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六、小儿患者术中是否常规输注葡萄糖液？通常情况下，几周岁以上患儿可以不考虑输注葡萄糖？
（刘艳红）
小儿患者新陈代谢率高，新生儿及婴儿体内糖原及脂肪储备少，且处理大量蛋白负荷的能力差；心脏储备有限，反应性差，心肺系统对水的调节有限；肾功能储备不成熟，电解质调节功能差，在围术期加之长时间禁食及液体限制等原因，可能存在低血糖及代谢性酸中毒的倾向。然而越来越多的研究证实，麻醉和手术的应激反应可使糖原合成受抑制，分解代谢加强，产生应激性血糖升高，因此即使在术前禁食的情况下，围术期多数患儿的血糖水平仍属正常水平。然而，也有研究发现，日间手术的患儿存在无症状性低血糖风险；还发现有少数患儿在术中输注无糖液体，其血糖可表现为降低。
越来越多的研究证实，缩短患儿术前禁食水时间，可在不增加误吸风险的前提下，提高患儿的舒适度，减少水分丢失和电解质紊乱。目前小儿麻醉允许口服轻流质直到麻醉前2～3小时，这些液体可以为橙汁，软饮料或水；母乳喂养的婴儿，禁食时间为麻醉前4小时；非母乳喂养（配方奶或牛乳）者，术前禁食时间与固体食物相似，应在6小时以上。禁食水时间的缩短进一步降低了术前发生低血糖的风险。因此，大多数患儿没必要在围术期输注葡萄糖液，也无需监测血糖。
围术期高血糖的危害在临床上得到广泛关注。麻醉和手术的应激反应以及围术期输注葡萄糖液是导致围术期高血糖的主要原因。高血糖可引起渗透性利尿、继发性脱水和电解质紊乱。高血糖还可增加缺氧/缺血性脑病或脊髓损伤的风险。我们通常使用的5%葡萄糖液，含糖浓度约为正常血糖的50倍，其能量供应对能量需求较高的新生儿或早产儿可能较为合适。但对较大的小儿造成高血糖的几率为0.5%～2%。
因此，通常大于4～5岁的患儿在围术期常规使用无糖等张平衡盐溶液，而较小的婴幼儿或长时间手术的患儿可以酌情使用含低浓度（1%～2%）葡萄糖的平衡盐溶液。葡萄糖以120～300mg/（kg·h）的速率输注，可维持血糖在可接受水平，又可以抑制脂肪代谢。
此外，需特别关注一些对葡萄糖有特殊需求的患者，如早产儿、新生儿，这些患儿糖原储备少，肾灌注压低，肾小球滤过率和肾小管功能发育不全，按体表面积计算，肾小球滤过率是成人的30%。肾功能发育很快，出生20周时，肾小球滤过率和肾小管功能发育完全，至2岁时肾功能达成人水平。新生儿吸收钠的能力低，易丧失钠离子，输液中如不含钠盐，可产生低钠血症。肾对葡萄糖、无机磷、氨基酸及碳酸氢盐的吸收也少，且不能保留钾离子。此外，新生儿对液体过量或脱水的耐受性低，输液及补充电解质应精细调节。术中可用2.5%～5%葡萄糖溶液，糖尿病母亲的新生儿应接受更高浓度（5%～10%）葡萄糖液，并监测血糖水平，避免单次静注高渗葡萄糖液。除糖以外，液体中还应含有足量的电解质，可应用1/4～1/2浓度的生理盐水。
【思考题】
1.以下哪些情况时，应当给予输注葡萄糖液（）
A.低血糖患者 B.酒精或禁食水引起的酮症酸中毒患者
C.高钾血症不合并高血糖的患者 D.术前禁食水10小时的患者
2.关于小儿围术期高血糖的危害不正确的是（）
A.可引起渗透性利尿
B.可导致继发性脱水
C.可增加缺氧/缺血性脑病和脊髓损伤的风险
D.可引起代谢性酸中毒
3.婴儿围术期较为理想的液体是（）
A.无糖等张平衡盐溶液 B.含1%～2%葡萄糖的平衡盐溶液
C.5%葡萄糖 D.生理盐水
【思考题答案及解析】
1.ABC 低血糖患者、酒精或禁食水引起酮症酸中毒的患者，以及高钾血症不合并高血糖的患者均需考虑输注葡萄糖，而术前禁食水10小时的患者，一般较少发生低血糖，不需常规考虑输注葡萄糖液。
2.ABCD 四项均为高血糖的危害。
3.B 婴儿体内糖原储备较少，肾功能发育不全，电解质调节能力较差，因此围术期长时间禁食水仍有可能引起低血糖及电解质紊乱，应适量补充葡萄糖及电解质。5%葡萄糖溶液可能导致高血糖和低钠血症，因此含1%～2%葡萄糖的平衡盐溶液较为理想。
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