第一章　总　论

癌性疼痛（癌痛）是肿瘤患者最常见和最痛苦的症状之一，90%的癌症患者在患病期间会发生不同程度的疼痛，其中三分之一会发生中重度疼痛，严重影响患者的精神、心理、躯体功能、社会活动和生活质量。癌痛必须早期筛查，早期治疗和有效的治疗，不应忽视或拖延，事实上癌痛治疗是抗癌治疗的组成部分，癌痛与癌症同属慢性疾病，需要长期和有效的治疗，消除癌痛是肿瘤患者的合理要求和基本权益，控制和消除癌痛同样是我们医护人员的职责。癌痛治疗的重点是普及，推广，提高，普及癌痛诊疗基本知识，推广癌痛的规范化治疗，提高顽固性癌痛的治疗效果。

1986年世界卫生组织（WHO）提出了癌痛的 “三阶梯”治疗方案，为改变癌痛治疗的观念、有效的治疗癌痛奠定了基础。按照 “三阶梯”治疗方案，合理地应用现有的药物和治疗方法，可使80%左右癌症患者的疼痛得到缓解或控制。但实际治疗情况很不满意，关键问题是现有的治疗药物和方法虽然能够使绝大部分患者的疼痛减轻或缓解，但临床上仍然有相当数量的癌痛患者没有得到应有的诊疗，这里有医护人员的原因，有患者和家属的原因以及医疗体制的原因。缺乏疼痛的相关知识、忽视疼痛治疗、误解疼痛治疗、恐惧阿片类药物、缺乏专业的人员、场所和设备等原因，严重阻碍着癌痛的诊疗，癌痛诊疗的任务仍然很艰巨。癌痛的规范化治疗（good pain management）需要医护人员、患者和家属共同参与，共同制订治疗方案，以便采取综合措施，有效地控制疼痛，防治毒副作用，提高患者的生活质量。

WHO推广癌痛三阶梯治疗方案以来已30年，癌痛治疗已取得了显著的进展。癌痛治疗目前面临着普及规范化治疗和提高治疗效果的问题。普及癌痛治疗的规范化，提高癌痛的疗效，目前仍然是癌痛诊疗的重要内容。这不仅要求研究阿片类药物的剂量滴定及维持方法，研究癌痛的原因、疼痛机制、联合用药的原则及介入治疗的方法；更需要普及和推广癌痛的规范化治疗，为癌痛治疗，尤其是顽固性癌痛治疗提供综合治疗方案和安全有效的方法。卫生部在开展癌痛规范化治疗示范病房活动以来，对癌痛诊疗起到了明显的促进作用，包括对癌痛的重视程度，癌痛的筛查与评估，规范化癌痛治疗，癌痛的管理，患者的教育，药品的供给等。但在不少科室仍然未按照规范化治疗癌痛，突出的表现是知识陈旧，不知道阿片类药物的剂量滴定方法，不首选无创给药途径，而是首选肌内注射，不选择控缓释剂维持镇痛，不能按时、按需给药，而是非个体化给药，忽视药物副作用的防治等。仍然凭“经验或想象”给予 “哌替啶”肌内注射，不知道合理的临床用药原则，不知道联合辅助镇痛药物，不知道综合治疗和介入治疗的方法。致使许多能够得到有效治疗的患者，没有得到应有的治疗。

癌痛治疗方法主要包括两大类，药物治疗和微创介入治疗。药物治疗是治疗癌痛的主要方法，其中阿片类药物是治疗癌痛的基石。药物治疗又包括无创给药和微创给药两种方法，无创给药方法为首选，给药途径有口服、经皮肤、经黏膜等，针对癌痛目前有许多治疗指南，包括NCCN成人癌痛临床实践指南、欧洲肿瘤内科学会癌痛诊疗临床实践指南、欧洲姑息治疗学会阿片类药物癌痛治疗指南和中国抗癌协会的癌痛治疗指南等，临床实践也积累了相当多的经验。这些指南具有重要的临床意义，是癌痛诊疗的原则和规范。然而，个体化治疗是提高疗效的重要措施，阿片类药物的剂量滴定可应用即释剂型，也可以应用控缓释剂，皮下和静脉输注也可用于滴定，也有人提出淡化滴定，个体化滴定的概念。滴定出合适的剂量后，应及时换算成控缓释剂维持镇痛。肌内注射一般只用于防治爆发痛，维持镇痛不应当使用肌内注射制剂。控制爆发痛后，应当根据爆发痛的病因进行治疗，及时调整维持剂量，不要等待再次发生爆发痛后，再次应急使用肌内注射剂来解救。根据疼痛机制和病因选择治疗方法和药物多可提高治疗效果，尤其是神经病理性疼痛和内脏疼痛。

微创给药系指经皮下、静脉给药，包括持续输注和患者自控镇痛（PCA）两种方法，这些给药方法可以维持稳定的血药浓度，持续的镇痛，同时减少了副作用。PCA不仅用于难治性癌痛的治疗，还可用于癌痛患者的阿片类药物滴定，快速调整剂量，及时和个体化的治疗爆发痛。肌内注射不属于微创给药途径，不符合临床药理学原则，此外出现恶病质的或老年肿瘤晚期患者缺乏肌内注射的部位。

介入治疗的发展为癌痛治疗提供了新的方法和选择，例如神经毁损（包括物理和化学方法），粒子植入、骨成形等。内脏疼痛可阻滞内脏神经如腹腔神经丛，内脏肿瘤累及体壁导致疼痛时应同时阻滞脊神经。原则上，凡是能够经皮肤穿刺到达的神经、神经干、神经节、神经丛均可进行微创介入治疗。

难治性或顽固性癌痛仍然是我们面临的棘手问题，难治性或顽固性癌痛系指按照规范化癌痛治疗镇痛效果欠佳或副作用明显不能耐受的癌痛。针对难治性癌痛的药物治疗，必须个体化选择安全有效的药物和适当的给药途径，一般来说，可更换不同的阿片类药物，或改变给药途径。微创给药是常用的替代途径，改变给药途径可提高镇痛效果，减少副作用，尽管机制不十分清楚，但至少临床药理学的改变，包括药物的生物利用度，首过效应，分布，代谢产物，排泄等，会影响镇痛效果与副作用的平衡。

有些癌痛患者需要多模式镇痛，既要治疗患者躯体的 “疼”，同时也要治疗患者心理的“痛”，当然临床上仍然以有效治疗躯体的 “疼”为重点，从末梢神经、脊髓，到大脑，多部位、多作用机制镇痛，无创与有创方法结合，躯体与心理治疗结合。现今药物的发展和方法学的进步，使多模式镇痛成为可能。例如阿片类吗啡、芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮与非甾体类布洛芬、氟比洛芬，以及对乙酰氨基酚联合应用，对骨转移性疼痛和炎性疼痛可增加疗效。联合阿片类药物与抗惊厥药加巴喷丁或普瑞巴林用于神经病理性疼痛的治疗。联合抗焦虑、抗抑郁药物治疗患者心理障碍。联合不同的治疗方法包括药物治疗与介入治疗，姑息性抗肿瘤治疗等。有些患者的顽固性癌痛可联合应用大剂量镇静药物和麻醉性药物氯胺酮、右美托咪定等，还可考虑应用持续镇静治疗。

总之，要治疗患有癌痛的患者，而不仅仅是治疗患者的癌痛，癌痛诊疗需要早期筛查，及时和全面的癌痛评估，准确的癌痛的诊断，规范化和多模式癌痛治疗，防治各种治疗带来的副作用和并发症，最终减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量。