第三章　腹腔镜模拟训练

外科是一个积极且开放的学科，外科的进步紧随着时代和科技的发展，每一个理念和技术的革新都会得到外科医生们的热情响应。21世纪以来，微创外科技术的进步是外科界最大的发展之一，甚至改变了传统手术的理念和方式。腹腔镜手术就是其中的典型代表，腹腔镜手术以其伤口小、美容效果好、对患者生理干扰小、疼痛反应轻、恢复快而成为外科医生和患者的青睐对象。

但是腹腔镜手术相比于传统手术而言，学习难度较大，学习曲线较长，不利于新手快速安全进入良性开展阶段。腹腔镜手术开展早期，部分外科大夫在经过短期培训之后就仓促投身到腹腔镜手术工作当中，导致了第一批腹腔镜胆囊切除术后的胆道损伤和其他并发症发生率增高的后果 ^［1］。其原因在于:①腹腔镜手术将传统开腹手术的三维视野变成二维视野，需要术者重新培养空间定位能力（近年出现的3D腹腔镜视野相对直视仍然需要时间去适应）；②操作方式由开腹手术的正向移动变成以穿刺鞘为支点的反向移动；③操作器械均为长度约40cm的长杆器械，稳定性比传统手术较差，特别是需要面对如血管吻合等高精细度的操作时尤为困难；④操作角度单一，需要改变手术思路和习惯来适应固定操作角度，以完成传统手术中几乎可以选择任意角度去完成的工作；⑤腹腔镜手术主刀几乎完成所有操作，助手手术 “戏份”少，不利于低级别医生磨练手术技术；⑥术中助手无法同时观看屏幕外的术者手部动作和屏幕中的器械动作，学习困难程度增加。更加现实的一个问题是随着国内医疗大环境的改变，外科新手们越来越难以在临床上获得实际操作机会。以上的情况使得我们必须找到一个临床前的安全、快速有效并且可行的培训办法，以保证腹腔镜手术能够顺利开展。腹腔镜模拟训练就是在这个形势下应运而生的。

在航空领域的实践表明，累计2小时的模拟飞行时间可以让飞行员获得1小时实际驾驶的相似经验。有研究让第一年和第二年的住院医师在模拟器上经过指导训练2.5小时，再完成个人操练5小时后，可以达到第三年和第四年住院医师的水平，而在模拟器上7.5个小时训练后获得的技能相当于住院医师培训1年或者2年所学的技能 ^［2］。早在20世纪90年代，美国胃肠道及内镜外科医师学会（Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons，SAGES）为了能够将腹腔镜技术安全的推行到临床上去，集合了行政人员、教师和外科医生，共同开发了腹腔镜手术基础科目（fundamentals of laparoscopic surgery，FLS）。FLS不仅是一个成功有效的教学工具，还成了参与美国外科委员会（American Board of Surgery，ABS）考试的前提条件。SAGES还提出了外科医生必须完成理论学习、腹腔镜器械操作原理、模拟训练箱、动物实验之后，才能够取得腹腔镜从业资格。同时，一大批的实验也证实了腹腔镜模拟训练对于腹腔镜新手来说作用明显，能够显著缩短学习曲线，提高临床实际操作能力，保证手术安全 ^［3］。国内也有越来越多的医院和学校开展了腹腔镜模拟训练项目，腹腔镜外科技术已被纳入全国高等医学院校 《外科学》教学中，但是目前国内腹腔镜模拟训练尚无统一的规范化培训、评估与考核标准。

腹腔镜模拟训练按照训练的形式可以分为简易箱体训练、带摄像设备的腹腔镜模拟训练箱、虚拟现实模拟器、增强现实模拟器、动物模拟训练甚至尸体训练，使用较多的还是带摄像设备的腹腔镜模拟训练箱和虚拟现实模拟器。按照训练的内容和阶段可以分为基础技能训练、团队配合训练、器械训练、高阶技能训练或者称为专科手术训练。

腹腔镜胰腺手术特别是腹腔镜胰十二指肠切除手术操作步骤多，时间长，区域广，三个消化道重建要求高，是腹腔内操作最为复杂的手术，几乎涵盖了所有腹腔镜下的操作技能。因此腹腔镜胰腺手术对于进入手术室之前的模拟训练要求是最高的。模拟训练不仅可以帮助胰腺外科医生锻炼基本的腹腔镜操作技能、构建和熟练腹腔镜胰腺手术操作流程、帮助理解胰腺周围的解剖结构、培养团队配合，还能让外科医生进行临床新技术和新器械的试验。

本章节将就腹腔镜胰腺手术相关模拟培训进行阐述。