郑某，女性，56岁。因宫颈上皮内瘤变Ⅲ级于某年2月14日入住某市人民医院。入院完善检查后患者具备手术指征：中老年女性；妇科检查示外阴已婚已产式，外阴少许血性分泌物，宫颈Ⅱ°糜烂，子宫平位，正常大小，双侧附件区未扪及明显异常；切片会诊示慢性炎症伴CIN3级；无手术禁忌证；患者及其家属要求手术。2月15日全麻下行宫颈冷刀锥切术＋子宫全切术。术中见：宫颈Ⅱ°糜烂，宫颈锥切后冰冻病检提示宫颈慢性炎症，建议行全子宫切除术。腹腔镜下见：广泛盆腔粘连，子宫正常大小，双侧输卵管充血，卵巢略萎缩，与盆壁粘连；膀胱与子宫下段前壁致密粘连。分离粘连后，见膀胱壁菲薄，似可见膀胱黏膜层，注入亚甲蓝，可见膀胱表面菲薄处有蓝染面。请泌尿外科会诊后，经患者家属同意并签字遂行腹腔镜辅助的阴式全子宫＋双侧输卵管切除术＋膀胱修补术。术后伤口愈合好，1周内盆腔引流管引流淡红色血性液体量分别为200ml、100ml、30ml、150ml、0ml、50ml、150ml，术后第5天出现阴道少量流液。于2月24日要求出院。

2月28日至3月3日某县人民医院三次彩超检查报告示郑某右肾轻度积水，右侧输尿管轻度扩张，盆腔阴道少量积液。郑某因“阴道尿瘘10余天”于3月13日入某省人民医院后行右输尿管再植术，术中见右输尿管扩张明显，周围组织水肿明显，术后予以对症支持治疗，3月28日出院时诊断为输尿管阴道瘘。

某市人民医院在手术中出现操作问题，造成其膀胱及输尿管损伤，但仅行膀胱修补术，未及时处理输尿管损伤致尿瘘。

手术指征具备，膀胱损伤是难以避免的手术并发症所致，且给予了积极处理，整个诊疗过程都符合规范、常规，诊疗措施积极无误，手术时机和麻醉选择等都无过错。

某市人民医院对郑某的宫颈上皮内瘤变Ⅲ级之诊断明确，具有行宫颈冷刀锥切术＋子宫全切手术指征，术前履行了告知义务（包括术中可能损伤邻近器官，根据术中进行冰冻检查结果决定治疗的方案等情况）。且手术方法符合临床诊疗规范，结合术中冰冻结果及患者及其家属的要求，具有行腹腔镜全子宫切除术的手术指征，但未就采取阴式或是腹腔镜全子宫切除术的手术方式以及腹腔镜手术中探查见广泛盆腔粘连、镜下分离膀胱困难的情况与患者及其家属进行沟通及告知，存在告知不足。术中分离膀胱过程中存在一定的注意不足，造成膀胱损伤，但患者膀胱与周围组织致密粘连使得术中分离过程中损伤膀胱的风险性和可能性明显增大，同时医方已及时发现膀胱损伤并行膀胱修补术。手术记录中并无保护输尿管，预防输尿管损伤的描述记录，无证据表明医方对郑某术中可能造成输尿管损伤尽到合理的注意义务。而术后第5天出现阴道少量流液，医方并未观察描述阴道液的性状以及常规测定其成分，亦未对盆腔引流量逐渐减少后又明显增多的异常情况进行充分注意，也未及时发现可能存在输尿管损伤，对阴道流液的情况注意不足。随后某省人民医院的手术证实输尿管阴道瘘之诊断明确，结合郑某阴道流液病史情况，其右侧输尿管扩张、周围组织水肿系2月15日全子宫切除手术损伤的可能性大。医方存在一定的告知不足，该不足与其损害后果存在因果关系。另外，郑某住院期间尚无明显的输尿管损伤异常表现，术后第8天自行要求出院，以及院外多次复查彩超见右肾轻度积水，右侧输尿管轻度扩张，但均未及时至某市人民医院复诊，与其未能及时发现并治疗输尿管损伤亦存在一定的因果关系。

某市人民医院对患者的诊疗行为存在过错，与其右侧输尿管损伤再植术、膀胱破裂修补术存在因果关系，建议参与度为次要责任程度。