1.第一步，评估病情和稳定生命体征（图3-5）。

提示ACS的胸痛特征：胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样或沉重感；无法解释的上腹痛或腹胀；放射至牙齿、耳朵、颈部、下颌、肩部、背部或左臂或双上臂；“烧心”，胸部不适伴恶心和（或）呕吐；伴持续性气短或呼吸困难；伴无力，眩晕，头晕或意识丧失；伴大汗。须注意，女性、糖尿病患者和老年患者有时症状不典型。分诊护士应对有上述胸痛症状的患者立即给予心电图检查。

非ACS胸痛的特征：胸痛为锐痛，与呼吸或咳嗽有关；疼痛部位多变不固定；胸痛与转动身体或按压身体局部有关；持续时间很短的胸痛（<15秒）。非典型胸痛不能完全除外ACS。传统的危险因素预测急性缺血的价值有限，其价值低于临床症状、心电图发现和心肌标志物。

在急诊或胸痛中心因急性胸痛就诊患者，首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病。

（1）如果患者存在危及生命的症状和体征[包括突发晕厥或呼吸困难，血压<90/60mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率>100次/分，双肺啰音，立即建立静脉通路和吸氧等，稳定生命体征。

（2）10分钟内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、胸痛与呼吸的关系、双肺呼吸音是否一致、双肺有无啰音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）。

（3）了解病史（包括此次胸痛发作的时间、既往胸痛病史、既往心脏病史、糖尿病和高血压病史、既往药物治疗史）。

（4）尽快完善血气分析、心肌标志物、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查。

经上述检查，明确诊断ACS的患者按“第二步”处理，高度怀疑主动脉夹层、肺栓塞等非缺血性疾病患者，接受主动脉CT或肺动脉CT检查明确诊断，分别请相应专科会诊，给予相应治疗。

2.第二步，根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS。

STEMI的诊断和治疗目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。根据美国2013年STEMI指南，STEMI救治具体流程（图3-6）。

临床研究明确显示，早期再灌注治疗是急性心肌梗死救治成功的关键，1小时内成功再灌注患者，死亡率只有1.6%，甚至可以阻止心肌梗死的发生，而6小时内接受再灌注治疗患者死亡率增加到6%。ACC/AHA推荐开始溶栓治疗的时间窗是发病后30分钟内，开始球囊扩张的时间窗是发病后90分钟内。无论采用溶栓治疗还是PCI，两种治疗方法均受到医疗设备和患者因素的影响。

不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死（UA/NSTEMI）的诊断和治疗UA/NSTEMI治疗的关键是早期诊断，准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给予不同的治疗方案。2007年美国UA/NSTEMI指南和2012年的指南升级的具体流程如下（图3-7）。

3.第三步，经上述检查，未发现明确病因、症状怀疑为ACS，进入ACS筛查流程（图3-7）。

对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。

如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常，提示UA/NSTEMI。请按照UA/NSTEMI流程处理。

如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6～12小时心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，危险分层可使用TIMI评分或GRACE评分后相应处理（表3-6、表3-7）。

心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）评分TI-MI危险分层方法包括下列7项指标：年龄≥65岁；至少具有3个CAD危险因素；冠状动脉狭窄≥50%；心电图显示ST段变化；24小时内至少有2次心绞痛发作；7天内使用阿司匹林；心肌标志物升高。每项指标计1分，相加后得到TIMI危险计分（表3-6）。

全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分GRACE危险分层方法包括下列8项指标：年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、心电图显示ST段变化、心功能Killip分级、入院时心脏骤停、心肌标志物升高。

TIMI评分和GRACE评分可用于评价没有确诊ACS患者的未来心血管事件危险度，对高危患者收入院治疗，对评价低危和中危患者可在胸痛中心进行心脏无创检查（包括冠脉CT或心脏药物负荷试验）。

对于低危患者，如没有其他引起胸痛的明确病因，可出院后72小时内行心脏负荷试验或冠状动脉CT检查并门诊就诊。对中危患者建议行超声心动图检查、心脏负荷试验或冠脉CT检查，并请心内科医生会诊。

经上述检查，症状提示为非ACS者，要注意除外如下几种常见胸痛疾病：①病毒感染：带状疱疹；②骨骼肌肉疾病：肋间神经炎、胸大肌纤维炎、肋软骨炎、脊椎疾病、压缩性骨折等；③呼吸系统疾病：气胸、胸膜炎、气管炎、肺炎、肺癌等；④胃肠道疾病：胃食管反流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血或胃穿孔等；⑤精神障碍：惊恐发作等神经症；⑥其他导致胸痛的病因。完善相应检查，高度怀疑上述疾病请相关科室会诊。