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五、肾上腺皮质疾病
（一）病理生理
肾上腺皮质分泌糖皮质激素、盐皮质激素和雄激素。前两种激素在机体应激反应中维持稳态。对于麻醉有影响的疾病主要有皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、肾上腺功能不全等。
（二）临床类型
1.皮质醇增多症
（1）临床常见于外源性使用类固醇激素，其他包括垂体或肿瘤分泌ACTH过多及肾上腺腺瘤等。患者有特征性的向心性肥胖、高血压、高钠血症、高血容量、高血糖、低钾血症、高凝和血栓形成、骨质疏松、肌无力等。
（2）麻醉注意要点
a.控制高血压，利尿补钾，监测和调控血糖。
b.慎用依托咪脂。
c.防治血栓形成及相关并发症。
d.肾上腺切除术中及术后需要补充糖皮质激素，双侧切除后还需补充盐皮质激素。
e.注意警惕骨折发生。
2.原发性醛固酮增多症
（1）常见于肾上腺腺瘤和双侧肾上腺增生，患者表现为舒张期高血压、低钾性碱中毒、肌无力和头痛，可能同时伴发低镁血症和糖耐量异常。
（2）麻醉注意要点
a.术前评估目标是改善低钾血症和高血压。
b.术中需考虑低钾血症可能改变机体对于非去极化肌松药的反应。
c.双侧肾上腺切除后需补充外源性皮质醇。
d.注意小心搬动体位警惕引起骨折。
3.肾上腺皮质功能减退
（1）多见于自身免疫疾病、手术破坏、药物（酮康唑）等，长时间大剂量应用外源性类固醇激素停药后可发生持续抑制。表现为间歇性发热、腹痛和低血压，较难与急腹症鉴别。对于儿茶酚铵敏感性下降、高钾血症，分为原发性肾上腺功能不全（Addison病）和继发性肾上腺皮质功能不全。前者皮质醇和醛固酮均降低，后者醛固酮功能正常，皮质醇水平下降，主要表现为垂体功能减退症状。
（2）急性肾上腺功能不全（Addison危象）指患者在手术、创伤、感染等应激状态下出现的急性肾上腺功能不全的状态，有明显心动过速和低血压，此时输液治疗无效，同时伴有高热、腹痛和神志改变。
（3）治疗：外源性激素替代治疗，基础状态下氢化可的松10~20mg,qd或泼尼松4~7.5mg,qd，应激状态下加量。Addison危象治疗包括补充类固醇激素（氢化可的松100~150mg/地塞米松6mg,iv，氢化可的松30~50mg,q8h）和补液，必要时予以正性肌力药物。
（4）麻醉注意要点
a.术前评估患者的容量状态、纠正电解质和血糖异常。
b.患者对麻醉药物非常敏感，需谨慎给药。
c.避免使用依托咪酯。
d.接受过2周以上激素治疗的围手术期应常规补充糖皮质激素，小手术建议术前再使用平常量或25mg氢化可的松，中等手术术前应用平常量或50~75mg氢化可的松，术中50mg,Q8h，术后1天20mg,Q8h，第2天恢复日常剂量，大型手术术前2小时即使用平常2倍或100~150mg氢化可的松，术中50mg,Q8h持续至术后2~3天，随后每天减量50%至平常量。