围手术期心脏事件的发生随年龄增加而增加，围手术期心脏事件是围手术期死亡的主要原因。术前发现、检查、治疗和风险评估有助于尽量减少围手术期并发症的发生。

氧的供需平衡：在心肌需氧量超过供氧量的情况下发生心肌缺血。

心肌的氧供取决于冠状动脉的口径、左室舒张压、主动脉舒张压及冠状动脉血中的氧含量，冠状动脉分为左、右支。左冠状动脉分为左前降支和左旋支，供应左心室的大部分（LV）、室间隔（包括房室束）和左心房的血液。右冠状动脉供应包括窦房结和房室结在内的室间隔的血液。

（1）冠状动脉血流量取决于主动脉根部和冠状动脉之间的压力梯度。大部分冠状动脉血液灌注发生于心室舒张期。

（2）心率与心室舒张期长度成反比。心率增加会缩短冠状动脉最大灌注的持续时间。

（3）血氧含量取决于血红蛋白浓度、氧饱和度及溶解于血浆中的氧量，吸入氧分压和（或）血红蛋白浓度的升高均可增加血氧含量。

影响心肌耗氧量（MVO2）的主要因素是心室壁张力和心率（缩短速率），其次是心肌收缩力。

（1）心室壁张力可以用拉普拉斯（Laplace）定律计算：

上述任何一个参数的改变均可影响心肌需氧量。

（2）心率增加导致耗氧量增加。

（3）心肌收缩力增强则心肌耗氧量亦增加。

动脉粥样硬化是氧供需失衡最常见的病因。其他情况如显著心肌肥厚和心室内高压，即使冠状动脉无病变时也可增加氧耗量而产生氧供需失衡：例如主动脉瓣狭窄、体循环高血压和肥厚型心肌病。治疗目标是改善心肌氧的供需失衡状态。

（1）增加氧的供应

①增加冠状动脉灌注压：给予α受体激动药以升高主动脉舒张压。②增加冠状动脉血流量：给予硝酸酯类以扩张冠状动脉。③增加血氧含量提高血红蛋白浓度或血氧分压。

（2）减少氧的需求

①降低心率：可通过β受体阻滞药直接降低心率，也可以通过阿片类药物和抗焦虑药降低交感神经兴奋性来间接降低心率。②降低心室壁张力：通过给予硝酸酯类药、钙拮抗药或利尿药来降低心室前负荷而减少心肌需氧量。③降低心肌收缩力：钙通道阻滞药和吸入麻醉药可降低心肌收缩力。④主动脉内球囊反搏术：通过提高主动脉舒张压来增加冠状动脉的血液灌注，还可降低左室射血阻力，从而缩小左室和降低室壁张力。

1.初期评估主要包括病史、专科检查和常规实验室检验。可通过询问病史明确患者心脏危险因素和心脏功能状态。应根据患者病史确定实验室检查项目，患有心血管疾病患者，应该进行静息心电图、胸片、血红蛋白和血清肌酐水平的检查；40岁以上男性和50岁以上女性，术前也应进行心电图检查。

2.识别是否存在活动性心脏疾病及临床心血管风险的因素

（1）活动期心脏疾病包括急性心肌梗死（<7天）、近期心肌梗死（术前1个月内）、不稳定型心绞痛、心功能不全失代偿期、严重心脏瓣膜病和明显的心律失常（重度房室传导阻滞、有症状心律不齐、未控制心室率的室上性心律失常和室性心动过速）。

（2）临床危险因素包括有心肌缺血病史（急性心肌梗死前期，心电图上有异常Q波）、心功能不全代偿期、心脑血管疾病、糖尿病、肾功能不全。

3.用代谢当量值（MET）来表示心功能储备，作为能否耐受手术的参考。1单位的MET为静息时的心肌氧耗量。

（1）运动能力低于4MET时可定义为心功能储备不足。低干4MET者要求的活动量有轻微家务劳动、以每小时3~5km的速度能步行100m。

（2）运动能力高于4MET时则可定义为心功能储备中度或良好。属于心功能储备中度的运动包括爬一段楼梯、以每小时6~7km的速度步行、短跑、擦地板等。能够参加剧烈运动如游泳，打网球或踢足球，则属于心功能储备良好。

4.手术相关风险：按危险性级别可分为低风险手术、中等风险手术、高风险手术

（1）大血管手术在围手术期的心脏病发病率高于5%，属于高风险手术。大血管手术包括开放性主动脉和外周血管手术。

（2）中等风险手术是指心脏病发病率低于5%的手术，如不太复杂的腹腔和胸部手术、颈动脉内膜剥脱术、腹主动脉瘤血管内修复术、头颈部手术、整形及前列腺手术等。

（3）低风险手术的心脏病发病率低于1%，包括鼻内镜、体表，乳腺及白内障手术等。

5.术前心血管评估

（1）有活动性心脏病患者择期手术应推迟进行，有待进一步评估和心功能达最佳状态。

（2）低风险手术或无临床风险因素的患者可直接手术，不需要进一步评估。

（3）心功能储备≥4MET且无症状患者，可以进行择期手术，不需要进一步评估。

（4）存在心功能储备不足（<4MET）的患者，拟施中等风险手术时，可考虑行相关无创检查，或请相关科室会诊，明确该类患者是否应经适当的医疗处理再接受手术。

（5）心功能储备不足（<4MET）的患者，应基于临床危险因素的多少而定。≤2个临床危险因素的患者可以进行医疗优化手术。伴有心功能储备不足且临床风险因素≥3个的患者，应进行会诊决定是否手术。

当提示需要测量心功能储备，识别心功能不全和评价围手术期心血管风险时，需进行心脏补充评估。

1.所有拟行血管手术及伴≥1个临床风险因素行中等风险手术的患者，建议做静息12导联心电图检查。此外，年龄超过50岁即使无症状者，也推荐术前心电图检查。

2.超声心动图　用于评价左心室功能。如用于存在心功能不全，不明原因呼吸困难病史和有瓣膜心脏病病史患者左心功能的评估，同时用于评估新发现的诊断性心脏杂音。

3.负荷试验

（1）运动负荷试验：测量心功能储备的客观指标，是能够承受适当工作负荷患者的首选检查。其对多支冠状动脉疾病（CAD）的敏感性和特异性分别是81%和 66%。当出现缺血性ST段改变时[ST段改变大于2mm,改变持续至恢复运动前水平和（或）伴有低血压]运动负荷试验具有很高的预见性。在低负荷条件下动态心电图就出现异常的患者，围手术期心血管事件的风险会显著增加。放射性核素显像或超声心动图可联合运动负荷试验，用于基础心电图无阳性结果的患者。

（2）药物负荷试验：应用增加心肌耗氧量药物（多巴酚丁胺）或扩张冠状动脉药物（双嘧达莫或腺苷），适用于不能做运动负荷试验的患者。负荷试验通常是联合超声心动图来检测，多巴酚丁胺通过增加心肌活动负荷引起心脏壁的异常运动。双嘧达莫或腺苷负荷试验多是联合放射性核素显像来检测心肌的高危部位。患有多支冠状动脉疾病患者所有血管已经扩张到最大限度，所以应用血管扩张药试验有假阴性结果的风险。在这两种情况下，围手术期心脏风险程度与在放射性核素显像中发现心肌的风险程度成正比。

4.心导管检查：是评价冠状动脉疾病（CAD）的“金标准”。获得的信息包括解剖学上心脏直观显像和血流分布、血流动力学以及心脏的整体功能情况。

5.心脏科会诊：能够指导患者接受有助于诊断的检查，并能够向患者解释相关检查结果。会诊有助于优化患者术前药物治疗并进行术后随访。

1.术前访视和安慰，对缓解患者焦虑极为有效。抗焦虑药物会降低交感神经张力，因此不宜应用或监护下使用。

2.术前通常继续进行心脏病的药物治疗。但要除外血管紧张素转换酶抑制药（因为有持续血管扩张作用）、缓释或长效药物及利尿药。

（1）β受体阻滞药：临床资料显示，围手术期应用β受体阻滞药可以降低CAD患者围手术期缺血和心肌梗死的发生率。术前已使用β受体阻滞药的患者，围手术期应继续服用。没有禁忌证（如既往药物的不良反应，充血性心衰）的情况下，拟行高风险心血管手术的患者术前应给予β受体阻滞药治疗。在可能的情况下，在择期手术前数天到数周应用β受体阻滞药，但应谨慎调整药物剂量。低、中度风险手术的高危患者，围手术期应用β受体阻滞药的收益尚不明确，可能风险大于益处。

（2）他汀类药物：围手术期应用他汀类药物可能减少心脏并发症和病死率。

（3）可乐定：术前小剂量应用可乐定对心脏有保护作用并降低病死率。

3.经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）的时机，应由心血管医生与外科手术医生协商后做出选择。

（1）无支架植入球形血管成形术：现有的研究推荐非急诊手术可推迟2~4周。阿司匹林应用至围手术期。

（2）裸金属冠状动脉支架（BMS）:ACC/AHA建议经皮置入冠状动脉裸金属支架术的患者，择期非心脏手术应推迟4~6周。这期间应进行吩噻吡啶治疗，使支架处形成完整的内皮。经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）后30天内发生心肌局部缺血性事件的风险最高，其次是术后30~90天内，再其次是术后90天后。在围手术期应继续使用阿司匹林治疗。

（3）药物洗脱支架（DES）:放置药物洗脱支架治疗者，择期手术应推迟至1年后实施。在围手术期仍应继续使用阿司匹林治疗。

（4）经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）后，在双重抗血小板治疗期间，行非心脏手术患者，要考虑整个围手术期持续抗血小板治疗。如果有出血风险，必须停止吩噻吡啶类药物治疗，可继续阿司匹林治疗一段时间后尽快再次应用吩噻吡啶类药物。

4.辅助吸氧　所有存在明显心肌缺血风险，尤其是术前给予镇静药的患者应该辅助吸氧。

1.应将手术麻醉风险告知患者或家属。

2.围手术期在心内科医师指导下使用β受体阻滞剂控制心率。

3.术前应给予硝酸酯类药物。

4.对于接受大手术的患者，应考虑直接动脉测压、中心静脉测压等。

5.麻醉管理应遵循“氧供与氧需平衡”的原则，尽量减少心肌缺血的发生，如：心动过速、舒张压过低、收缩压过高等。

6.术前镇静、术中完善镇痛非常重要。

7.定期血红蛋白测定，维持足够的血红蛋白含量。

8.诱导期和拔管期避免出现高血压和心动过速，必要时可考虑使用短效的β受体阻滞剂或深麻醉下拔管。