第二节　胸廓出口综合征

胸廓出口综合征（TOS）是对臂丛神经或锁骨下血管在胸廓出口处受卡压而引起的一组症状的统称。

【解剖】

胸廓出口由第1胸椎、第1肋骨、锁骨和胸骨柄的上缘围成。锁骨下血管和臂丛神经在胸廓上口处经颈腋管进入上肢。颈腋管被第1肋分为两部分，近端包括斜角肌三角和肋锁间隙，远端为腋窝部分。近端部分对胸廓出口综合征的成因有重大意义。锁骨下静脉位于前斜角肌的前方与锁骨下肌之间，锁骨下动脉及臂丛神经则位于前斜角肌后方与中斜角肌之间，即是斜角肌三角，其前界为前斜角肌、后界为中斜角肌、下界为第1肋骨（图67-7）。斜角肌三角的上角解剖变异可造成臂丛上部C5、C6神经受压的高位前斜角肌综合征，而底部的抬高可造成锁骨下动脉和C7、C8和T1受压的低位前斜角肌综合征。

【病因】

胸廓出口处神经血管受卡压，基本原因有先天性、创伤性和动脉粥样硬化等。骨骼异常原因占多数，如颈肋、第7颈椎横突过长、第1肋或锁骨两叉畸形、外生骨疣、外伤引起的锁骨或第1肋骨骨折、肱骨头移位等。此外斜角肌痉挛、纤维化、肩带下垂或过度外展以及韧带纤维结构的异常均可引起胸廓出口的变窄，对锁骨下血管和臂丛神经造成压迫。

【临床表现】

主要因神经和锁骨下动静脉血管受压引起，神经受压症状可见于90%以上患者中，也有神经和血管同时受压症状表现。

1.神经受压症状

表现为疼痛、感觉异常，出现于尺神经支配区域，包括前臂和手的内侧面以及第5指、第4指侧面。疼痛可累及颈、肩，可因强力活动或持续肩外展、颈过伸诱发与加重。另外，检查时可发现前臂和手内侧面感觉减退，可有小鱼际和骨间肌的肌萎缩，形成爪形手。有些患者疼痛症状不典型，若症状累及前胸壁或肩胛时需与心绞痛鉴别。

2.血管受压症状

动脉受压可造成前臂和手变冷、麻木、弥漫性疼痛及无力易疲乏，需与雷诺病区别。当发生锁骨下动脉闭塞时，表现为手指持续发冷、青紫或苍白，甚至发生溃疡和坏疽。静脉受压引起症状较少见，表现为上臂水肿、肤色改变、浅静脉扩张等。如有静脉血栓形成，可触及静脉条索状改变。

【诊断】

胸廓出口综合征的诊断依据病史、体检及神经检查，胸部及颈椎摄片、上肢肌电图以及尺神经传导速度检查。以下辅助检查对诊断确立较有意义：

1.上肢外展试验

上肢外展90°、135°和180°，手外旋，颈伸展位，上肢疼痛加重，桡动脉搏动减弱，血压下降15mmHg为阳性。锁骨下动脉区可能出现收缩期杂音。

2.Adson 斜角肌试验

在扪及桡动脉搏动时进行。患者深呼吸、伸颈、将下颌转向检侧，此试验能减小斜角肌间隙，加重对锁骨下动脉和臂丛压迫。如桡动脉搏动减弱或消失则为阳性。

3.3分钟举臂试验

患者坐位，前臂外展90°，曲肘90°，缓慢稳固张开与握紧拳头3分钟，正常人可有轻度肢体疲劳；而胸廓出口综合征患者则肢体沉重，极度疲劳，上肢疼痛加剧，受试的上肢常在检查的3分钟内落下。

4.尺神经传导速度

分别测定胸廓出口、肘部、前臂的尺神经传导速度，正常人分别为72m/s、55m/s、59m/s，胸廓出口综合征患者胸廓出口尺神经传导速度常减少至32～65m/s。

5.多普勒超声检查和选择性血管造影

常用于严重动静脉受压、合并动脉瘤、粥样斑块、栓塞等情况，可明确病变性质和排除其他血管病变。

6.X线检查

胸部和颈椎X线摄片常能发现骨性畸形，特别是颈肋和骨性退行性改变，如平片显示有骨赘和椎间隙狭窄，应进一步行颈部CT扫描或MRI以排除椎管和椎间孔狭窄以及其他骨性压迫。

【治疗】

对于症状较轻者，胸廓出口尺神经传导速度在60m/s以上的患者，可实行局部封闭、理疗以及口服消炎镇痛药物治疗。症状较重或保守治疗无效、胸廓出口尺神经传导速度低于60m/s者，应采取手术治疗。手术原则是解除对血管神经束的压迫，手术治疗的核心是截除第1肋骨全长，同时解除其他相关压迫因素。手术途径有以下几种：

1.腋下途径

（图67-8） 全麻下斜卧位，患肢抬高45°，腋下缘第3肋骨水平作长6～7cm横向切口，在胸大肌和背阔肌间解剖至胸壁和腋窝顶部，在第1肋上缘见到神经血管束。抬举上肢使血管神经束离开第1肋骨，切断前斜角肌，切除第1肋骨前端至肋软骨、后端至横突，术毕检查肋骨残端有无压迫臂丛。此术式创伤较小、出血较少，但显露差，易造成第1肋骨切除不彻底。

2.肩胛旁途径

全麻下侧卧位，患肢上抬90°。切口上自高位肩胛骨旁，沿肩胛内侧绕至腋窝，切断背阔肌、菱形肌和前锯肌。将肩胛骨向上向外撑开，切断中斜角肌纤维，显露第1肋骨，切除第2肋骨后段可帮助显露第1肋骨。切断前斜角肌和第1肋骨全长，对骨性异常如颈肋、椎体横突过长或异常纤维束带等均予以切除，此术式切口创伤较大，但能满意切除第1肋。术中牵拉臂丛可能引起术后一过性臂丛损伤症状。

3.颈部途径

经颈部锁骨上切口也可切除第1肋骨全长，同时切除异常的纤维结构，松解瘢痕组织，创伤较小。

4.胸腔镜辅助途径

观察孔置第5肋间腋中线，操作孔3～4cm取腋窝底部第3肋间。可良好显露第1肋全长，创伤小，缺点是对于一些肋骨以外的压迫因素解除不佳。

（陈志明）