上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
三、甲状腺疾病
（一）病理生理
甲状腺疾病在成人发病率约为1%，多见于女性。甲状腺激素促进所有的代谢过程，包括合成和分解代谢，改变生化反应速度，总体耗氧量和产热量。按代谢影响主要分为甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退两类。
（二）临床类型
1.甲状腺功能亢进
（1）临床表现：主要表现为高代谢状态和交感神经系统兴奋性增高。患者表现为怕热、疲乏、腹泻、失眠、多汗、肌无力、震颤和体重减轻。心血管表现为心动过速、房颤、心律失常、高心排、心衰。突眼见于Graves病。部分患者白细胞、血小板、血红蛋白降低，代谢亢进使凝血因子浓度降低，患者对于抗凝治疗更为敏感。
（2）治疗：一般采用甲状腺部分切除、放射性碘治疗和抗甲状腺药物。
2.甲状腺功能减退
（1）为先天性病变、手术损伤甲状腺及继发于垂体病变导致的甲状腺功能减退，主要表现为代谢状态低下，患者嗜睡，抑郁，畏寒，舌体增大，水肿，体重增加，便秘，贫血，凝血功能异常，胃排空延迟，麻痹性肠梗阻等。心血管表现为心动过缓、心包积液，舒张期高血压、心肌病、压力感受反射器反射减弱。伴发高容量低钠血症和抗利尿激素分泌不全综合征。
（2）治疗：口服甲状腺激素。
3.甲状腺危象
（1）严重的甲状腺功能亢进的失代偿状态，诱发因素有感染、创伤、手术、突然中断抗甲状腺药物、碘造影剂、胺碘酮等。临床表现和恶性高热极为相似（高温、心动过速、高代谢）。另外也和脓毒症，输液/药物反应，嗜咯细胞瘤危象表现有重叠。表现为腹泻、呕吐、高热、心动过速、充血性心衰、休克、激惹、谵妄、昏迷。
（2）治疗原则：阻止甲状腺激素的合成和释放，阻止T4转化T3，阻滞交感神经反应及支持治疗。
4.黏液性水肿性昏迷
（1）为少见的严重的甲状腺功能减退，手术、创伤、感染等可在严重甲减患者诱发出现此状态。特点是谵妄、意识丧失、低通气、低体温、心动过缓、低血压及严重的稀释性低钠血症。
（2）治疗补充甲状腺素（T325μgivq12h）、复温治疗、支持治疗、纠正水电解质异常、处理低血压（补充糖盐水）、治疗充血性心衰、氢化可的松（肾上腺功能不全时）。
（三）麻醉要点
1.甲状腺功能亢进的麻醉要点
注意术前尽量纠正甲状腺功能，围手术期避免诱发危象，相关治疗药物应持续使用至术中。另外还有以下一些情况需要注意：
（1）术前建议使用镇静药物，明显气道风险患者除外，另外避免交感神经兴奋因素（疼痛刺激、氯胺酮、泮库溴铵、肾上腺素）。
（2）术前、术中慎用抗胆碱药物。
（3）满足手术条件前提下推荐采用区域阻滞麻醉，但局麻药物中禁止加入肾上腺素。
（4）甲亢患者代谢更快，麻醉药量需适当增加，但某些Graves患者可能伴发重症肌无力肌松剂需谨慎。
（5）急诊手术患者术前1小时静脉注射普萘洛尔或艾司洛尔控制心率低至100次/分左右。
（6）甲状腺肿块过大时可能影响气道通畅需警惕困难气道可能。
2.甲状腺功能减退麻醉要点
只有严重甲状腺功能减退的患者需要推迟择期手术，轻、中度甲状腺功能减退患者通常不存在麻醉问题。急诊手术需要静脉甲状腺激素替代治疗。还需注意以下几个特殊问题：
（1）避免或减少镇静药物使用。
（2）常伴有肾上腺功能不全需给予地塞米松。
（3）酌情使用含糖液体防治低血糖。
（4）控制气道防治低通气。
（5）术中注意保温措施，防治低体温。
（6）米力农是合适的强心剂。
（7）注意药物蓄积和代谢延迟导致的苏醒延迟。
3.甲状腺手术麻醉要点
目前甲状腺手术推荐首选气管插管全身麻醉，亦可采用LMA控制气道。
（1）术前评估要点是甲状腺功能状态和气道风险。
（2）术中可采用神经功能监测评估喉返神经完整性，此时需谨慎使用肌松药。
（3）早期识别和处理相关并发症，包括喉返神经麻痹、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退（低钙血症、肌肉痉挛）、气胸、膈神经损伤、甲状腺危象、颈部血肿、气管软化、双侧喉返神经麻痹导致的气道梗阻等。