前言——膜性神经外科基础理论的建立及临床应用

中枢神经系统疾病，尤其是颅底和功能区肿瘤，由于毗邻重要的神经血管结构，给手术带来巨大困难，且往往带来严重的功能障碍，影响患者的生活质量，甚至危及生命。20世纪以来，高速发展的工业技术和生物材料产业，推动着神经外科新技术的出现，例如：三维高清内镜、神经导航、术中磁共振、多模态脑功能影像及杂交手术室等。毫无疑问，这些新技术为手术提供了更为直观的影像、保障了手术安全。但是，中枢神经系统的外科治疗，在近一个世纪以来，国际上并没有大的突破，仍遵循最为基本的临床手术学的基础理论。现代显微神经外科手术，也依然在经典神经外科理论指引的范畴内进行，其手术理论依然限制在1990年Yasargil教授所总结的“从脑的自然间隙中进入，并从一个脑池到另一个脑池进行操作”这一基础上。虽然近40年来，Rhoton等教授从精细和详实解剖入手，充分阐述了颅内各神经和血管结构间的联系和一些重要脑池的构成，为全世界包括中国在内培养了大批显微神经外科医生，对神经外科的发展起到了积极推动作用，但在颅内疾病发生发展的形态学规律，以及手术解剖层次等重要基础理论上，并无进一步的观察与研究。

南方医院神经外科从2005年起至今，已经在国内外主要的神经外科杂志上，发表了一系列的组织解剖学文章，对颅内各重要区域（鞍区、海绵窦、松果体区、桥小脑角区以及环中脑区等）的膜性结构进行了较为详细的观察。同期发表的系列临床文章，结合膜性结构特点，对相关部位疾病（颅咽管瘤、垂体瘤、鞍结节脑膜瘤、听神经瘤以及松果体区肿瘤）以起源为基础进行了分型；结合临床预后分析，发现膜性结构理念对于提高疾病的理解，增加手术安全性和提高疗效上均有重要意义。由此，我们更为系统地对颅内膜性结构进行了深入探究，提出了“丝索带膜”、 “内层附着蛛网膜”和“外层固有蛛网膜”等理论，结合上述重要文献的发表，为“膜性概念神经外科学”基础理论的建立，构建和完成了基本工作。

膜性概念神经外科学弥补了经典神经外科理论的重大缺陷，目前我们现有的神经外科解剖基础理论，仅关注了颅内神经组织、血管组织及一些附属结构如骨性标志、脑室和静脉窦等，对颅内膜的阐述少之又少，但其实颅内疾病和膜性结构的关系最为密切，其表现在如下三个方面。

1.某些膜性结构的变异直接导致了疾病的发生，如鞍膈发育障碍造成的原发性空蝶鞍综合征。而目前很多未知发生机理的疾病，均有可能和膜性结构的构成相关，如硬脑膜动静脉瘘很可能和蛛网膜颗粒部位的膜性结构发育异常相关、Dandy-walker综合征很可能和第四脑室出口处膜性结构异常相关。这些都有待于膜性概念神经外科学来深入阐述。

2.颅内膜性结构的解剖学个体变异，直接关系到肿瘤的生长方式。正如我们在鞍区颅咽管瘤上的阐述，垂体柄袖套的完整性、厚薄，以及垂体间膜的发育情况，都直接影响到了颅咽管瘤的生长方式，并最终决定了其和第三脑室底重要神经层之间的关系，也和手术难度及预后直接相关。不理解该部位膜性结构的构成和发育情况，将在手术中失去界面，而最终导致灾难性的神经功能障碍。而类似的膜性影响作用，我们已经在鞍结节和蝶骨嵴脑膜瘤、听神经瘤，以及松果体区肿瘤中，进行了详细阐述。而阐明更多的颅内疾病及其和膜性结构的关系，也正是膜性概念神经外科学的研究意义所在。

3.神经外科手术遇到最多的也是膜，我们正是在解剖了一个又一个的膜性结构后，才能达到疾病的精准外科切除。在充分理解了疾病和膜性结构的关系后，分析膜性层次对手术的界面作用，结合疾病的起源和生长方式，设计最佳的手术入路和术中操作步骤，也是膜性概念神经外科学的重要部分。以鞍膈脑膜瘤为例，如不熟悉鞍区穿支动脉和膜性结构的关系，在切除肿瘤过程中，势必造成大量穿支血管的损伤，从而出现下丘脑、基底节区域的梗死，这样的后果是极其严重的。但我们在充分了解颈内动脉内侧膜及丝索带膜结构的理论后，预先将附着蛛网膜解剖，避免穿支动脉牵拉，减少了血管损伤，给病人带来了最佳的手术疗效。

通过10余年的不懈探索和努力，对于颅内多个重要解剖区域，我们已初步建立了较为系统的膜性神经外科基础理论，并应用于临床。以鞍区为例，该部位疾病是公认的颅底外科的难点，目前我们已充分阐述了基底膜、垂体柄袖套膜、颈内动脉内侧膜、终板内外侧膜、垂体间膜、垂体囊膜及其相关小梁蛛网膜的解剖构成，并依此对鞍区常见疾病，垂体瘤、颅咽管瘤和鞍结节及鞍膈脑膜瘤等，进行了基于膜性神经外科理论的新分型，通过对分型的理解，已经能达到术前更为精准的个体化诊断，更合理的手术方案制定，而通过术中膜性层次的解剖，大大提高了外科治疗的成功率，明显降低了患者死亡率，显著改善了患者的生存质量。这一成果在国际上已经得到了相关领域专家的高度赞扬，多篇文章均以封面文章在国际顶级神经外科杂志上发表。同时我们的颅咽管瘤专著《Craniopharyngioma：classification and surgical treatment》在美国印刷在即，这也是国内神经外科学界的创举。而在未来3～5年内希望更多的同道参与，我们既可以将膜性神经外科的基础理论予以系统化和完善化，同时应用到临床，其结果将引领国际水平。该理论体系的建立，将对颅内多种疾病的诊疗标准及指南制定起到重要的指导作用。

30年的神经外科从医经历，让我感觉就像一个在海边捡贝壳的孩子，一路寻觅而来，收获一枚枚大大小小的贝壳，也留下一串串深深浅浅的脚印。而膜性概念神经外科学，正是经典神经外科学这片大海留给我们的最后一块，也是最大的一块宝藏，它值得更巨大地投入和更深入地探索！