文化强烈影响人们的认知、自我感知、疾病的诊断和治疗。个体的精神状态不同于大脑的功能状态，不仅受个体基因等生物因素的影响，同时也受到心理及社会因素的影响。文化在塑造人们健康相关的价值观、信念和行为方面发挥了重要的作用。人的某些行为对于某一特定的文化而言可能是正常的，而对于另一种文化而言则可能是异常的。文化不仅影响人们对疾病发生模式的认识，如人们如何感知和认识他们的经历，而且还影响患者的求医行为、医患关系以及精神疾病的治疗等。

文化因素的重要性在精神疾病诊断和治疗层面主要体现在以下方面：避免误诊：症状及其解释模式的文化差异可导致临床医生对问题的误判或做出错误的诊断；有利于获得重要的临床信息（如疾病症状及其归因的文化特异性的信息）；增进医患关系及提高治疗的依从性：与患者有相同的语言及相互理解能极大地促进相互交流和满意度，进一步提高维持及遵循治疗的程度；促进治疗效果：文化影响疾病的心理机制，如被恰当利用可促进临床功效；有利于指导临床研究；促进文化流行病学的发展。

在促进治疗和强化治疗联盟的过程中，患者和临床医生各自的文化和观点对治疗过程及治疗结果起到十分重要的作用。首先，患者对疾病的认识（如症状、伤痛谈论的方式及认可的原因等）受其文化的影响，患者对治疗的期待将决定患者将会告诉医生什么信息以及什么信息将不会告诉医生，以及报告病情时使用的术语、习语，这些均可影响医生对其疾病的诊断。例如，受中国文化影响的抑郁症患者更倾向于表述躯体化的症状（如躯体不适、疼痛、疲乏等），而不是表述感到悲伤和抑郁，这可导致不熟悉中国文化的医生在诊断上的差异，而对抑郁症不同的理解和治疗将影响疾病的预后。

为患者提供诊断、评估、治疗和照管的卫生服务机构受到文化的影响。不同的文化将会影响患者到何种机构寻求帮助、寻求何种帮助等。同时，不同文化中，对服务机构的看法和期待将会影响医生和患者的互动及医患关系。对服务机构而言，地理可及性及情感可及性均十分重要。因此，精神卫生服务机构应该具有开放性，更多关注患者及其照管者不同的文化，以便更好地为更多寻求帮助的人提供良好的服务。

医患关系受到医生的文化观念、年龄、既往经历、性别以及对疾病解释模式的影响。为建立良好的医患关系并做出正确的诊断，在访谈过程中，医生必须注意患者特定文化中的言语和非言语的交流（如面部表情和姿势）。一般而言，相同文化背景的人可能在非言语交流和躯体语言上具有相似性。随着文化不断适应的过程，个体在某些方面也会发生改变。例如，某些文化视眼睛对视为诚实和开放，而在其他文化则可能被视为生气或不尊重。同样，某些文化视身体接触为亲密的表现，而在其他文化则可能视为对他人的冒犯。因此，在与患者首次接触时，医生应该摒弃对患者衣着、情感、处事方式等方面固有的或带有偏见的观念或假设，以避免误判而影响医患关系及诊断。

精神现状检查及其解释是基于对患者社会化、所属文化、受教育程度和文化适应过程的了解来进行的。如简单评定患者的定向力，不仅不同地方的日历可能不同，而且季节和每天的时间也可能不一定很清楚。例如在一些农村地区，时间是根据吃饭时间或电视中的不同节目来判断的。同样，个体的教育水平和生活经历影响在不同文化之间的交流。受教育程度高的患者与文盲相比，不论在什么文化中，均将与医生有更多的共性而易于交流；用于评定抽象思维的谚语将会明显受到文化和语言的影响。当对一个来自不同文化的患者做出临床诊断时，医生不仅需要考虑患者的不同文化，而且还需考虑医生自身可能存在的偏见和不同的观点。必须特别注意，一组特定的症状、体征、行为的改变是否也同时被患者本人、家属及其同一社区人群认为是病态。

在判断精神疾病症状时，应加强对文化因素的了解。如在判断某一特定文化背景下的个体其某一特定信念是否是精神病性症状时，用来自同一宗教或社会团体的另一个成员来对照检查患者的信念是十分重要的。在一个多元文化的地区，医生必须从其患者的亲属或所属文化群体的其他成员寻找有关信息。如不了解患者的文化背景就难以做出是否存在某一症状（如妄想）的判断。有时，需要对幻觉等病理性心理体验的评定有一恰当的标准。如失去至爱亲属的人中，许多人可能会看到死去的亲人，或听见死去亲人的声音，有时甚至是在时隔几年后仍可出现。例如，一些丧偶的人晚上躺在床上仍能感到身边有丈夫或妻子温暖的身体。这些体验有时会很真实，尽管我们不得不称之为幻觉，但不能认为这就是病态的症状。

文化可以修饰精神疾病的症状。妄想、幻觉、强迫和惊恐等精神疾病症状的内容均受到文化和社会因素的影响。精神疾病患者的社会文化背景不同，其妄想的内容可有所不同。因此，对精神疾病症状的判断必须考虑文化因素，而对神经症症状的判断则应结合患者的社会功能来进行判定。在患者社会功能的评定中，应注意个体被期待的社会角色在不同文化中有差异，甚至随家庭的不同而不同。例如恐惧症中对蛇的恐惧十分常见，某些人甚至难以忍受在电视上看到蛇的画面。但是如果这对他们的社会功能影响很小，则不需要治疗。

对强迫症症状的判断也应注意其对社会功能的影响。轻微的强迫特质在某些人群中常见，如在那些需要仔细测量、责任重大的专业（如勘测、财会专业）中，这种强迫特质是一个优点。只有当强迫行为影响了一个人正常的生活时才视其为病态症状。所以，当一个人离家前反复2～3遍检查门是否上锁也许还不能判定为强迫症状。但是，假如某人不时从公共汽车上下来并回家去反复检查门锁，就应考虑其患了强迫症。

精神疾病症状跨文化的比较有助于发现某些重要的差异及潜在的影响因素。世界卫生组织进行的精神分裂症决定因素研究，比较了几个发展中国家和印度的精神分裂症的发病率，结果发现狭义的精神分裂症（用Schneider的一级症状定义）在各研究中心之间无明显的不同。但是，没有一级症状的精神分裂症却在各国存在明显的差别，提示这两类不同的精神分裂症可能有不同的病因学。

精神病学本身是特定文化的产物，在不同文化中具有其独特的文化意涵。要开展精神疾病的跨文化比较研究，首先必须对精神疾病进行诊断，但这又十分困难。例如，不同国家所使用的精神疾病的诊断标准可能稍有不同（例如中国、法国、英国和美国）。法国精神病学专业人员使用的某些诊断类别，如“慢性妄想状态”和“短暂妄想状态”与英美等国的诊断类别存在明显的差异；“迟缓型精神分裂症”这种诊断仅见于苏联时期的精神病学。中国及其他一些国家的诊断中存在神经衰弱的案例，这些案例如采用美国的诊断标准则可能被诊断为抑郁症或慢性疲劳综合征。

研究发现许多“文化相关综合征”可以被诊断为现代的精神疾病。例如，在马来西亚人的研究中发现，在被诊断为‘Latah模仿症'的患者中，许多可被诊断为精神分裂症、神经症或适应性反应。在北美印第安人中的“Windigo附体综合征”，曾被不同学者认为是抑郁症、精神分裂症、癔症或焦虑症。与西方文化背景相关的“文化相关特殊综合征”中则包括神经性厌食和多重人格等。

即使在同一文化中，对同一个患者不同的精神科医生做出不同诊断的情况也很常见。精神科专业医生对精神疾病诊断的不一致将不仅影响精神疾病诊断，而且还将影响精神疾病的治疗和疾病的预后，以及不同精神疾病的患病率和发病率统计数据的可信度。因此，如何提高不同国家和不同精神卫生专业人员对精神疾病诊断的一致性是十分重要的。

造成精神疾病诊断差异的文化因素主要包括以下几个方面。

（1）诊断过程依靠主观判断与躯体疾病的诊断不同，精神障碍的诊断通常很少有典型的生物学改变方面的证据。即使存在生物学方面的证据，通常也难以确定它与某一特定症状的关系，缺乏诊断的特异性。许多精神疾病的诊断除了以“标准”的心理测验为基础以外，主要是基于医生对患者外表、语言、行为和社会功能等方面的主观评价。诊断主要是将患者的症状或体征与某一已知精神病进行比较，进而判断是否符合教科书所描述的“典型”疾病诊断。然而，精神科医生不同的个性、个人经验和风格、诊断检查的时间、所处的社会文化背景等对其主观的评定都有重要的影响。研究证据已清楚地表明，精神科医生和临床心理学家对精神疾病的诊断会受到许多外界因素的影响。

（2）精神疾病诊断分类本身的变化和差异现行的西方精神疾病的诊断标准和分类系统是各种理论观点的折中产物，生物医学模式、心理动力学模式、行为模式、社会标签模式等在精神疾病的诊断和分类实践中都有一定的影响，而这些理论假说常常受到所处社会、时代的影响。二十多年来，精神病学界在精神疾病的标准化诊断和分类方面做出了许多的努力，但是精神疾病中有许多类别仍然相互重叠，随着病情的发展变化，同一患者可能在不同的阶段符合不同的分类诊断。每一疾病种类或综合征主要由“典型”的临床特征组成，但有些临床表现特异性并不高。因此，在实际工作中，精神科医生一方面要随诊断系统的变化而变化，同时也不得不随着患者病程的发展而改变诊断，或者对同一精神疾病患者给予多种诊断。

（3）社会文化背景影响精神疾病及其分类系统社会文化影响人们（包括精神科医生）对诊断标签的接受程度。社会文化背景不同，对某些诊断标签的接受程度也不一样。许多国家都尝试发展本国的精神疾病分类和诊断系统，以求尽量符合本国社会文化的特点。因此，精神疾病的定义、分类和诊断在某种程度上可以看作是一种社会文化现象。例如，DSM-5指出，抑郁症12个月患病率数据在不同文化背景下可以相差7倍。Kleinman在其80年代的研究中发现，被中国精神科医生诊断为神经衰弱的许多患者可被诊断为抑郁症。表面上这种诊断的差异可以用诊断标准的不同进行解释，但这可能反映了抑郁症这一诊断标签在80年代及更早的中国文化背景下较难为医生、患者及患者家属所接受。尽管近二十年来，中国的精神科医生对抑郁症的诊断数量大幅度增加，但是诊断的比例仍然比美国精神科医生作出的诊断低。

值得注意的是，受医药公司影响的专业文化可能影响对某些诊断标准的制定，以致生物医学模式的影响也可能导致对抑郁症诊断的不确定性。例如，某些对医生来说是典型抑郁症的症状（如亲人由于肿瘤而将死亡，个体出现的悲伤和绝望），但对于个体、家人或神职人员来说可能不是问题，因为对他们而言，出现的抑郁可能是对遭受痛苦的一个正常的反应。另外，亲人死亡后出现的哀伤反应，如持续超过一年，可能被精神科医生诊断为抑郁症，因为DSM规定了正常的哀伤持续为2个月以内。

（4）政治和道德因素的影响在某些情况下，精神科医生被有关方面要求确定某种形式的社会偏态行为是否为“病态”或“不好的”。精神科医生在做这些诊断时，可能会受到社会与政治势力、同事的意见以及自己道德观念的影响。在某些社会中，持不同政见的人可能被诊断为“精神病”。这种滥用精神病学的情况在苏联时期尤为突出。在一项对英国移民精神疾病的研究中发现，精神病学有时也被当作一种正式的社会控制手段。

（5）东西方对疾病认识的文化差异西方国家与非西方国家之间在对躯体和心理及疾病和健康的观念上有很大的不同。亚洲和非洲的心理学家与西方的心理学家在对心理学的理解上也有较大的差别。西方心理学来自于对“疯狂”的研究，强调“科学”，而非西方心理学多来自于“灵性”和个人的内省，更强调整体和动态的思想。因此，在对精神疾病的诊断方面可能存在差异。

精神症状跨文化评定是一个十分棘手的问题。对精神症状标准化的评定工具已在西方国家得到发展，如精神现状检查（The Present State Examination，PSE）和结构性临床访谈（structured clinical interview）。由于这些工具是根据西方国家住院精神病患者的经验而发展起来的，因此，可能就没有完全涵盖发展中国家精神病患者的病理心理。

一般而言，判定一个西方国家的量表在某个发展中国家的适用性的方法，就是将此量表用于评定住院的精神病患者。但某些精神病常被送到非医学人士或传统疗病者那里诊治，而这些传统方法通常并未被纳入医院服务。如何评定这些特殊地区（如少数民族地区）精神病患者的临床症状？这需要发展适合区域性的、有文化特异性的量表，这些量表常更能恰当地评定特殊地区患者的精神病症状。

西方精神科医生尝试使一些文化相关综合征（如Latach、Amok、Koro及着魔状态）的诊断符合西方的精神疾病诊断分类系统。但这样做可能是错误的。因为人们已逐渐认识到某些文化相关的综合征在西方国家也常见，而在非西方国家罕见或已不存在。如贪食和神经性厌食就是一个例子。其可视为与西方文化相关的综合征。必须注意到，在一些受西方生活方式影响的发展中国家，由于西方生活方式的影响，摄食障碍也开始出现。另一方面，一些症状如歇斯底里及紧张症，过去在西方国家常见，但现在已罕见，尽管这些症状在发展中国家仍常见。如这一趋势继续下去，文化相关综合征的诊断将会继续保留下来。而对这些综合征的跨文化评定将有助于更好地认识这些综合征。

对精神疾病的状况、过程及治疗进行跨文化的比较，将有助于提高对精神疾病的理解和认识水平。由于文化对精神疾病的发生、精神症状、患者求医行为、疾病预后及照管等均有十分重要的影响，结合全球化及移民等因素的考量，要发展高质量的精神卫生服务，对患者及其精神疾病的跨文化评定就变得越来越重要。美国精神障碍诊断系统DSM-5也已明确强调了文化阐述的含义及文化阐述访谈。

对患者疾病文化背景的理解和认识是有效诊断和治疗的重要前提。因此，在美国精神障碍诊断系统DSM-5中已明确提出了文化阐述的含义及文化阐述访谈（Cultural Formulation Interview，CFI）的方法。

DSM-5引入了文化阐述的提纲，该提纲为个体精神卫生问题的文化特征及临床问题与社会文化背景的关系提供了评定的框架。DSM-5也提供了文化阐述评定的方法，包括如何使用文化阐述访谈（CFI）。该访谈已在临床医生的诊断和患者的可接受性方面得到了有效的验证。文化阐述提纲强调应系统评定以下主要内容。

1.个体的文化认同描述个体的种族、民族或相关文化群体。这些因素可能影响与其他人的相互关系、资源的获取、可能出现或当前面临的挑战、冲突或困境。对于移民和少数民族，应了解其原有文化，以及宗主国或其主要的文化。对其语言能力、喜好、以及常用治疗方式的了解，有利于预估其在寻求治疗、社会融入以及需要翻译员方面的困难。文化认同的其他相关方面可包含宗教、社会经济背景、个人和家庭的出生和长大的地方、移民状态，以及性取向。

2.病痛的文化概念描述文化如何影响个体的经历、理解力以及与其他人如何交流其症状或问题，还应注重文化综合征、病痛及其解释模式或认为的原因。病痛经历的严重程度和意义应该结合个体文化群体的特殊性而做出相应的评估。对应对方式和求医行为的评估，除应考虑专业服务外，还应考虑传统的、替代的或补偿性的照管服务。

3.心理社会应激因素、易感性和顺应性的文化特征确定个体社会环境中的主要应激和支持因素，以及宗教、家庭和社会网络（如朋友、邻居、同事）在提供情感、信息及其他支持方面的情况。对于某些事件、家庭结构及社会环境等，到底是社会应激还是社会支持因素，这在不同的文化中确有不同的解读。同时，对个体社会功能、残疾、以及顺应性水平的评定也应参考个体相应文化的群体。

4.医患关系的文化特征个体和临床医生之间在文化、语言、社会地位的不同可导致交流上的困难，从而影响诊断和治疗。种族主义和歧视可妨碍建立互信和安全的诊断治疗过程，也可导致难以发现症状，对症状和行为的临床重要性产生误判，及难以建立或维持有效的医患关系。

5.总体文化评定总结提纲前述部分对诊断、其他相关临床问题、恰当治疗和照管的文化阐述内容、含义及可能产生的影响。

CFI是临床诊治过程中用于系统评定任何个体文化因素的一个简要半定式访谈。文化阐述访谈（CFI）主要包含16个问题，临床医生可在精神健康评估中，用于收集有关文化对个体的临床表现、治疗和照管方面影响的信息。在CFI中，文化的含义主要包含：个体由于来自不同社会群体而具有不同的价值观、态度、知识、以及实践（如民族、信仰团体、职业小组、退伍军人小组）；个体的背景、发展经历和当前的社会环境可影响个人的观点，如个体的出生地、移民、语言、宗教、性取向或种族、民族等状况；家庭、朋友及其他社区成员（如个体的社会网络）对个体的疾病经历有影响。

CFI遵循以人为中心的原则来进行文化的评估，即以个体的观点和在个体社会网络中其他人的观点为依据来解析相关信息。该方法是为避免偏见，以便了解个体的文化如何影响其对疾病经历的解释，以及如何指引其寻求帮助。由于CFI关注的是个体个人的观点，因此对这些问题的回答没有正确与错误之分。

CFI适用于所有临床诊治过程中的最初评定。存在以下情况时，CFI尤其有帮助：由于临床医生和个体存在文化、宗教或社会经济背景的明显不同，而导致诊断的困难；难以确定文化特异性的症状是否符合诊断标准；在判定疾病的严重程度方面有困难；在治疗过程中个体和临床医生之间的意见不一致；个体参与及遵循治疗的程度较差。

CFI强调4个纬度的评定：问题的文化定义（问题1～3）；对病因、环境及支持的文化观念（问题4～10）；影响自我应对和既往求医行为的文化因素（问题11～13）；影响当前求医行为的文化因素（问题14～16）。实施CFI旨在提高诊断评定的文化效度，推动治疗计划，并促进个体的参与和满意度。要达成这样的目标，由CFI获得的信息应该和其他临床资料结合起来以做出一个综合的临床和背景评定。