胸膜炎（pleurisy）为儿科呼吸系统疾病常见并发症。胸膜炎一般分为3型：干性胸膜炎，又称纤维素性胸膜炎；浆液纤维素性胸膜炎，又称浆液渗出性胸膜炎；化脓性胸膜炎，又称脓胸。胸膜炎常见病因见表1-1

干性胸膜炎又称纤维素性胸膜炎，大多由肺部感染侵及胸膜所致，细菌性肺炎或肺结核均可并发此症。病变多局限于脏层胸膜，一般无渗出液或很少渗出液，迅速吸收后，留存纤维素层，形成粘连，可能逐渐吸收。

主要症状为胸痛，可牵涉到腹部、肩部和背部。深呼吸及咳嗽时疼痛加剧。疼痛可呈刺痛，常突然出现，患儿喜患侧卧位，呼吸运动受限制。有时可有腹痛。

呼吸音减弱及听诊闻及胸膜摩擦音。但如同时有肺炎，则摩擦音可能被大量啰音所掩盖。

X线透视和胸片可见患侧膈肌呼吸运动减弱，肋膈角变钝，同时要注意肺部有无肺炎或结核病灶。

缺乏胸膜摩擦音时，要考虑流行性胸痛及带状疱疹前驱期的胸痛。腹痛明显时，尚须排除急性肠系膜淋巴结炎、阑尾炎和肋骨骨折。

对原发病进行治疗。可给镇痛剂止痛，予镇咳剂抑制咳嗽。

浆液性胸膜炎又称渗出性胸膜炎或浆液纤维素性胸膜炎，大多见于结核性胸膜炎和重症支原体肺炎，亦可发生于病毒性、真菌性肺炎的过程中，有的与肿瘤、风湿病、胶原性疾患、血管栓塞等有关，有时为多发性浆膜炎的一部分。渗出液或清亮或混浊，视所含纤维素及白细胞的多少而异。恶性肿瘤和肺梗死时积液多血性。一般限于单侧，可迅速产生大量积液。

（1）初发病时症状与干性胸膜炎相仿，数天后即出现胸腔积液。

（2）如积液量较大，咳嗽和胸痛减轻，而呼吸困难加重，甚至发生青紫及端坐呼吸。

（3）如积液聚集较慢，起病时可无明显症状，可致诊断延迟。

（1）患侧肋间隙饱满，呼吸运动减弱，气管、纵隔及心脏向对侧移位。

（2）语言震颤减弱或消失。

（3）叩诊可呈实音（积液较多时）或浊音（积液较少时）。

（4）听诊呼吸音减弱或消失。

（5）积液如在右侧，可使肝脏向下方移位。

（6）当积液量不多时，体征多不明显。

肋膈角消失，出现密度均匀的阴影，在正位片上其上界呈弧形曲线，自积液区达胸壁上方，外侧高于内侧，只在空气进入胸腔后才可出现气液接触的水平面。大量积液时见一侧肺呈致密暗影，患侧肋间隙增大，气管、心脏向健侧移位及膈肌下降。

确定积液的位置、多少、是否呈多囊状、是否适宜穿刺及穿刺定位。

渗出液，特点为外观淡黄、黄绿或粉红色，略混浊，比重多>1.016，细胞数多高于0.5×10 ⁹/L。

蛋白定量常高于25～30g/L，胸水蛋白与血清蛋白之比多>0.5，糖定量常低于血糖，乳酸脱氢酶（LDH）多超过200单位，胸水LDH与血清LDH之比值>0.6，胸水黏蛋白（rivalta）定性试验阳性。渗出液中溶菌酶增高（>20μg/ml）。

可做胸腔积液细菌、结核菌、真菌涂片镜检和培养；菌体抗原检查；怀疑支原体感染时可做支原体抗体检查。

诊断时根据胸腔积液的性质，如漏出液、渗出液或其他，及病原学检查并结合患儿其他临床依据做出全面的诊断。

根据胸腔积液性质鉴别。

外观色淡黄，清，稀薄，不凝，比重多低于1.016，白细胞数常少于0.1×10 ⁹/L，蛋白质定量常低于25～30g/L，胸水蛋白与血清蛋白之比常<0.5，糖定量约与血糖相等，胸水乳酸脱氢酶多低于200单位，胸水LDH与血清LDH之比值常<0.6，胸水黏蛋白定性试验阴性。多见于心力衰竭、心包炎、肾脏病、肝硬化、上腔静脉综合征、营养不良、低蛋白血症，同时常见全身性水肿，胸腔积液常于双侧出现。

多见于细菌性肺炎，详见化脓性胸膜炎。

可见于结核病或脓胸，由于血管溃破所致。肺和胸膜恶性肿瘤多见，又可见于结缔组织病。

多呈白色乳状，小儿时期很少见，一般限于一侧，与胸导管的先天畸形及胸部淋巴结或肿瘤压迫胸导管有关。

治疗取决于针对原发病的治疗。

1.细菌感染所致者，应给予抗生素治疗。

2.自身免疫疾病所致者，治疗基础疾病可使胸腔积液消退。

3.在抗菌、抗结核等治疗基础上可适当加用糖皮质激素，可起到减轻全身炎症反应、促进积液吸收及防止胸膜增厚粘连的作用。

4.一般不需放置胸腔闭式引流管。

化脓性胸膜炎是胸膜腔积脓，故又称为脓胸，在婴幼儿最多见。一般胸腔穿刺液在试管内静置沉积24小时后，1/10～1/2应为固体成分，少于1/10则称为胸腔积液。

由肺炎发展而来的占大多数，主要是由于肺内感染灶中的病原菌直接侵袭胸膜或淋巴组织而引起，肺炎球菌肺炎和金黄色葡萄球菌为脓胸的主要病原，其他病原还包括化脓性链球菌、流感嗜血杆菌及革兰阴性杆菌。另外，如纵隔炎、膈下脓肿、胸壁感染，以及胸部创伤、胸部手术或穿刺等操作直接污染也有可能。

1.症状 脓胸大多在肺炎的早期发生，其最初症状就是肺炎的症状。有些患儿肺炎症状一度好转，以后出现脓胸的症状。大多数患儿有高热不退。婴儿发生脓胸时，只显示中等度的呼吸困难加重；年长儿则出现较重的中毒症状和呼吸困难，咳嗽、胸痛也较明显。张力性脓气胸发生时，突然出现呼吸急促，鼻翼扇动、发绀、烦躁、持续性咳嗽、甚至呼吸暂停。脓胸患儿中毒症状严重的，较早就出现贫血和营养不良。

2.体征 同浆液性胸膜炎。

3.辅助检查

（1）全血细胞分析：白细胞一般都升高至（15～40）×10 ⁹/L，有中毒颗粒。

（2）胸腔积液检查：从外观来说，脓液多为黄或黄绿色稠厚液体，脓液需送检做细菌的涂片及培养，以明确病原。各种化脓性细菌所形成脓液的性质不尽相同，链球菌的脓液较稀薄，少粘连；肺炎球菌的脓液较稠厚，含纤维素较多，一般为黄绿色，粘连也较多；金黄色葡萄球菌脓液最稠厚，一般为黄色，更易形成多分隔的脓腔；绿色有臭味脓液常为厌氧菌。

脓胸的诊断标准为：胸腔穿刺抽得脓液或阳性的细菌涂片或细菌培养阳性或以下指标中的两条如细胞数为10×10 ⁹/L以上，糖减少≤40mg/dL，LDH≥1000IU/L。

4.胸X线平片及B超检查同浆液性胸膜炎。

根据患儿症状、体征、影像学特点，再结合胸腔穿刺抽液为脓性液体可以确诊化脓性胸腔积液的诊断。根据细菌的涂片及培养，可以明确病原。

需与大范围肺萎陷或肺炎、巨大肺大疱及肺脓肿、膈疝、巨大膈下脓肿、结缔组织病合并胸膜炎等鉴别。

脓胸最常见的合并症是并发支气管胸膜瘘及张力性脓气胸。局部扩散可并发心包炎，穿透膈肌可引起腹膜炎，溃向胸壁可致肋骨骨髓炎。脓毒性并发症有化脓性脑膜炎、关节炎和骨髓炎等。慢性脓胸可合并营养不良、贫血、慢性脱水及淀粉样变。

脓胸治疗要求在下列三方面都取得肯定的结果才能奏效：①排除脓液解除胸腔压迫；②控制感染；③改善全身情况。

（1）患儿以高热中毒症状为主，压迫症状不明显者，经静脉给予大剂量抗生素。

（2）脓多，压迫症状为主，在浸润扩散期，宜早期引流，最好在发病3天之内，使肺迅速张开，脓腔闭合。

（3）一周以上的脓胸，分泌物多，脓液增长迅速者宜闭式引流，一般引流两周即可。分泌物少，可用隔天间断胸腔穿刺法至脓液减少只余气体为主时，则不必再穿刺。

（4）对于慢性脓胸，以胸腔积气为主而无张力时，无需局部治疗，可等待自然吸收。

（5）对于支气管胸膜瘘，先行开放引流，一般情况好转后行胸膜肺切除术。

（6）对于胸廓畸形，儿童绝大部分可在数年自愈。目前除结核性脓胸外，极少需胸膜剥脱手术。

穿刺疗法原则：①诊断性穿刺（细菌涂片、培养、穿刺液静置24小时观察固体量及性质）；②3天内可采用每天穿刺抽脓使肺扩张；③任何时间脓液增多或有张力时，均应先穿刺再考虑引流。

3天内反复穿刺，分泌物增长快、多、稠，宜在3～7天内行胸腔闭式引流术，引流1～2周。

①体温平稳正常；②白细胞基本正常；③精神食欲良好；④局部无脓或每天引流量不足20ml。具备以上四条后一周，可以停药出院。有一条不足者，可以出院停药观察。有两条不足者，应继续治疗。

早期得到恰当治疗者预后良好，肺功能一般不会受影响。由于金黄色葡萄球菌或混合性病菌引起者预后较差。如同时有严重肺炎、佝偻病或营养不良及其他严重并发症时，预后也较差。