原发性免疫缺陷病（primary immunodeficiency，PID）是指原发的免疫系统的免疫器官，免疫活性细胞（如淋巴细胞、吞噬细胞）及免疫活性分子（如免疫球蛋白，淋巴因子，补体和细胞膜表面分子）发生缺陷引起的某种免疫反应缺失或降低，导致机体防御能力普遍或部分下降的一组临床综合征。呼吸系统处于开放性微环境，是病原最易侵犯的器官之一。按照2011年美国和欧洲的标准，PID目前分为八类，不同类别的PID所致呼吸系统疾病的特点不同。

由于酪氨酸激酶（Bruton Tyrosine Kinase，BTK）缺陷导致骨髓内B细胞早期发育停滞。

由于晚期B细胞发育缺陷。

由于IL2，IL-4，IL-7，IL-9，IL-15，IL-21细胞因子的共受体γ c（IL2RG）缺陷，影响胸腺细胞的发育和功能。

由CD154突变引起，CD154为活化的T细胞表面瞬时表达的CD40配体（CD40L）。CD40L和CD40的相互作用诱导B细胞增殖，生发中心形成，免疫球蛋白类别转换重组和体细胞高频突变，长寿命的浆细胞形成。导致IgG，IgA，IgE明显降低伴正常或升高的IgM。

是原发性吞噬细胞免疫缺陷病。患者的多形核吞噬细胞不能通过烟酰胺腺嘌呤二核苷磷酸（NADPH）氧化酶产生超氧阴离子（ ）来杀灭入侵的微生物。患者于儿童早期出现反复致命的细菌和真菌感染，并在炎症部位出现肉芽肿。

SCN是异质性骨髓衰竭综合征，由于髓系成熟障碍，粒细胞发育停滞于早幼髓细胞阶段。 ELANE、 GFI1、 HAX1、 G6PC3突变分别引起1～4型SCN。目前认为属于前白血病综合征。

补体缺陷是极少见的原发性免疫缺陷病，大部分为常染色体隐性遗传。补体缺陷通常由无效突变引起，纯合子蛋白表达缺失。

（1）XLA患儿易患荚膜菌感染所致的反复鼻窦炎，中耳炎，肺炎等。

（2）CVID患儿除了常见病原，对抗体清除不敏感的病原如未分型的流感嗜血杆菌和病毒可能参与发病，不常见的或机会病原亦可见如肺孢子菌等。一部分CVID患者，肺内淋巴浸润伴随肉芽肿，被称为肉芽肿淋巴间质肺病，预后不良。肺内淋巴浸润导致不伴肉芽肿的淋巴间质肺炎或滤泡支气管炎/细支气管炎，可导致咳嗽，气短，肺泡损伤，最终需要氧疗。

（3）SCID患儿出现反复，持续及严重的各种病原感染，常规治疗无效。

（4）肺炎是XHIGM患者最常见的感染，见于80%的患者。上呼吸道感染也常见，出现于50%的患者，表现为鼻窦炎，反复中耳炎。机会性病原感染是XHIGM的明显特征，如肺孢子菌肺炎，分枝杆菌肺炎，隐孢子虫胃肠感染，播散性巨细胞病毒感染。弓形虫、隐球菌、组织胞浆菌感染亦见报道。

（5）CGD患者最常见疾病为肺炎，最常见病原为曲霉菌。其他病原还包括金黄色葡萄球菌、洋葱伯克菌、黏质沙雷菌、诺卡菌和分枝杆菌。肺部还可出现无菌性炎症改变。

（6）SCN患儿易于出现侵袭性细菌感染如脐炎，皮肤脓肿，肺炎或败血症。长期中性粒细胞缺乏可致侵袭性真菌感染。

（7）非脑膜炎球菌引起的反复中耳炎和肺炎见于1例备解素缺陷家系。因子D缺陷可见肺炎链球菌感染报道。MASP-2缺陷表现反复呼吸道感染。Ficolin-3缺陷1例患者儿童期出现反复呼吸道感染，后期出现反复肺炎。经典途径缺陷及C3缺陷易于出现反复呼吸道荚膜菌感染。

缺乏同族血凝素。针对所有抗原的抗体反应缺失。淋巴组织如扁桃体，淋巴结明显小或缺如。外周血B细胞比例接近0。骨髓B细胞发育停滞于原B细胞阶段。近20%病例IgG>2g/L，IgA，IgM均明显降低。检测单核细胞Btk蛋白表达可作出快速诊断，大部分患者完全缺失，20%部分缺失，3%表达正常。 BTK基因突变分析可明确诊断。

低丙种球蛋白血症。蛋白或多糖抗体反应缺陷。大部分患者缺乏同族血凝素，但阳性不能除外CVID，因为可能存在多糖抗体反应缺陷。淋巴结或其他淋巴组织典型缺乏浆细胞。淋巴结病理通常表现为不典型淋巴增殖，反应性淋巴增殖或肉芽肿炎症。克隆性淋巴细胞的存在是非诊断性的，因为可出现于反应性增殖但无淋巴瘤证据的组织切片。

外周血淋巴细胞比例和绝对计数明显减低。外周血CD3 ⁺T细胞比例明显减低（<20%）。淋巴细胞增殖功能明显降低，迟发型超敏反应皮肤试验阴性。对疫苗和病原的抗体反应缺失。IgM，IgA水平降低，IgG水平出生时可正常，3月龄时由于母体来源的IgG消失开始渐下降。胸部X线平片示胸腺缺如。胸腺输出功能减低如T细胞受体剪切环（TRECs）生成减少，新生成的原始T细胞比例降低（CD3 ⁺CD45RA ⁺T）。胸腺活检示胸腺发育不良。淋巴结及扁桃体缺如。蛋白表达分析和基因突变分析可明确诊断。40%患儿有经胎盘输注的母体来源的T细胞。GVHD或Omenn综合征患儿T细胞受体beta链可变区（TCRVB）呈寡克隆或单克隆分布，TCR γ δ可能为主，TH2细胞常增多，CD45RO ⁺T细胞为主。

IgG和IgA的产生严重受损，IgM正常或升高。活化的T细胞的CD40L表达缺失可用于诊断大部分患者。尽管可产生一些抗多糖的IgM抗体，包括同族血凝素，但对蛋白抗原无反应。记忆B细胞明显减少。部分患者可有颈淋巴结和扁桃体缺如。淋巴结病理活检示滤泡和生发中心少见，浆细胞也少见。

呼吸暴发实验缺陷。可用免疫印迹方法或流式细胞分析方法检测蛋白表达。基因突变分析可诊断大部分患者。

生后即出现的持续存在的循环中性粒细胞缺乏，绝对计数<500/μ l。骨髓细胞学分析示缺乏成熟中性粒细胞，中性粒细胞发育停滞于早幼粒细胞阶段，早幼粒细胞可有胞浆空泡化和嗜天青颗粒异常。基因突变分析可明确诊断。

CH50为零或极低，AP50正常，提示C1q、C1r、C1s、C2或C4缺陷。AP50为零或极低，CH50正常，提示因子B或D（极少见），或备解素缺陷。AP50和CH50均为零或极低，提示C3、C5、C6、C7、C8或C9缺陷。晚期成分低，尤其C3、AP50和CH50低，提示因子H或I缺失。

丙种球蛋白补充治疗是原发性体液免疫缺陷病的基础治疗手段。国外报道若出现过敏反应，改为皮下注射可以耐受。

移植治疗是SCID及XHIGM患儿的根治方法。CGD患儿可通过移植来治愈。

XHIGM患儿需口服复方磺胺甲 唑预防肺孢子菌肺炎。CGD患儿可用复方磺胺甲 唑和伊曲康唑预防金黄色葡萄球菌，G ^-菌及曲霉菌感染。G-CSF是SCN最有效的治疗方法，对有恶性转变倾向患者加强监测。用佐剂四价（A，C，Y，W-135）脑膜炎球菌疫苗预防接种所有补体缺陷患者。近端补体缺陷使C3d产生减少者，需2个月后重复接种该疫苗。C3形成缺陷者需接种13价佐剂和23价非佐剂肺炎球菌疫苗。旁路途径或C5～C9缺陷者是脑膜炎球菌感染的高危人群，可预防或按需应用抗生素（利福平，头孢曲松，>18岁时可用环丙沙星）。

肺部并发症的治疗需根据肺部所感染的不同病原来针对性地治疗。

肺孢子菌100年前被定义为原虫，1988年从系统发生上重新归类为真菌。肺孢子菌具有包囊和滋养体两种形态。滋养体为可变的多形体，类似阿米巴。包囊直径4～6 μ m，呈圆形，成熟的包囊内一般含有8个囊内小体，对肺有独一无二的趋向性，主要作为肺泡病原，不侵袭宿主，少见播散。成熟包囊进入肺泡后破裂，囊内小体脱囊后发育为滋养体，滋养体紧贴肺泡上皮寄生及增殖，包囊多位于肺泡中央。

潜伏感染的再活化理论流行了很多年，目前有证据表明人-人传播是获得新感染的主要途径，未被感染者可能是无症状携带者。尽管支持空气传播，但目前不建议呼吸道隔离PCP患者。几乎所有哺乳类均可检测到肺孢子菌，人类至2岁时血清基本均呈阳性反应。肺孢子菌包括不同遗传特征的家族，且具有宿主特异性。如感染人类者被称为伊氏肺孢子菌，不感染鼠类，相反亦如此。

肺孢子菌肺炎（pneumocystis pneumonia）是最常见和严重的机会性感染之一。在前HIV时代，主要见于营养不良，血液恶性病和原发性免疫缺陷病。20世纪80年代始，PCP肺炎主要与HIV高度相关。目前在发达国家常规开展抗HIV的抗反转录病毒治疗，与PCP肺炎相关因素在成人获得重新评估，主要包括血液恶性病，移植和自身免疫性疾病。

常见症状为隐匿出现的进展性的呼吸困难，干性咳嗽，低度发热。

通常发现呼吸增快，心率增快，听诊正常。不伴AIDS者呼吸功能不全的出现较急骤。

典型放射线特征为双侧肺门周围的间质浸润，随疾病进展变成一致性广泛实性或多发结节。上叶浸润，肺气肿和气胸，胸腔积液和胸腔淋巴结肿大少见。高分辨CT更敏感，显示广泛的磨玻璃密度增高和小囊性病变。

有两种组织病理类型，一种为婴儿间质性浆细胞肺炎，另一种类型为弥漫性脱屑性肺泡炎，肺泡巨噬细胞呈泡沫样改变。

由于体外培养不能繁殖，诊断只能借助于染色后显微镜观察。AIDS患儿诱导痰的阳性率为50%～90%，若阴性，则行支气管肺泡灌洗液检查，很少需要经支气管镜及外科肺脏病理检查。单克隆抗体染色的优势在于能同时染色滋养体和包囊，尤其肺孢子菌肺炎时滋养体较丰富，该方法更显重要。用PCR方法扩增线粒体大亚单位核糖体RNA，较传统染色方法更敏感和特异。血清样品的PCR检测意义不大。

与各种支气管肺炎鉴别。各种细菌和病毒性肺炎一般起病急骤，急性病程，度过危重期后逐渐恢复。多发生于既往体健儿。

与各种肺部间质性病变鉴别。<6个月婴儿需与衣原体肺炎、遗传性间质性肺病、肺部淋巴瘀滞等鉴别。年长儿需与各种感染、出血、结缔组织病、淋巴增殖及特发的间质性肺病鉴别。

1.肺孢子菌肺炎是可治愈性的，早期治疗非常重要，尤其非HIV患者若需要呼吸机支持治疗则预后极差。复方磺胺甲 唑是公认的一线药物。

2.文献报道在抗肺孢子菌的同时应用激素会明显改善病情。

3.虽然有耐复方磺胺甲 唑的肺孢子菌出现的担忧，目前尚无证据。