第二部分　液体的种类

围术期常用的治疗液体包括晶体液和胶体液。晶体液是含水和电解质的液体，目前临床上应用的晶体液有：生理盐水、乳酸林格液、醋酸平衡盐溶液、高张氯化钠溶液等。胶体液分为人工胶体液和天然胶体液，前者包括羟乙基淀粉（HES）、明胶、右旋糖酐等，后者主要有白蛋白、新鲜冰冻血浆等。

理想的液体治疗应在有效而快速补充血容量的同时，不增加血管外间隙液体所致的间质水肿，无过敏及肾功能损害，不影响凝血功能。晶体液可有效补充人体生理需要量及电解质，但扩容效果差，维持时间短，大量输注可致组织间隙水肿及肺水肿等副反应。人工胶体扩容效能强，效果持久，有利于控制输液量及减轻组织水肿，但存在过敏、干扰凝血功能及肾损伤等副反应。天然胶体在具备安全优势的同时，存在价格昂贵、来源短缺、容易传播血源性疾病等不足。近年来不断有文献比较研究晶体液与胶体液在液体及液体复苏治疗中的作用，但尚无足够证据表明两者在安全性及有效性方面存在显著性差异，“晶胶之争” 依然存在。

临床实践中，应根据液体治疗的不同目的、疾病的种类、血流动力学状态、围术期的不同阶段等多方面因素，个体化地选择液体种类与治疗方案。当病人存在血容量不足而需大量补液时，建议补充晶体液的同时，适量输注胶体，以控制输液量，减少组织水肿；如病人无低血容量，仅需补充细胞外液或功能性细胞外液时，建议以晶体液补充生理需要量；对于需大量液体复苏的危重病人，尤其是合并急性肺损伤时，建议选择白蛋白实施目标导向的限制性液体治疗。

中华医学会麻醉学分会发布了麻醉手术期间液体治疗专家共识（2014），其中关于晶体和胶体选择的建议如下（证据质量分级和推荐强度分级见附表1）：

麻醉手术期间生理需要量主要采用晶体液补充。

麻醉手术期间累计缺失量主要采用晶体液补充。①晶体溶液能有效补充机体需要的Na ⁺、K ⁺、Mg ²⁺、Ca ²⁺、HCO ₃ ^-（强推荐，中等证据质量）。②胃肠手术患者术前肠道丢掉液体，推荐采用晶体液治疗（强推荐，低证据质量）。③临床情况稳定的病人，有证据显示术前应采用口服电解质液体治疗术前累计缺失量（弱推荐，低证据质量）。④不推荐肺水肿病人继续晶体液治疗（弱推荐，低证据质量）。

目前常用的麻醉药物和麻醉方法（区域阻滞和全身麻醉等）均会引起血管扩张，导致有效循环血容量减少，通常在麻醉开始即应遵循个体化的原则及时输注晶体液或胶体液，以维持有效循环血容量。麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少评估和处理的建议：①胶体液更有效补充血管内容量，麻醉手术期间使用胶体液补充血管内容量是合理的（强推荐，中等证据质量）；②补充与胶体在血管内相同容量效果需要3～4倍晶体液且维持时间较短（强推荐，中等证据质量）；③不推荐严重脓毒症患者麻醉手术期间采用胶体液治疗（弱推荐，中等证据质量）；④麻醉手术中采用等渗晶体液治疗是合理的（强推荐，低证据质量）；⑤采用pH7.4晶体液治疗是有益的（强推荐，低证据质量）；⑥不推荐对肾功能损伤病人使用高渗晶体液或羟乙基淀粉治疗（弱推荐，中等证据质量）。

①给予足够晶体液可有效产生与胶体液相同容量效应（强推荐，中等证据质量）；②补充与胶体液相同容量效应需要3～4倍晶体液（强推荐，低证据质量）；③手术中失血导致血容量减少采用胶体液是有效/有益的（强推荐，中等证据质量）；④尚不确定补充大量晶体液的有益性，对快速大量（＞4～5L）输注晶体液常导致明显组织水肿（弱推荐，中等证据质量）。

ASAⅠ～Ⅱ级，接受肺部或颅脑手术的患者，术中不需要补充第三间隙。

重症患者、复杂手术需根据患者病理生理改变和术中液体需要量进行液体治疗，以达到良好组织灌注的目的。2017年美国危重病医学年会发布了《拯救脓毒症运动：脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2016）》（下称“2016版指南”）。2016版指南包括早期复苏、液体治疗、血管活性药物、血制品及机械通气策略等内容。其中与液体种类选择相关的内容如下：①对脓毒症及脓毒性休克患者，在早期液体复苏及随后的血管容量补充中，推荐首选晶体液（强推荐，中等证据质量）；②对脓毒症或脓毒性休克患者，建议使用平衡液或生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）；③在早期复苏阶段及随后的血管内容量扩充阶段，当需要大量晶体液时，可以额外使用白蛋白（弱推荐，低证据质量）；④对脓毒症或者脓毒性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉进行血管内容量扩充（强推荐，高证据质量）；⑤在脓毒症或脓毒性休克患者复苏时，与明胶类液体相比，建议使用晶体液（弱推荐，低证据质量）。

围术期应根据患儿的需要，并考虑液体的电解质、含糖量和渗透浓度选择相应的液体。如果患儿没有大量的出血，不需要应用胶体来替代晶体进行复苏治疗。对于有持续排尿及不可见的体液丢失的患者为非胶体丢失，主要应用晶体替代治疗。① 为了维持患儿术中内环境稳定，晶体溶液在组成上需是等张的；② 术中输注的液体渗透压应接近儿童生理渗透压；③ 术中不必常规应用葡萄糖，但对一些高危患者，如新生儿，仍需应用葡萄糖输注，同时监测血清葡萄糖水平。

液体治疗的规范化是降低外科病人围术期全身及局部并发症发生率的关键途径。液体治疗的良好结局有赖于明确的治疗目标及其对病人、治疗时机、治疗液体的正确评价和选择。关于围术期晶胶体选择的诸多问题，部分已有共识，但仍存在一定争议，提倡开展更加广泛和深入的前瞻性临床研究，以更客观评价不同液体治疗方案的作用。

患者，男性，41岁，60kg，因“反复上腹痛伴腹胀半年余”入院，诊断为“右肝占位性病变：肝癌？”，全身麻醉下行“右肝占位切除+门静脉化疗泵埋置术”。肝功能示ALT 87.6U/L，AST 40.6U/L，白蛋白32g/L。其余术前检查血尿常规、肾功能、凝血功能、ECG、胸片均无异常。患者入室监测：血压125/75mmHg，心率85次/分，SpO ₂ 98%，全麻诱导后气管插管，左侧桡动脉有创监测，术中BIS值维持在45～60之间。

手术进行2小时后，术中分离过程中大量出血，血压突然下降至79/38mmHg，心率115次/分，SpO ₂ 96%，观察吸引器内除去冲洗液后估测出血量达到800ml，此时已输入乳酸林格液2000ml。麻醉医生立刻输注胶体扩容补液，同时给予去甲肾上腺素升压，适当减浅麻醉，血压恢复到110/65mmHg，继续积极补液，20分钟后，在未使用升压药的情况下血压逐步上升至120/70mmHg，心率80次/分，SpO ₂ 99%，此时共输注胶体液1000ml。

1.该患者手术过程中为什么出现血压下降？

2.手术过程中已输注2000ml乳酸林格液为什么还是会出现低血压？为何出现低血压后选择胶体进行扩容？

3.大量输注晶体液有什么风险？

1.该患者手术过程中因失血后出现了低血容量性休克，表现为血压降低，心率增快。

2.手术过程中乳酸林格液确实能补充血容量，但持续作用是短暂的，且患者术前禁食禁饮，使用麻醉药物血管扩张导致血容量相对不足，加上出血量较大，该患者虽已补充2000ml晶体，患者的血容量还是不足，术中失血量的补充需用3～4倍晶体液来维持。胶体扩容效能强，效果持久，有利于控制输液量，手术中失血导致血容量减少采用胶体液治疗是非常有效的。

3.晶体液可有效补充人体生理需要量及电解质，但扩容效果差，维持时间短，大量输注可致组织间隙水肿及肺水肿等副反应。另外，有文献指出术中晶胶体选择不当会增加术后肠梗阻的概率，限制晶体的使用量能减少术后肠梗阻的发生率。

1.中华医学会外科学分会.外科病人围手术期液体治疗专家共识（2015）.中国实用外科杂志，2015，35（9）：960-965

2.Myburgh JA，Finfer S，Bellomo R，et al. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med，2012，367（20）：1901-1911

3.Yates DR，Davies SJ，Milner HE，et al. Crystalloid or colloid for goal-directed fluid therapy in colorectal surgery.Br J Anaesth，2014，112（2）：281-289

4.于布为，王俊科，邓小明等，麻醉手术期间液体治疗专家共识（2014）.2014版中国麻醉学指南与专家共识，2014，198-207

5.Rhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al. Surviving Sepsis Campaign：International Guidelines for Management of Sepsisand Septic Shock：2016.Intensive Care Med，2017，43（3）：304-377

6.Sümpelmann R1，Becke K，Crean P，et al；European consensus statement for intraoperative fluid therapy in children. Eur J Anaesthesiol，2011，28（9）：637-639