临床上，多数背痛呈良性过程，但少数是严重疾病的表现之一。如果延误诊治，可能出现严重后果。因此，急诊医师接诊急诊背痛患者首先应鉴别、排除严重疾病（表4-3）。

对于急性背痛患者，要详细询问背痛的部位、程度、范围、持续时间、伴随症状、有无外伤、有无类似发作病史等，结合体格检查、辅助检查综合分析，进行病因学诊断。急性背痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别。虽然多数背痛无生命危险，但有少数背痛可能预示有严重的不良预后，比如主动脉夹层、急性冠脉综合征、肺栓塞、自发性张力性气胸、蛛网膜下腔出血等高危疾病。而越是严重的疾病，其预后就越具有时间依赖性，即诊断越早，治疗越及时，预后越好。反之则带来灾难性后果。

诊断及鉴别诊断时需要重点注意的因素：

（1）病史和伴随情况：在接诊急性背痛的患者时，要尽可能利用有限的时间仔细询问病史，并进行体格检查。在询问现病史时，我们需要注意背痛诱发和加重的因素、背痛的部位、性质、持续时间、缓解方法、是否放射性疼痛，有无晕厥、胸闷、气急、发热、单侧肢体水肿等特殊的伴随症状等。

还要询问患者既往病史中有无高血压、糖尿病、冠心病等疾病控制所使用的药物、使用剂量、临床疗效、有无发生副作用、服药依从性好坏等情况，询问有无近期手术、外伤、卧床等。

（2）在体格检查时强调既要全面又要有的放矢，尤其要注意生命体征的变化：有些疾病经过仔细的体格检查就能够发现特征性的表现，如一侧呼吸音消失提示气胸，剧烈胸背痛患者发现脉搏不对称及血管杂音强烈提示大动脉夹层。心包摩擦音则是心包炎的重要体征，主动脉瓣狭窄或关闭不全各有特征性杂音，局部触压痛则诊断骨骼脊柱疾患。

（3）为了进一步明确和证实病因，有必要进行一些辅助检查：血常规对判断有无感染存在是必不可少的检查，心电图、肌钙蛋白、心肌酶学是确诊急性心肌梗死的重要手段，D-二聚体对急性肺栓塞的诊断有较好的支持价值，动脉血气分析、胸部X线检查有助于判断有无气胸和呼吸衰竭。腹部B超则可以帮助判断有无气胸、肝脏、胆囊膈下病变是否存在，心脏超声、主动脉螺旋CT对主动脉夹层有很高的检出率。胸腰椎X线检查可以及时发现椎体的改变，有无骨质破坏等。肺栓塞时心电图出现S _IQ _ⅡT _Ⅲ改变。张力性气胸时出现肺型P波，电轴偏移。主动脉夹层大多表现为左心室肥大，非特异性ST-T改变，应注意鉴别。

急诊的特点决定了我们在处理急性背痛的患者时要本着快速、便捷的原则，首先，要考虑有无主动脉夹层、急性冠脉综合征、肺栓塞、自发性张力性气胸、蛛网膜下腔出血等高危疾病，力争在最短的时间内完成明确诊断或排除诊断的检查，“只求必需，不苛求全面”。最常用的检查有心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白、凝血功能、血常规、影像学、超声等检查，为及时诊断和治疗赢得宝贵时间，提高抢救成功率。

为了更好地进行定位诊断，现按照胸背痛和腰背痛概述如下：

胸背痛一般是指定位于肋缘以上背部区域的疼痛、肌肉紧张或僵硬，伴或不伴有其他胸部症状。急性胸背痛的诊断流程如图4-1所示。

（1）主动脉夹层（aortic dissection，AD）：是心血管疾病的灾难性危重急症，如不及时诊治，48小时死亡率可高达50%。AD的年自然发病率为2～3例/10万人口。AD病人中80%合并高血压，其中1%～5%会表现为急性心肌梗死。除血压绝对值增高外，血压变化率（dp/dtmax）增大也是引发AD的重要因素。动脉粥样硬化可使动脉内膜增厚，从而导致动脉壁中膜营养不良，这是AD的重要诱发因素。

主动脉的钝性创伤、心导管检查、主动脉球囊反搏、主动脉钳夹阻断乃至腔内隔绝术的不恰当操作均可引起AD，腔内操作造成的夹层常为逆行撕裂。主动脉壁炎症反应也是引起主动脉夹层的病因。先天性主动脉畸形（主动脉二尖瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄）和遗传性疾病（马方综合征、埃勒斯-当洛综合征、特纳综合征）也是主动脉夹层的病因。询问病史时应注意侧重是否存在这些危险因素。

传统的AD分型方法中应用最为广泛的是Stanford分型和Debakey分型。将AD分为3型：Ⅰ型AD起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓到降主动脉，甚至腹主动脉（此型最多见）；Ⅱ型AD起源并局限于升主动脉；Ⅲ型AD起源于胸降主动脉左锁骨下动脉开口远端，并向远端扩展，可直至腹主动脉。Stanford大学的Daily等将AD分为两型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型；夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型。

疼痛为本病突出而有特征性的症状，约96%的患者有突发、急起、剧烈而持续不能耐受的疼痛。撕裂口在降主动脉时，肩胛间最痛，背、腹疼痛也强烈提示降主动脉夹层。

对怀疑AD的病人最重要的是尽快明确诊断。在急诊室遇到的典型AD病人往往是60岁左右的男性，90%具有高血压病史和伴突发剧烈胸背痛史。如果并存主动脉瓣严重反流可迅速出现心衰、心脏压塞，导致低血压和晕厥。主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状，如脑梗死、少尿、截瘫等。

20%的AD病人可发生周围动脉搏动消失，左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食管时可出现咯血和呕血，夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现霍纳综合征，压迫肺动脉出现肺栓塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。60%以上的AD病人X线胸片可发现主动脉影增宽。急诊CT扫描可发现主动脉双管征，其诊断AD的敏感性和特异性可达98%。

确定AD的病因、分型、分区、分类和分期是决定其治疗策略的重要依据，在获得完整的病史和CTA或MRA等影像学资料后应尽快做出综合判断。对血流动力学稳定的急性AD病人，急诊的初步治疗措施主要是控制疼痛和血压。对于血流动力学不稳定的病人，应急诊气管插管，机械通气等。

（2）肺栓塞（pulmonary embolism）：是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，其中肺血栓栓塞症为肺栓塞的常见类型。迄今，肺栓塞的准确发病率仍然不清。血浆D-二聚体浓度>500μg/L作为诊断血管栓塞的阳性界限值，对判断肺栓塞有很好的敏感性（98%），且3天和7天后仍保持较高的敏感性（96%和93%），但其特异性不高。肺栓塞的临床表现多种多样，较大的栓子可引起剧烈的挤压痛，难以耐受，放射至肩背部。多数研究认为血浆D-二聚体≤500μg/L，基本上可排除肺栓塞的诊断。肺动脉造影常被认为是诊断肺栓塞的“最佳标准”，但肺动脉造影为侵入性检查，有一定的危险性，且在急诊可行性不高。胸片正常并不能除外肺栓塞的诊断，怀疑肺栓塞的患者可以行胸部CT/MRI。

（3）急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）：是一组心肌缺血引起的临床综合征，主要包括不稳定型心绞痛、ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。不稳定型心绞痛疼痛常放射至左肩；心肌梗死引起疼痛常放射至背部上方，容易被误认为骨质疏松骨折、多发性骨髓瘤、脊柱旁感染等，应及时行胸腰部CT或MRI检查，以资鉴别。

（4）自发性食管破裂（Boerhaave综合征）：是在频繁剧烈呕吐后，食管下端可发生撕裂，进而破入纵隔或胸膜腔，患者常感剧烈疼痛，可放射至胸背部或肩部，可出现一侧胸腔积液或积气、皮下气肿等体征。注意与自发性气胸、贲门黏膜撕裂症鉴别，胃镜、腹部超声及胸腹部CT有助于鉴别。

（5）自发性气胸：胸膜腔内积气称为气胸（pneumothorax）。自发性气胸常在突然用力后出现一侧剧烈胸痛或胸背痛，伴有呼吸困难，表现气胸或胸腔积液的体征。部分患者可只觉轻微胸痛或胸背痛，而无明显的呼吸困难，气胸的体征不明显，容易漏诊。胸部X线检查有助于本病的诊断。张力性气胸是可迅速致死的急危重症，应立即行胸腔闭式引流，使气体排出，促使肺膨胀。

一般是指定位于肋缘至臀皱褶下缘区域的疼痛、肌肉紧张或僵硬，伴或不伴有腿部疼痛或其他症状。不是疾病的名称，而是一些疾病的症状或综合征。是病人就诊的常见原因，最常见的是由椎间盘变性引起的腰背痛。腰背痛病因复杂，除腰背部局部病变引起的损伤，也可由特异性疾病和内脏器官疾病引起，它们可能是严重并需要快速处理的疾病，应引起急诊医师的高度重视。现概述诊断流程（图4-2）和常见且危急的疾病。

是各种原因引起的颅内和椎管内血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。病因包括：颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、高血压脑动脉硬化和烟雾病等。由动脉瘤破裂所致多见，好发于30～60岁，女性多于男性，血管畸形多见青少年。发病前常无先兆，患者突然出现剧烈头痛、烦躁、脑膜刺激征与血性脑脊液，开始时仅蛛网膜下腔血液向下流刺激脊膜和脊神经根，有剧烈头痛、颈项痛，可致剧烈的腰背痛和下肢痛。绝大多数病例发病数小时出现脑膜刺激征。以颈项强直最为明显，凯尔尼格征、布鲁津斯基征阳性。意识障碍与出血量有关，一般神志清楚.也可有不同程度意识障碍。少数患者急性期出现精神症状，如欣快、谵妄、幻觉等，2～3周后自然消失。约有25%患者眼科检查可见玻璃体下片状出血，发病1小时内可出现有诊断特异性。

主要见于腹膜后疾病、腹腔疾病及盆腔疾病。

①肾结石：主要症状是疼痛和血尿，疼痛一般为腰部肾区或上腹部的钝痛、隐痛或绞痛，为阵发性，常突然发生，刀割样痛，可经下腹部放射到股内侧，有时伴有恶心、呕吐，面色苍白，脉搏细弱，血压下降。血尿多在活动或剧烈绞痛后发生。伴有尿频、尿急、尿痛等，合并感染时可出现发热。②肾孟肾炎：常有腰部酸痛，慢性期无尿路刺激征或症状较轻，临床上容易误诊；急性期常有明显的尿路刺激症状、脓尿，并伴有寒战、发热、白细胞数增高等细菌感染的表现。③肾周脓肿：常伴有腰部胀痛，弯腰时疼痛症状明显加重，可出现块。患者常有全身严重感染的表现。CT或MRI检查有助于明确诊断。④慢性肾小球肾炎：部分慢性肾小球肾炎患者诉有腰痛，特别是IgA肾病患者，原因未明。患者常有血尿、蛋白尿、管型尿、高血压和肾功能不全。尿红细胞相差显微镜检查发现畸形红细，肾活检有助于明确诊断。⑤肾上腺和腹膜后疾病：肾上腺肿瘤和腹膜后肿瘤常导致腰背痛，多为持续性胀痛或钝痛。腹膜后肿瘤以淋巴瘤多见。腹膜后纤维化也压迫输尿管等结构而引起腰背痛。⑥主动脉瘤：胸腹主动脉瘤可出现腰背部疼痛，尤其当动脉瘤破裂形成主动脉夹层时，患者表现为突发性腰背部剧烈疼痛，多见于有高血压史的老年人，应注意鉴别诊断。⑦胰腺疾病：急性胰腺炎可出现左背部放射性痛，胰腺的痛觉神经也可由内脏神经纤维束传至第6～11胸神经节，该神经节为双侧性，因此急性胰腺炎急腹症常向左侧腰背部神经放射。⑧胰腺癌：尤其是腺体和尾部肿瘤，常有顽固性难忍的腰背部疼痛，患者夜间不能入睡，不能平卧，疼痛在脊柱屈曲时减轻、坐位时感到舒适。患者常有黄疸、消瘦和衰竭。

①胆囊炎：可因刺激膈神经末梢而产生左肩背部疼痛，但这类患者同时可伴有右上腹胆囊区压痛。②消化系统溃疡：胃及十二指肠溃疡患者，可表现为胸背部的疼痛，疼痛偏左侧，在同一区域可查及压痛点，穿透性溃疡有明显疼痛，非穿透性溃疡也可有背部放射痛。尤其是十二指肠球后溃疡，患者通常已有消化系统的症状，有时伴有上腹部疼痛，疼痛与脊柱活动无关。

①前列腺炎：此病多见于30～40岁的男性，常与慢性精囊炎同时存在。主要症状为腰痛、会阴部不适感、尿道灼热感、尿频和神经衰弱症状。检查前列腺发现白细胞增多、卵磷脂减少。②子宫内膜异位症：腰骶部或下腹部阴道疼痛，常在月经来潮前出现，月经期持续疼痛，少数在月经干净后可以加重。伴有月经失调、月经量过多和性交痛。月经期前出现恶心、呕吐。③慢性盆腔炎：下腹部或腰部隐痛或明显疼痛，月经周期不规则，闭经或偶尔月经量非常多，白带有异味，有大量的阴道分泌物，时常出现尿痛，食欲下降，伴有恶心呕吐。

是椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。腰背痛是大多数腰椎间盘突出患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后韧带受到突出髓核刺激，经窦椎神经而产生的下腰部感应痛，有时亦影响到臀部。腰椎间盘突出压迫坐骨神经、马尾神经时，会引起坐骨神经痛和马尾综合征。

马尾综合征的发生率极低，但是急诊中需要紧急处理的急症。若考虑该疾病需立即行影像学检查（CT/MRI）并减压。询问病史时应注意患者有无尿潴留、尿失禁、括约肌功能减弱、肛周感觉减退或下肢无力，同时注重神经系统查体（直腿抬高试验、踝反射、跖屈、背屈等）。马尾病变可以导致永久性的瘫痪和膀胱功能障碍，所以要进行早期识别和治疗。

CT与MRI诊断腰椎间盘突出的作用相似。CT敏感性为62%～90%，特异性为70%～87%；MRI敏感性为60%～100%，特异性为43%～97%。对怀疑椎间盘突出的患者X线平片没有诊断价值，应行CT/MRI检查以明确。

在免疫功能低下患者（糖尿病、静脉吸毒、器官移植、肿瘤患者）中，引起背痛的原因主要是感染。这些患者的症状持续时间长，超过一半的患者存在脊髓感染（spinal infection）。疼痛持续3个月或更久。

疼痛是脊髓感染最常见的主诉症状。疼痛往往是不知不觉加重的，呈持续性和夜间发作。最常见的脊柱感染包括脊椎骨髓炎和硬膜外脓肿。金黄色葡萄球菌是主要病原体，其次是表皮葡萄球菌、链球菌，泌尿病原体如大肠杆菌或变形杆菌也偶有发生。

脊髓感染患者的体检可能会误导检查医生。只有半数脊椎骨髓炎患者出现发热。硬膜外脓肿也会出现发热。大多数患者都会有椎体叩击痛，但椎体叩击痛是非特异性表现。

实验室检查也可能是假阳性。白细胞计数只有不到50%患者出现升高。血沉是敏感性较高的实验室检查，但特异性不高。95%免疫功能正常的患者和90%的免疫抑制的患者会出现升高。

当不明原因发热伴有背部疼痛或疼痛持续时间较长（2周）伴有免疫功能低下时，急诊医师应怀疑脊髓感染。应行影像学检查。尤其在发病早期，脊柱MRI（金标准）或CT比平片更敏感，特异性更高。X线只能发现病程持续8个周以上的病变。

脊髓感染的预后不良，死亡率5%～25%。预后取决于患者的感染部位（脊髓炎/硬膜外脓肿）、免疫力和一般情况。

年龄大于50岁且首次发作腰背痛、且既往有肿瘤病史的患者，应高度警惕肿瘤的可能。恶性肿瘤患者的腰背痛典型表现是持续性、进展性后背痛，经休息后不缓解。恶性肿瘤病人夜间疼痛加剧，夜间接诊持续腰背痛病人更应引起重视。疼痛可发生于脊髓压迫症状出现前几周甚至几个月，但脊髓压迫症状一旦出现，进展会很迅速。若患者<50岁，无肿瘤病史，无不明原因体重下降，经保守治疗后有效地患者，肿瘤导致的腰背痛可能性小。

骨转移性肿瘤患者平均1%会出现后背痛，常见的肿瘤来源为乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾脏及甲状腺癌、骨髓瘤及淋巴瘤。胸背痛较常见，因大部分肿瘤转移患者常侵犯胸椎，前列腺肿瘤常侵犯腰椎。溶骨性病变常见于肾母细胞瘤、骨髓瘤、非霍奇金淋巴瘤、黑色素瘤、非小细胞肺癌及甲状腺癌。

X线片对发现增生性病变比溶骨性病变早。MRI发现增生性病变比溶骨性病变强，骨髓瘤可能无法发现。实验室检查发现红细胞沉降率（ESR）增快对肿瘤有诊断价值。

是脊椎的慢性进行性炎症。其好发于青年男性，以腰背部疼痛和僵硬为主要临床表现，疼痛持续存在，夜间显著，休息时加重。随着疾病的发展，脊柱前屈和侧弯活动受限。正常的颈椎和腰椎生理性前凸消失，出现胸椎后凸畸形。可累及下肢关节，伴有附着点炎（如跟腱炎），还可出现关节外表现，如虹膜炎及主动脉根部病变。实验室检查ESR和C反应蛋白水平可升高，90%的患者HLA-B27阳性。X线显示骶髂关节骨质虫蚀样破坏，关节融合，椎体方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带骨化，呈“竹节样脊柱”。MRI检查对本病的早期诊断有重要价值，可以发现骶骨和髂骨在邻近骶髂关节面附近有骨髓水肿，还可见椎体、椎骨骨髓水肿以及棘间韧带附着点炎等表现，在压脂的T2加权像中呈现高信号。MRI增强扫描可发现骶髂关节滑膜炎，而多功能超声检查对外肘关节的附着点炎具有较好的诊断意义。

是最常见的代谢性骨骼疾病。世界卫生组织定义骨质疏松是一种以骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症的危险因素包括：年龄、内分泌疾病、肿瘤、制动、缺钙饮食、酒精、低体质指数等，类风湿关节炎、强直性脊柱炎等风湿性疾病本身及长期使用糖皮质激素均容易诱发性骨质疏松。骨质疏松症常无症状，但患者可因发生细微的骨折而引起骨痛；出现较显著的骨折则引起剧烈疼痛。引起腰背痛的最常见骨折是椎体压缩性骨折和髋骨骨折。此时，脊柱深部局限性剧痛，活动或负重后加重，神经系统受累少见。双能X线吸收计量法（DEXA）是诊断骨质疏松症的金标准，一般比较严重时X线检查才能发现骨量减少。出现骨折时，X线检查可了解椎体骨折部位及程度。CT可以发现微小的骨折，高分辨率CT还能对骨质的微结构进行分析。MRI检查能显示椎管受累情况和清晰显示骨折处的骨髓水肿。骨髓水肿在T1加权像显示低信号，T2加权像显示高信号，随着时间推移，T1和T2信号逐渐恢复。MRI还能区别良恶性病变。骨扫描则可灵敏地定位。血清学检查主要用于排除其他引起骨量减少，如血清甲状旁腺激素、血钙、血磷和碱性磷酸酶水平等。骨形成标记如骨特异性碱性磷酸酶和骨钙素，骨吸收标记如尿中胶原降解产物（Ⅰ型胶原交联氨基末端肽和吡啶啉）有助于了解骨转运情况。

痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱，引起高尿酸血症，尿酸沉积在关节所引发的炎症。该病最常累及第一跖趾关节，但也可以累及任何关节。严重时累及脊柱、髋部、肩部、骶髂关节、胸锁关节和肩锁关节等。累及脊柱或骶髂关节时，表现为腰背部疼痛，可以是持续慢性钝痛，也可以是急性发作性剧痛，伴或不伴有神经根痛。尿酸盐可沉积在腰椎椎弓根、椎板和黄韧带。脊柱痛风石或滑膜囊肿可导致椎管狭窄，引起神经性跛行。影像学检查发现因尿酸盐沉积侵蚀椎骨，导致骨质破坏或硬化。脊柱近关节区或关节内形成软组织团块影，密度高于周围软组织，边界清楚，周围有钙化，可压迫脊髓或马尾神经。CT上表现类似炎症或肿瘤。MRI有助于鉴别诊断，在T2加权像中表现为低密度影。周围有纤维组织包绕。不过，增强对比时，痛风石也可强化，这与炎症和肿瘤比较难区别。出现脊柱痛风者，往往病情十分显著，有多年高尿酸血症和反复痛风发作病史，全身多关节受累、畸形并有多处痛风石形成，结合影像学检查，比较容易进行鉴别诊断。