成的损伤比以大气为介质而产生的损伤更为严重，冲击波在水中的传导速度快、距离远，造成的杀伤区域大。爆震对含气器官如肺、肠道等造成的损伤远比实质器官如肝、脾等严重，死亡率可高达40%～70%。肺爆震伤造成的主要病理变化是广泛肺挫伤、肺水肿、肺泡和毛细血管广泛破裂形成肺气肿小泡和出血，常伴有气胸和血胸，细小支气管可能断裂。严重者肺段或肺叶支气管亦可断裂致纵隔气肿。患者常合并有腹部创伤，如结肠、小肠出血和破裂等。

2.临床表现

肺爆震伤后数小时内患者即可因双侧广泛肺组织挫伤、气胸、血胸导致进行性加重的呼吸衰竭而死亡。患者表现为神志不清、发绀、脸色苍白、呼吸困难、咯血、呼吸道分泌增多伴咯血，甚至休克。体格检查体表常无外伤征象，胸膜腔常有积气或积液征象，呼吸音减弱，双肺可闻及湿啰音；腹部爆震伤则有呕血、便血、腹胀、腹痛、腹膜刺激或肠穿孔的症状和体征；一侧或双侧耳鼓膜穿破多见。胸部X线检查显示气胸、血胸和双肺广泛出血、水肿所致的浸润病变，有的病例可见纵隔气肿。血气分析常发现缺氧和高碳酸血症。

3.治疗

按急救处理原则，在改善呼吸、循环功能的基础上，积极治疗血气胸。限制静脉输液量以防止肺水肿或肺水肿加重，预防性使用抗生素。如患者能安全度过危险期，肺部病变常能吸收痊愈。肺爆震伤后24～48小时内对患者忌作加压辅助呼吸，因为加压呼吸不仅加重肺泡损伤，而且加压的气体容易经肺泡和毛细血管破裂处进入肺静脉而引起致死性的空气栓塞。基于同样原因，肺爆震伤合并腹腔脏器受伤必须紧急施行手术治疗时也应避免采用气管插管和吸入麻醉。

（五）急性呼吸窘迫综合征

严重胸部创伤患者中约10%发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS），既往被称为创伤后呼吸功能衰竭、休克肺、创伤后湿肺等。

1.病理

严重创伤后，组织损伤引起机体应激反应，由多种炎症细胞（巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞等）介导肺脏局部炎症反应，炎症反应失控致肺毛细血管内皮损伤。主要病理特征为由肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液增加，富含蛋白质的渗出液致肺水肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化，肺顺应性降低，肺内分流增加及通气血流比例失衡。

2.临床表现

急性呼吸窘迫综合征的临床症状可在胸部创伤后早期或伤情稳定数小时或数日后突然发生，主要表现为进行性呼吸困难、呼吸浅速，以吸气性呼吸困难为主，可伴有发绀和三凹征。发病早期可无阳性体征，但不久即呈呼吸音减低、两肺可闻及湿啰音。胸部X线检查显示双肺弥漫性模糊的小片状浸润阴影，以后可融合成大片肺实变影。动脉血气分析示氧分压降低、二氧化碳分压正常或降低。后期患者常并发多器官和系统功能衰竭（MOF）。

3.治疗

一旦明确诊断即需积极治疗，以防止病变进一步加重。首先纠正缺氧，提高动脉血液氧分压到8.0～9.3kPa（60～70mmHg），应用呼气末正压呼吸（PEEP）增加气道内压力使陷闭的肺泡开放，改善肺泡通气功能和肺顺应性，增加功能残气量，促进气体交换，并使通气与血流比例恢复正常，减少分流，提高动脉血氧分压改善组织氧供。补液以胶体为主，可补充血制品以纠正贫血及低蛋白血症，但早期必须避免输入过多。对有肺水肿且少尿者，适当应用利尿剂，保持水、电解质平衡。肾上腺皮质激素能减轻炎症反应，抑制毛细血管壁通透性增高和促进肺泡表面活性物质的产生。定期进行胸部X线检查，积极应用抗生素预防或治疗合并的感染。

八、气管、支气管创伤

【病因和病理】

气管、支气管创伤大多因强烈的胸部挤压、撞击所致。开放性创伤中多为枪弹、利器等穿透所致，患者常因伴有大血管创伤而死于出血。如胸部突然受到强烈挤压或撞击，则呼吸道内的压力骤然升高可造成气管、支气管完全性或不完全性裂伤。肺裂伤时很少伴有气管、支气管损伤，这是因为肺裂伤时高压气体从肺破口逸出，对呼吸道起减压作用，不易损伤至气管、支气管。

开放性创伤中，气管、支气管受累的部位和程度与创道有关，钝性伤最常见在颈部和邻近隆突部2.5cm范围内的气管、支气管。

【临床表现和诊断】

合并胸内其他脏器损伤的气管、支气管创伤患者死亡率很高。临床表现取决于损伤的部位和程度，常见的临床表现为颈部和胸壁皮下气肿、咳嗽、咯血和气胸。颈部气管损伤者可有声音嘶哑、吞咽困难等症状。经胸腔闭式引流后如果漏气现象仍持续存在，呼吸困难无明显缓解，同时胸片显示有广泛的皮下、纵隔气肿和肺不张，应考虑气管、支气管损伤的可能，纤维支气管镜检查能明确诊断。

【治疗】

一旦诊断明确应尽早予手术治疗。麻醉师在插入气管导管时应参考纤维支气管镜检查发现的情况。手术切口取决于创伤部位：颈段气管损伤采用颈部切口，胸段气管损伤采用胸骨正中切口，支气管损伤可采用侧胸切口。纵向破裂者直接缝合裂口；气管或支气管断裂者则可行近、远段对端吻合，证实吻合口无漏气后，再用胸膜或心包膜片覆盖。少数支气管损伤患者因早期无症状而未被发现，或早期处理不当，经相当时间后损伤处形成瘢痕，引起支气管管腔狭窄，导致远段支气管内分泌物引流不畅，易合并肺内反复感染。若感染严重，需作肺叶切除术或全肺切除。如管腔完全阻塞则导致肺不张，但很少并发感染，对这类患者可切除上下断端间纤维瘢痕组织、切开支气管腔，吸除支气管内分泌物后作支气管对端吻合术。有的病例即使创伤后多年才施行支气管对端吻合术，术后肺叶仍能良好复张，呼吸功能得到改善，甚至恢复正常。

九、食管创伤

【病因】

食管破裂有多种原因，如医源性、自发性、异物、化学品损伤及肿瘤等，而由胸部创伤引起的食管破裂则比较少见。开放性外伤中食管破裂大多数由火器、利刃等穿透性创伤所造成，最常发生在颈段食管。胸段食管因位于胸腔深部，穿透性创伤常同时伴有胸腔内其他脏器的损伤。胸部钝性创伤中，如患者受到严重的胸腹部挤压，瞬间高压可造成食管胃连接处破裂，非常罕见。

【临床表现和诊断】

食管破裂后引起纵隔急性化脓性感染和食管胸膜瘘，如不及时处理即可导致死亡。颈段食管破裂最常见的症状有局部疼痛，吞咽时加剧；颈部皮下气肿，有时尚有声音嘶哑和呕血。胸段食管破裂则呈现胸痛、纵隔气肿，继而出现急性纵隔炎的感染症状。食管胸膜瘘者则有气胸、胸腔积液和感染等临床表现，胸膜腔引流物中有食物、黏液和脓液等。

胸部X线检查可见颈部气肿或纵隔气肿，纵隔影增宽，有时纵隔内可见到液平面，食管水剂造影可见食管破裂的部位。已放置胸腔引流的患者口服少量亚甲蓝溶液后，可见从引流管排出蓝色胸液。有食管破裂者不宜作内镜检查。

【治疗】

创伤性食管破裂诊断明确后，应尽早施行探查修补术。颈段食管破裂可沿左侧胸锁乳突肌前缘做切口显露食管，上胸段食管破裂可采用右胸后外侧切口，下胸段食管破裂则以左胸后外侧切口显露较好。食管裂口分两层作间断缝合，再以邻近胸膜覆盖，引流纵隔或胸膜腔。术后短期内禁食，胃管胃腔减压。最好作空肠造瘘或经鼻插入十二指肠营养管作肠内营养，不能作肠内营养的可行肠外营养，同时给予抗生素治疗。

食管创伤已并发胸膜腔或纵隔化脓性感染者则需作脓胸或纵隔脓肿引流术，支持治疗同上述。食管裂口小的患者经上述治疗后可能愈合，但保守治疗无效时，则应在急性感染得到控制后施行食管部分切除和食管胃吻合术。或先切断裂口上方的食管将近段食管断端外置，经胃或空肠造瘘营养，待一般情况改善后作二期食管重建术。

十、膈肌创伤和胸腹联合伤

闭合性膈肌创伤多由钝性暴力如严重挤压、高处坠落等造成，而开放性膈肌创伤大多由枪弹、利器等异物直接穿透所致。这两类损伤都可合并有胸、腹腔内其他脏器的创伤，形成胸腹联合伤。

（一）闭合性膈肌创伤

1.病理

在同时遭受钝性暴力的作用下，胸、腹腔内压力的不平衡可引起膈肌破裂，80%以上出现在左侧，破裂部位多在中心腱或中心腱与肌部交界处，形成较长的放射状线形破口（图66-5）。右侧膈肌因有肝脏撑托，较少发生破裂，有时胸部钝性暴力可造成膈肌边缘的肌部从肋骨附着处撕脱（图66-6）。双侧膈肌同时破裂极少见。有时膈肌损伤也可以在外伤多年后发生，临床上称为迟发性膈疝。

膈肌破裂后腹腔内脏器可经膈肌裂口进入胸膜腔，左侧膈肌破裂后进入胸膜腔的脏器常为胃、左侧横结肠、脾、大网膜和小肠等，右侧膈肌破裂后进入胸膜腔的脏器以肝脏最为常见。进入胸膜腔的腹腔脏器压迫肺，以及患侧膈肌因损伤所致运动功能障碍，可产生反常呼吸活动影响呼吸功能，严重者尚可将纵隔推向健侧影响循环系统功能。

2.临床表现和诊断

膈肌破裂常伴有多根肋骨骨折、血胸、肝脾破裂及上肢、骨盆骨折和肾破裂等，因而膈肌破裂的临床表现常被这些合并伤所掩盖，致使早期诊断比较困难，往往发现较晚。膈肌破裂常引起左侧胸痛并放射到左肩部。由于肺受压，常有不同程度的呼吸困难，纵隔被推移者更明显并可呈现发绀。膈肌裂口较大者在早期极少产生胃肠道梗阻或绞窄的症状。有的患者受伤后经历较长时间才出现胃肠道症状。

体格检查患侧胸部叩诊呈浊音，如胃肠进入胸膜腔出现鼓音区与浊音区交错存在。受伤早期呼吸音常减弱，数日后胃肠功能恢复时则可在胸部听到肠鸣音，这是腹腔含气脏器进入胸膜腔的特殊体征，具有诊断意义。

胸部X线检查可显示以下征象：膈肌位置抬高，边界不清；患侧膈肌活动幅度减小或呈现反常呼吸活动；胸腔下部可显示边界清晰、密度均匀的阴影，能移位但不扩散，可与血胸相鉴别；胸腔内呈现大小不等的气泡或气-液平面，纵隔向对侧移位。

胸部透视或摄片仍未能明确诊断者可置入胃管，如胃管进入位于胸腔内的胃即可确诊。穿刺腹腔注入少量空气（200～300ml）后，可引发气胸。钡餐检查可显示胃肠道位于胸腔内，超声检查有助于明确肝脏的位置。

膈肌破裂后腹腔脏器进入胸腔时需与血胸、气胸、张力性气胸、胃扩张和肺不张等相鉴别。不能排除膈肌破裂的患者禁忌作胸膜腔的诊断性穿刺，以免刺破胃肠道。

3.治疗

膈肌破裂如未产生严重的呼吸、循环系统功能紊乱且无胃肠道嵌顿或绞窄时，应在身体其他部位更严重的创伤得到处理、伤情稳定后再对膈肌破裂进行修补，以防止更多的腹腔脏器疝入胸膜腔，加重对肺和纵隔的压迫。因其他创伤需早期施行剖腹术的患者应探查膈肌并同期作修补术。

为了便于探查腹腔脏器，创伤后早期修补左侧膈肌时采用腹部切口为妥；修补右侧膈肌时则经右胸切口为主。创伤后晚期腹腔脏器已在胸腔内与周围组织产生粘连，此时采用剖胸切口比较安全，术前需置胃管排气减压。不伴其他脏器严重创伤者预后良好。

（二）开放性膈肌创伤

1.病理

下胸部枪弹、利器等异物可直接穿透膈肌。膈肌形如圆顶，呼气末左侧膈肌顶可达第5前肋水平，右侧膈肌顶可达第4前肋水平，因此前胸第4肋间水平、侧胸第6肋间水平、后胸第8肋间水平以下的胸部穿透伤均可伤及膈肌和腹腔内脏器（图66-7）。反之，腹部穿透伤亦可向上穿越膈肌，损伤胸内脏器。

2.临床表现和诊断

膈肌开放性创伤中，左、右侧损伤的发生率相近。胸腹联合伤往往累及胸、腹腔多个脏器，左侧常累及肺、胃、脾和左侧结肠，右侧则累及肺、肝等，可致出血、气胸、呼吸和循环系统功能障碍等情况，同时胸腹腔受污染。大多伤情危重，合并心脏大血管创伤者常迅速死亡。枪弹造成的创伤范围比利器更为广泛，需紧急手术。开放性创伤造成的膈肌裂口一般比钝性暴力造成的膈肌裂口小，易导致进入胸膜腔的胃或肠袢发生嵌顿或绞窄。胸腹联合伤的临床表现取决于受累的器官和损伤的程度。创伤后短期内胸部X线检查大多未能显示膈肌形态异常，胸腔内也未能查见腹腔脏器。如穿透伤的出入口分别在胸部和腹部，或下胸部火器伤的弹道方向指向腹腔，子弹或弹片存留在腹腔，则可呈现急腹症的症状和体征。腹部火器伤可呈现气胸、血胸，子弹或弹片存留在胸腔。

3.治疗

胸腹联合伤一般情况危急，应遵循急救原则、及早施行手术。由于腹腔内脏器受累很常见，而且临床检查往往难于判明情况，而胸部创伤引起的气胸、血胸大多经胸膜腔闭式引流后伤情可以得到改善，因此大多患者需先作剖腹探查术，处理腹部创伤。如有心脏、大血管创伤，则需先作剖胸术，必要时分别作胸部和腹部切口。膈肌裂口一般可直接缝合，损伤严重者尽可能使用自身组织修补。

十一、创伤性窒息

创伤性窒息是由于胸部或胸腹部同时受到外力严重挤压、冲击后引起胸腔内瞬间高压而诱发的广泛性皮肤、黏膜下出血等的一组临床综合征。

【病理】

胸部、上腹部受重物挤压或高压气体冲击后，胸腔内压力突然大幅度升高，压力经血液传导至上腔静脉回流系统之末梢小血管，使人体上半身广泛的毛细血管破裂而出血。

【临床表现和诊断】

创伤性窒息的典型临床表现为面部、颈部、上胸部以及上肢皮下出现广泛的出血点，有的汇聚成瘀斑。唇、舌、口腔和咽部黏膜下瘀斑、水肿，可有外耳道、鼻腔出血或鼓膜穿孔。球结膜下出血极为常见，有时形成血肿。眶内淤血和水肿可使眼球外突，视网膜、玻璃体或视神经出血可导致暂时性或永久性失明。约1/3患者出现短暂昏迷，可表现出头晕、谵妄、烦躁不安等症状。偶见偏瘫或四肢瘫痪，但均能恢复。一部分患者有咯血或呕血。

大多数创伤性窒息患者伴有多根肋骨骨折、血气胸、椎骨骨折、膈肌破裂、腹腔脏器损伤等多发伤。

根据外伤病史和临床表现，诊断创伤性窒息并无困难，但必须注意身体各部位的合并创伤。

【治疗】

创伤性窒息造成的广泛出血性病理改变，大多能自行恢复，不需要特殊处理。脑部症状明显疑有脑水肿的患者则须限制入水量和给予脱水治疗。合并身体其他部位创伤者必须及时进行相应治疗。

十二、胸部异物

胸部异物绝大多数由火器伤、异物弹入等所致。战伤中约有半数患者伤道内留存异物，此类只有入口而无出口的创口称为盲道。绝大多数异物为弹片、子弹等金属，碎骨、衣服碎片、泥土等亦可随弹片带入体内。

胸部异物可不产生任何症状，但亦可引起局部疼痛、血痰、肋骨和胸骨骨髓炎、脓胸、肺脓肿、创口感染等。由于异物的存在，感染常经久不愈。异物的存留可给患者造成严重的精神顾虑，甚至影响正常生活和工作。胸部正、侧位X线检查可准确定位异物，有时还需作窦道造影。CT检查可显示异物造成的支气管扩张、支气管狭窄和其他肺、支气管病变。

肺和胸膜腔异物不必急于取出。创伤后早期如需行剖胸术，在控制病情的基础上可同期寻找并取出异物。子弹体积小、表面光滑，如其位置未靠近肺门、纵隔，又未继发感染，且临床上无明显症状者可暂不取出，定期随访观察即可。有的弹片体积大、边缘不规则，造成的组织创伤较重并常伴有其他异物带入人体，极易并发感染。如弹片位置靠近肺门或纵隔，可损伤支气管、肺血管或食管，此类异物在患者伤情稳定、全身情况恢复后即行手术取出。由于支气管和肺内异物的位置可能随时移动，因此手术前必须再次进行X线检查以确定异物位置。如果肺内异物位置表浅、周围肺组织又无炎性变者，可切开肺组织取出异物。如肺组织已有显著纤维化病变、感染、并发支气管扩张或异物位置深者，则应作楔形、肺段或肺叶切除术。手术前后给予抗生素和破伤风抗毒素，预防感染。

心脏异物可位于心包膜腔、心肌或心腔内。绝大多数异物是由心脏穿透性创伤所造成。其他部位创伤后，异物进入较大的周围静脉内或肝脏，亦可随血流游走进入心腔。异物可穿破食管或气管、支气管壁经纵隔进入心脏。异物周围可形成纤维组织，包绕固定异物于心包腔、心肌或心腔内，患者可终身无症状。心腔内游离的异物易随血流移动，引起栓塞。右侧心腔异物可引起下叶肺动脉栓塞；左侧心腔异物则可引起脑、肠系膜或周围动脉栓塞。卵圆孔未闭者异物从右侧心腔进入左侧心腔，可引起体循环动脉栓塞。心腔异物并发感染者可导致细菌性心内膜炎，心包膜腔异物可诱发创伤后心包炎。胸部X线检查发现心区有金属影者均应疑心脏异物，需进一步作后前位、侧位或斜位摄片检查。心肌及心腔异物在X线透视检查时常显示异物随心脏搏动而活动。为确定异物在心脏内的位置可作心脏磁共振、心血管造影或超声心动图检查。

全部嵌入心肌内、体积较小的异物或异物已被纤维组织包绕固定于心肌内、临床上无症状者，可不予取出。右侧心腔内游离的异物可观察待其从心脏溢出进入肺动脉时再予取出，因为从肺动脉取出异物手术操作简便，不需要应用体外循环。持续滞留在右侧心脏内的异物则需取出，以避免并发细菌性心内膜炎。左侧心腔内异物则需尽早在体外循环下取出，以防止发生体循环动脉栓塞，特别是可能致死的脑动脉栓塞。

（葛棣　王春生）