注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）又称多动综合征症（hHyperkinetic syndrome），简称多动症；主要表现为与年龄不相称的注意力分散，注意广度缩小，不分场合的过度活动，情绪冲动并伴有认知障碍和学习困难，其智力正常或接近正常。近年普遍认为该症是具有生物学基础、执行功能明显受损的神经发育障碍。

早在1845年，Hoffman就把儿童的活动过度作为病态来描述。1937年，Bradley指出这是一种儿童行为障碍的特殊形式，并应用苯丙胺治疗取得疗效。1947年，Strauss等以脑损伤作为重要病因，取名为“脑损伤综合征”。1949年Clements等认为这种损伤是轻微的，又称为“轻微脑损伤综合征（Minimal Brain Damage）”，简称 MBD。 1966年 Gessel指出多动症不是轻微脑损伤，而是“轻微脑功能失调（Minimal Brain Dysfunction）”，也简称 MBD。 世界卫生组织在《国际疾病分类》第9版（ICD-9）命名为“多动综合征”，在第10版（ICD-10）命名为“多动性障碍”。美国精神病学会出版的《精神障碍诊断与统计手册》第3版（DSM-Ⅲ），根据多动症最为常见和突出的症状是注意力集中困难，改称为“注意缺陷障碍伴多动或注意缺陷障碍不伴多动”（Attention deficit disorder：with and without hyperactivity，简称ADD 和 ADHD）；第 4 版（DSM-Ⅳ）称注意缺陷/多动障碍（AD/HD），分为注意缺陷为主型、多动冲动为主型和混合型。DSM-5仍称AD/HD。不论是多动症还是注意缺陷障碍，这些名称均不涉及病因，而是症状描述性用语。

ADHD的特点是：①患病率高。国内外报道在学龄儿童患病率为3%～6%；2012年美国儿童青少年精神病学会（American Academy of Child and Adolescent Psychiatry，AACAP）报告为 6% ～8%；②损害重：患者是学业和职业成就低的高危人群，给家庭和社会均造成沉重负担；③ADHD具有很好的可治疗性。大量循证医学研究的结果表明：如果诊断合理，可取得较好的疗效。为此，该症已被儿童精神科等多领域专家共识为重要的公共卫生问题。

注意缺陷多动障碍是儿童精神卫生领域发展最快的领域之一，平均每年有1500篇以上文献发表。不仅有大量病因与病理的研究，临床诊断治疗方面的研究也发展迅速。

ADHD的患病率一般报告为3%～5%，男女比例为（4～9）∶1。跨文化研究发现，几乎在所有的国家和文化背景均有ADHD发生。但在不同的国家和社会经济文化阶层、不同的诊断系统，其患病率有差异。英国按ICD诊断系统，报告患病率不到1%，一般他们把该类问题归为儿童行为问题。美国按DSM-Ⅳ标准，患病率为3%～6%，Faraone等报道病率为8%～12%；AACAP报道ADHD的患病率6%～8%；荷兰报道为5%～20%；日本为4%；我国报道的学龄儿童ADHD的患病率为1.3%～13.4%，7项大型研究的meta分析ADHD患病率为4.31%～5.83%。

ADHD的症状一般在学前出现，9岁时最为突出。随着年龄的增长，共患学习困难和其他精神障碍的概率明显增加。共患率：破坏性行为障碍（Disruptive Behavior Disorders，DBD）23% ～64%，心境障碍10%～75%，焦虑障碍8%～30%，学习困难6%～92%，抽动7%。总体来说，65%以上的患儿存在一种或更多的共患病。共患病的存在常导致患儿社会功能严重受损，临床疗效降低，预后不良。为了使ADHD的学业水平能与其智力能力保持一致，大约有20%的多动症儿童需要给予特殊教育，15%的多动症儿童需要提供特殊的行为矫正服务。

该病病因和发病机制尚不清楚，但众多证据提示，ADHD是一种神经发育障碍。神经心理学研究发现，ADHD患儿的转换功能水平与较其年龄小2～3岁的正常儿童相当。ADHD的运动平衡功能落后于正常男孩。脑电alpha波8Hz成分增多，磁共振质子波谱（ ¹H-MRS）双侧苍白球氮-乙酰天门冬氨酸/肌酸比值（NAA/Cr）明显降低，均反映ADHD患儿脑发育延迟。神经影像学研究进一步发现ADHD脑灰质的成熟较正常对照人群晚约3年，特别是前额叶皮层及颞叶皮层；静息态脑功能成像的数据显示，ADHD成人的脑功能与正常成人对照有明显的差异，而与正常青少年相似。

很多学者对注意缺陷多动障碍的病因和发病机制进行了研究，然而病因至今还不清楚，但基本共识认为是遗传与环境共同引起的一种复杂疾病。现将文献报道概括分述如下。

多项研究报告注意缺陷多动障碍患者的家庭成员中此障碍的患病率较高。早期研究发现，注意缺陷多动障碍患儿的父母患该症的风险增加2～8倍，其同胞患病风险也类似。由于环境因素亦可增加患病风险，两项双盲对照研究发现在控制了性别、家庭环境及完整性和社会经济状况等因素后，注意缺陷多动障碍仍存在着家族性聚集现象。Sprich等也发现注意缺陷多动障碍患儿的生物学亲属罹患注意缺陷多动障碍比例高于寄养患儿亲属，而寄养亲属的患病风险与对照组儿童的亲属近似。美国、澳大利亚、斯堪的那维亚和欧盟所做的20项双生子研究，注意缺陷多动障碍的遗传度是0.75～0.91，平均遗传度为76%。说明遗传是该症的主要病因。

国内外基于现有的神经生物学假说进行的候选基因研究，主要聚焦于多巴胺（Dopamine，DA）、5-羟色胺（Serotonin/5-hydroxytryptamin，5-HT）和去甲肾上腺素（Norepinephrine，NE）等递质系统的有关功能基因。多项关联研究及Meta分析表明， DRD4、 DRD5、 DAT、 DBH、 5-HTT、 HTR1B 和 SNAP-25基因可能增加注意缺陷多动障碍的易感性。这些基因与注意缺陷多动障碍关联的OR值从1.18到1.46，与目前公认的观点相一致：即注意缺陷多动障碍是多基因遗传的复杂疾病，通过多个微效基因的相互作用以及环境的危险因素而共同导致。此外，有研究涉及尼古丁乙酰胆碱受体基因 CHRNA4和 CHRNA7、谷氨酸受体基因 GRIN2A、脂肪酸代谢酶基因 FADS2和调节周期节律的相关基因，但它们是否增加注意缺陷多动障碍的易感性尚无一致的结论。下面分别介绍研究进展。

多巴胺D4受体（Dopamine D4 Receptor，DRD4）广泛地分布于额叶-皮层下通路，多项神经影像和神经心理学研究提示该通路与注意缺陷多动障碍的病理生理学有关。研究主要集中于 DRD4第三外显子上的一个串联重复序列多态，体外研究表明该多态的7次重复序列等位基因降低受体对多巴胺的敏感性。Faraone等对 DRD4与注意缺陷多动障碍的病例对照及家系关联研究结果分别进行了Meta分析对两类研究的分析结果都显示7次重复等位基因与注意缺陷多动障碍存在着一定的关联。本研究组多巴胺D4受体基因短重复序列等位基因是注意缺陷多动障碍患病的保护因素，在共患DBD的注意缺陷多动障碍家系中，-521T等位基因优先传递给患儿。

多巴胺D5受体（Dopamine D4 Receptor， DRD5）基因研究最多的是5’端位于转录起始点上游约18.5 kb的一个二核苷酸重复多态。Tahir等，研究发现148bp等位基因在注意缺陷多动障碍患者中存在过度传递。而Mill等研究结果则与之相反。最近一项综合了14个独立样本的家系分析发现148bp等位基因与注意缺陷多动障碍存在显著关联（ OR=1.2；95% CI 1.1～1.4）。

多巴胺转运体基因（Dopamine Transporter， DAT/DAT1/SLC6A3）作为注意缺陷多动障碍适宜的候选基因得到了多方面证据的支持。有效治疗注意缺陷多动障碍的药物-中枢兴奋剂，可阻断多巴胺转运体，抑制突触前膜对递质的回摄取，提高突触间隙的递质浓度，这是其发挥疗效的机制之一。Cook等人采用家系研究，首次报告了位于 SLC6A3的3’非翻译区一串联重复序列多态的10次重复等位基因与注意缺陷多动障碍存在关联。Curran等人对9个独立样本的664个可提供信息的杂合子父母进行Meta分析，发现较小的OR值（ OR=1.16）。提示该基因有进一步研究的价值，不过其致病效应可能较小。本研究组的李君等也报告多巴胺转运体基因长重复序列等位基因是注意缺陷多动障碍致病的危险因素。

动物实验中发现额叶皮层DA和5-HT对注意和反应控制有重要作用。原发性高血压大鼠是比较常用的一种注意缺陷多动障碍动物模型，此种大鼠额叶5-HT及其酸性代谢产物 5-羟吲哚乙酸（5-hydroxyindoleacetic Acid，5-HIAA）水平均高，但5-HT利用率，即5-HIAA/5-HT比值较Wistar-Kyoto大鼠低。此外，在安非他明诱发试验中，其前额叶5-HT释放量增加。

迄今为止在此领域最具说服力的证据来自于Gainetdinov等的研究，表明DA和5-HT都是造成多动的原因。2000年以来，有关注意缺陷多动障碍的5-HT递质系统功能基因的研究陆续开始，此方面研究主要集中在5-HT受体基因。

两项家系研究检测了5-羟色胺 HTR1B受体编码基因上的一个无义SNP（G861C）与注意缺陷多动障碍的关联。在以高加索人为主的样本中，两项研究均发现了G等位基因存在过度传递的趋势，但是这一结果仅在Hawi等人综合了四个研究中心的结果，扩大样本量后才达到统计学显著性。当Quist等人对父亲传递等位基因的情况进行分析后，他们也发现了有统计学意义的关联。G861C SNP综合后的 OR值为1.44（95% CI 1.14～1.83）。

目前有两项5-羟色胺 HTR2A受体基因与注意缺陷多动障碍的对照关联研究。Zoroglu等人未观察到T102C和G1438A两个多态性与注意缺陷多动障碍存在关联。相反，在一个季节性情感障碍的女性患者样本中，Levitan等人发现，携带C等位基因的拷贝数与自我报告的童年期注意缺陷多动障碍评分相关。一项家系研究显示， HTR2A受体基因的另外一个多态（His452Tyr）与注意缺陷多动障碍存在关联。对所有 HTR2A研究结果进行Meta分析后，得出该基因的 OR值为1.1（ P>0.05）。

四项病例对照研究报告了5-羟色胺转运体基因（5-hydroxytryptamin transporter， 5-HTT/ SLC6A4）启动子区域一个 44bp插入/缺失多态（ 5-HTTLPR）与注意缺陷多动障碍存在关联。随后的两项研究也得到了类似的结果，但与其他研究不同，Retz等人对注意缺陷多动障碍症状的连续评分进行了分析。Zoroglu等人还检测了一个可变数目串联重复序列（variable number of tandem repeats，VNTR）多态（STin2），发现其与注意缺陷多动障碍存在关联。对有攻击行为的儿童所进行的一个小样本研究，也发现了 5-HTTLPR长等位基因，而非VNTR多态，与注意缺陷多动障碍相关。

与病例对照研究结果一致，两项家系研究也报告了 5-HTTLPR多态的长等位基因存在过度传递，但均未达统计学显著性。在一个98个核心家系的样本中，Manor等人发现此多态与混合型注意缺陷多动障碍相关。Kent等人研究了另外两个多态（一个3’非翻译区的SNP和一个串联重复序列），结果发现该SNP以及其与5-HTTLPR所构成的单体型与注意缺陷多动障碍存在关联。综合 5-HTTLPR的研究结果，该基因长等位基因的 OR值为1.31（95% CI 1.09～1.59）。

NE是病理生理学及精神障碍的治疗中最早受到重视的神经递质之一，无论在外周组织还是中枢神经系统中都得到了广泛的研究。然而，在过去的30年中在上述领域中对NE的重视远不及DA和5-羟色胺5-HT，甚至氨基酸和神经肽。

该递质在调节包括注意及警觉在内的高级皮层功能中的重要作用，去甲肾上腺素失调有可能是注意缺陷多动障碍病理机制的重要组成部分。

多巴胺 β羟化酶（Dopamine beta-hydroxylase， DBH）是将多巴胺转化为去甲肾上腺素的关键酶。Smith等报告了对两个 DBH多态性所进行的病例对照研究：TaqI A多态（第5内含子）和一个位于转录起始点上游大约4.5kb处的GT重复多态。在105名注意缺陷多动障碍患者和68名社区对照中，Logistic回归分析显示TaqI多态的A1等位基因与注意缺陷多动障碍存在关联（ OR=1.96；95% CI 1.01～3.79）。 对于GT重复多态，A4等位基因在病例组分布比对照组有增高的趋势。

在对117个加拿大注意缺陷多动障碍家系进行研究后，Wigg等人报告A2等位基因存在过度传递的趋势。在英国一项对104个核心家系的研究中，Payton等人检测了DBH第5外显子的一个G/T SNP，结果亦为阴性。Hawi等人在曾经发现TaqI与注意缺陷多动障碍关联的爱尔兰人群中，研究了GT二核苷酸重复多态。他们还检测了第2外显子上的EcoNI限制性多态性和第9内含子上的MspI限制性多态性，结果并未发现上述多态与注意缺陷多动障碍存在关联。由第2外显子上EcoN1多态的1等位基因和TaqI多态的A2等位基因构成的单体型优先传递给注意缺陷多动障碍患者。尽管关于DBH和注意缺陷多动障碍的关联研究结果并不一致，在综合了家系研究结果后仍提示5’TaqI多态与注意缺陷多动障碍存在关联（ OR=1.33；95% CI 1.11～1.59）。

儿茶酚胺氧位甲基转移酶（Catechol-O-methyl-transferase， COMT）是催化多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素的降解过程的主要酶。7项基于家系的研究检测了 COMT的Val108Met多态，该多态的两种等位基因分别对应高活性和低活性的COMT。其中5项研究没有发现关联。两项研究报告了有统计学意义的关联，其中一项研究对象包含48个注意缺陷多动障碍患儿，对其初步结果进行了校正后，Val等位基因仍存在过度传递，但较前有所减小（校正后 P值为0.048）。对上述研究的 Meta分析结果未发现COMT基因和注意缺陷多动障碍间存在关联（ OR=1.0， P=ns）。

单胺氧化酶 A（Monoamine Oxidase A，MAOA）可以调节中枢神经系统去甲肾上腺素、多巴胺和5-羟色胺递质的水平。以色列一项对X染色体连锁的 MAOA基因所进行的病例对照研究，发现其启动子区域一个30bp的串联重复序列多态与注意缺陷多动障碍存在关联，该研究的病例组包括110名男性和19名女性注意缺陷多动障碍患者，其中女性患者的亚组（ n=19）中关联更强。此研究还发现该多态与一项关于注意的神经心理测试的错误数有关。在以色列一项133个家系的研究中，该启动子区的重复多态也与注意缺陷多动障碍相关，但是另一项样本量接近的家系研究未能重复这一结果。

单胺氧化酶 B（Monoamine Oxidase B， MAOB）主要参与多巴胺的代谢，而 MAOA主要参与5羟色胺和去甲肾上腺素的代谢。李君等筛查了 MAOB基因上的外显子和5’和3’侧翼区，发现两个与 ADHD密切相关的多态性（2276C>T和2327C>T）。然而，Jiang用传递不平衡检验（TDT）并未发现ADHD和 MAOB之间存在关联。

色氨酸羟化酶（Tryptophan hydroxylase， TPH）是5-羟色胺合成的限速酶，而且有报道 TPH的多态性位点与攻击和冲动行为有关。一项对69个中国汉族核心家系进行的研究，未发现位于第7内含子的A218C多态与注意缺陷多动障碍存在关联。

多巴胺脱羧酶（Dopa Decarboxylase， DDC）通过脱羧前体酪氨酸衍生物来催化功能性多巴胺的形成，并且参与合成调节神经递质。管丽丽等进行芯片扫描发现 DDC的rs6592952与ADHD-Ⅰ存在相关的趋势。

精神神经疾病通常与突触的形成、功能和可塑性上的异常，或是畸形树突棘密切相关。神经可塑性机制的功能失常可能与ADHD的病理生理机制有关。赵爱玲在病例对照研究中发现突触小体相关蛋白25（Synaptosome Associated Protein 25kDa， SNAP25）的 1065G>T 多态性和ADHD之间显著相关。管丽丽在高密度筛查研究中检测了突触素（synaptophysin， SYP）、 SNAP25、突触融合蛋白-1A（Syntaxin 1A， STX1A）、突触结合蛋白1（Synaptotagmin 1， SYT1）和小泡相关膜蛋白2（vesicle associated membrane protein 2， VAMP2）等基因，发现 SYP的rs5906754与ADHD-Ⅰ存在相关趋势，而 SNAP25则与ADHD-Ⅰ显著相关（ P<0.05）。扩大样本量后，刘璐基于家系和病例对照研究进一步验证了这一结论。

ADHD的其他候选基因研究对象包括脑源性神经营养因子（Brain-derived neurotrophic factor， BDNF）、脑特异性血管生成抑制剂1-相关蛋白2（Brain-specific angiogenesis inhibitor 1-associated protein 2， BAIAP2）、昼夜节律基因（Circadian Locomotor Output Cycles Kaput， CLOCK）、锌指蛋白基因 804A（Zinc Finger Protein 804A， ZNF804A）、安非他明调节转录（Cocaine and amphetamine regulated transcript Prepropeptide， CARTPT）、C-激酶-1（Protein Interacting with C Kinase-1， PICK1）基因。

BDNF是支持中枢神经系统生存、促进神经元生长和分化的蛋白质。大部分遗传学的研究关注影响BDNF的细胞内运输及活性的Val66Met多态性（rs6265）。曹银利和李海梅发现，rs6265和ADHD或其亚型相关。Xu等研究发现内含子1的5’-非编码区上的270C>T SNP在台湾ADHD家系中过度传递，而在英国样本中没有发现这个趋势。李海梅等发现Val等位基因可能与女性ADHD相关，Val等位基因携带者比Met/Met基因型携带者的血浆BDNF水平低（ p=.0.71）。

研究者普遍认为BAIAP2与大脑不对称性相关。刘璐等发现，在汉族样本中， BAIAP2与儿童期ADHD（尤其是 ADHD-Ⅰ）相关。由 rs4969239-rs4969358-rs6565531-rs8079626组成的AAGG单体体与ADHD共患LD相关。

Xu等发现在中国台湾地区和英国的ADHD家系中， CLOCK的rs1801260多态性的T等位基因过度传递，但他们未发现rs1344706或 ZNF804A与ADHD的关联。Hsu等检测了 CARTPT和 PICK1的多态性未得到阳性结果。

遗传学有望为ADHD的药物治疗提供参考依据。然而目前关于基因对药物疗效的研究尚无确切定论。大部分的ADHD药理学研究关注于哌甲酯（Methylphenidate，MPH）（ADHD治疗的首选药物）。杨莉等观察了45名每天服用0.45～0.60mg/kg MPH的青少年的ADHDRS减分情况，发现 SLC6A5多态性G1287A与MPH疗效显著相关（多动和冲动分数下降，但注意缺陷症状无变化）。然而，国外的研究没有重复出这些结果。

托莫西汀是一种去甲肾上腺素再摄取抑制剂，并且已被证实能有效治疗ADHD。杨莉等检测了 SLC6A2、 ADRA2A、 ADRA1A上的 12个 SNP和托莫西汀治疗后的反应或症状缓解程度，发现 SLC6A2和 ADRA2A基因多态性可能与托莫西汀的疗效相关。

研究设计、药物剂量方案、测量结果制定的不同都可能造成ADHD药理学研究结果的不一致。ADHD药物遗传学研究有助于医生根据患者自身遗传背景制定个体化的治疗方案。

内表型是联系临床诊断和基因变异之间的潜在表型，内表型与疾病共同存在，可遗传，可以用心理测量工具进行测量。内表型包括神经生理学、生化学、神经解剖学、认知、神经心理学测量指标（包括自评量表）。目前关于ADHD认知内表型的研究包括智商（intelligence quotient，IQ）、执行功能、记忆力、注意力。认清这些内表型指标和ADHD的不同基因之间的关系有助于研究ADHD受损的脑功能，并进一步阐明从基因到疾病的环节。

执行功能包括反应抑制、工作记忆、认知转换、计划和语言流畅性。Shuai和Qian发现，ADHD患儿在实验室操作执行功能及生态执行功能方面均受损。反应抑制与ADHD的核心症状紧密相关，因此被认为是ADHD的核心缺陷。钱秋谨发现ADHD患儿的 COMT Val158Met多态性与反应抑制（通过Stroop来测量）、记忆力（通过韦氏记忆测试来测量）、注意力（通过数字划消测验来测量）相关；张跃兵发现ADHD患者中的该多态性与威斯康辛卡片分类测验结果相关（评估执行功能）。吉宁等发现有 DBH 1021C/T的TT基因型携带者较CT或CC基因型携带者在Stroop任务（评估反应抑制）中表现更好。刘璐发现ADHD患者的 MAOA基因与Brief量表的“抑制”因子得分相关而未发现与Stroop得分的关联。与此相似，一个台湾的研究发现 DAT1的基因多样性能预测空间工作记忆。

大量研究表明智商是有高度遗传性的。国内的研究者探讨了某些基因和ADHD患者的智商之间的相关性。钱秋谨发现， HTR2A-1438 A/G多态性以及STin2-VNTR和 HTR2A-1438A/G之间的交互作用可能和智商相关。此外他们还发现 MAOA-uVNTR、 COMT-Val158Met和两者之间的交互作用可以预测男性ADHD患儿的智商；她们还报告了ADHD患者的智商和多巴胺活动呈倒置的U型关系。

到目前为止，8个关于ADHD的GWAS研究结果都尚无定论，研究者未发现任何SNP与ADHD存在全基因组水平的关联。尽管如此，GWAS仍提示ADHD可能与神经突触基因有关，这些基因参与包括神经细胞迁徙、细胞黏附、细胞分化，以及通过钾离子通道等过程。杨莉等进行了第一个汉族样本的GWAS研究，包括1040个ADHD病例和963个正常对照，虽未找到全基因组水平的阳性关联，但发现ADHD患者携带大而罕见的拷贝数变异（Copy Number Variation，CNV）（ P=0.038）。路径分析发现了某些参与的神经元突起和突触组成部分的基因可能与ADHD相关；这些研究结果为ADHD的突触异常病因学假说提供了证据。考虑到ADHD的复杂性和异质性，未来需要收集大样本（可能需要国际合作）和长期跟踪随访去寻找ADHD的确切发病机制。

研究表明母孕期吸烟摄入的尼古丁以及饮酒摄入的酒精，均可以引起儿童尾状核和额叶发育出现异常。1992年，一项较大规模的研究发现受孕时直接吸烟或怀孕后被动吸烟，可以增加儿童行为问题的发病概率。如果受孕时和怀孕后均有尼古丁暴露，那么儿童出现行为问题的可能性就更大。研究发现，孕期吸烟的数量和孩子患注意缺陷多动障碍的危险性之间有显著相关，甚至控制注意缺陷多动障碍家族史后，仍有类似结果。综上，科学研究的结果表明吸烟与注意缺陷多动障碍的高患病危险性相关。研究表明饮酒母亲的孩子更容易出现多动和注意力不集中的问题，甚至是注意缺陷多动障碍。母孕期饮酒量直接和4～7岁儿童出现注意力不集中、多动问题的危险程度相关。

除此之外，动物研究已经表明尼古丁和酒精能够造成特定脑区的发育异常，这些异常可以导致多动、冲动和注意力不集中。所以可能最有意义的是母孕期吸烟或饮酒可以增加孩子出现注意缺陷多动障碍的风险，尤其当母亲本人也患注意缺陷多动障碍时，这种危险性就更大。

有一定比例的注意缺陷多动障碍儿童存在围产期异常史，母孕期间（尤其是妊娠早期）感染、中毒、营养不良、服药、饮酒及吸烟、X线照射以及各种原因所致婴儿脑损伤（宫内窒息、分娩时所致脑损伤）和非正常分娩（产程过长、过期产、早产）、低体重儿等均可能引起神经发育异常，出现多动和行为问题，这些也是注意缺陷多动障碍的患病危险因素。

一些科学迹象表明，儿童体内高血铅水平可能和多动、注意力不集中有关。如果儿童存在铅暴露，体内高水平的血铅有可能是注意缺陷多动障碍的原因，因为研究表明中度至高度铅暴露可以损伤大脑组织。正如酒精和尼古丁一样，铅是大脑的一种毒素，可以把它看成注意缺陷多动障碍的潜在病因。

自从该症被诊断以来，就有一种脑损伤的假说。人们总是试图阐明脑损伤的范围和特征，但最近一些很严格的病例对照研究表明，有明显脑损伤证据的仅有10%。

近年来，注意缺陷多动障碍患者的执行功能缺陷已经受到越来越多的重视。注意缺陷多动障碍患者执行功能各个成分都可能存在不同程度的受损，以抑制和工作记忆受损尤为突出；执行功能的损害不随年龄增长而减轻或者消失。执行功能的抑制和工作记忆成分甚至被认为是注意缺陷多动障碍的内表型之一。目前评估执行功能的方法除了实验室维度的神经心理测验外，还包括考察日常生活中实际能力的评定量表（Behavior Rating Inventory of Executive Function，BRIEF）。使用BRIEF的研究结果也补充证实了注意缺陷多动障碍患者存在执行功能缺陷。

注意缺陷多动障碍患者可能存在脑发育迟缓和/或脑发育偏离正常，脑觉醒水平异常，从而出现注意力易分散及多动、冲动等临床表现。定量脑电图研究发现，可以从神经电生理角度归纳出注意缺陷多动障碍三个亚型：发育迟滞亚型（包括混合型和注意缺陷型）、皮层-觉醒不足亚型、脑电β波过多亚型（主要包括混合型）。注意缺陷多动障碍患儿θ波与快β波比值增加，提示注意缺陷多动障碍患儿中枢神经系统发育迟缓。最近多数研究提示注意缺陷多动障碍患儿脑电半球间及半球内部一致性增加，有研究者认为注意缺陷多动障碍患儿皮层分化程度降低，尤其是涉及慢波活动的环路。EEG受遗传学的影响，估计θ、α、β波功率遗传度为79%～89%，提示EEG可能是与分子遗传有关的注意缺陷多动障碍的内表型。事件相关电位的研究发现，注意缺陷多动障碍组P300潜伏期较对照组明显延长，波幅亦较正常儿童显著降低。服用中枢兴奋剂哌甲酯后脑电图趋于正常化，且有研究发现，注意缺陷多动障碍患儿服用中枢兴奋剂后P3波幅升高，提示ERP可能对预测药物疗效有帮助。

国内外研究均认为多动症儿童存在着感觉统合失调，并且在注意缺陷多动障碍的发病中可能起着重要的作用，尤其是前庭系统功能。人的平衡能力下降易引起类注意缺陷多动障碍的表现，如注意力不集中、多动和冲动，提示前庭系统很可能在注意缺陷多动障碍的发病机理中起着重要的作用。目前，临床上主要通过对眼球运动系统（前庭-眼动通路）和姿势控制系统（前庭-脊髓通路）两方面的检查全面评价前庭系统的功能，本研究组研究发现注意缺陷多动障碍患儿存在中枢性的前庭功能低下。

PET研究发现多巴胺受体的密度与儿童发育有关，多巴胺受体密度的特异性变化是直到青少年期才成熟。多动儿童易被影响的区域被认为是额叶的多巴通路。

近年核磁共振（Magnetic Resonance Imaging，MRI）技术日渐成熟，并广泛应用于ADHD的研究中。Castellanos等对ADHD患者的结构磁共振成像研究发现，ADHD患者全脑体积较正常对照减小3%～5%，额叶，顶叶、颞叶和枕叶均有受累，尤其是右侧大脑的体积减小更加明显；大脑灰质及白质的体积均见减小；侧脑室的体积增大；脑室的左右对称性存在逆转（左>右）的现象。Valera等一项结构磁共振成像Meta分析表明，ADHD患者存在异常的脑区包括全脑及右脑体积、小脑、胼胝体的压部及右侧纹状体。

脑白质功能的完整性对于注意缺陷多动障碍的病理表现也有重要的影响，目前对注意缺陷多动障碍白质功能的研究仅见一项报道，发现注意缺陷多动障碍患者脑白质在右前运动区、右纹状体、右大脑脚、左小脑脚、左小脑和左顶枕区的发育较正常对照差。

静息状态下血流信号的低频振荡波（0.01～0.08Hz）具有生理学意义。目前已有多项研究使用静息状态下的功能磁共振成像探讨疾病的病理基础。对注意缺陷多动障碍患者静息态的功能磁共振研究表明，在静息状态下，注意缺陷多动障碍患者的额叶、纹状体、小脑等部位存在功能的异常。使用激活可能性估计（activation likelihood estimation，ALE）的方法对16项fMRI研究进行的Meta分析表明，ADHD患者在fMRI中表现出额叶激活的低下，包括前扣带回、背外侧前额叶、前额叶的下部以及基底节、丘脑以及部分的顶叶。另一项Meta分析结果也表明ADHD患者在额叶-纹状体通路及顶叶呈现静息态的低活化，在任务态首先呈现额顶叶系统的低活化，以及默认网络、背侧注意网络、视皮质区过度活化，并且在具有不同行为学症状之间的成像结果不完全一致，提示脑功能状态的异质性。功能影像学与认知神经心理学结合能更敏感地反映注意缺陷多动障碍患者脑功能层面上的缺陷。在反映ADHD抑制功能的fMRI研究中，最常发现异常的脑区为前额叶下部及中央前回，这些异常的脑区属于额叶-纹状体及额叶-顶叶环路。Ma Jun等在对 15例ADHD儿童及15例性别、年龄、智商匹配的对照组儿童在GO-NOGO任务下的fMRI研究中发现，在任务完成情况无统计学差异的前提下，ADHD儿童比之对照组大脑激活增加，且并非激活在正常儿童中与反应抑制相关的大脑环路如右侧大脑半球额中回和额下回等，而是激活了左半球额下回、右侧下颞叶皮质和右侧中央前回、左侧中央后回、枕下皮质、枕中皮质、右侧距状回、右侧海马、右侧中脑和小脑，表明ADHD儿童为达到反应抑制需要的状态，在大脑内引起代偿性的弥散的，并多集中在后位脑组织的大脑激活。

除了在特定脑区引起的激活程度异常外，各皮质区以及皮质下区的其他功能异常也被关注，比如以局部一致性（ReHo）、功能性连接（FC）和低频振幅（ALFF）等作为分析基础进行的fMRI研究。孙黎等利用fMRI在19名未用药的ADHD儿童及23个正常对照中的研究表示，ADHD儿童呈现显著降低的背侧前扣带回与包括向背中线前额叶以及后扣带回在内的默认网络的负相关性，这种静息态功能性连接的强度在正常对照组儿童与年龄相关，而在ADHD儿童中未见年龄相关性，提示在背侧前扣带回与默认网路的功能性连接呈现异常的发育模式。另外，吴东青等在利用静息态fMRI对32名各学龄期ADHD儿童及与其受教育程度匹配的30例对照组儿童的研究中发现，与对照组相比，ADHD组儿童在右额上回、左额上回内侧、左额中回及左前扣带回有明显的ALFF减低，而在左眶额叶内侧、右楔叶、右枕中回、右侧小脑、右颞中回和左旁中央小叶出现ALFF的增加，左额上回和右楔叶的ALFF值更是与症状评分量表总分成中度相关，提示了将影像学作为诊断依据的可能性。

Dai D等通过结合多模态数据（包括结构和功能 MRI），利用支持向量机（support vector machine，SVM）对ADHD已知样本建立的判别条件对ADHD网络数据库进行未知样本的分类，探讨实现客观诊断的方法。研究结果显示，在利用静息态功能性连接作为判别条件时分类结果与诊断结果最符合，并获得了较高的灵敏度。在此基础上，Cheng W等进行全脑关联分析，利用支持向量机形成诊断判别式，在对141个健康对照和98个ADHD患者的判别验证中，最终交叉验证准确率达76.15%，灵敏度63.27%，特异度85.11%，大多数贡献率高的功能性差异主要出现在小脑和额叶。

禹东川等利用位相同步技术对成人ADHD的fMRI时间序列数据模拟建立ADHD大脑功能网络，与既往利用简单相关回归结果不同，本次研究发现了在与正常儿童大脑同步脑活动的基础上，ADHD儿童叠加了一个附加网络，这个附加网络使得全脑聚类系数、消耗、局部效率和整体效率都提高。此附加网络包括6个亚网络群，其中有三个分别与情绪控制、感觉信息整合和运动控制有关，也包含了通过额回和壳核连接左半球岛叶和左前扣带回的通路，此通路连接了突显网络的各区域，使得ADHD儿童对外界刺激和内在想法的敏感性增加，使其容易转换为执行网络，因而体现为反应抑制较差。此外，利用快速聚类法进行个体诊断时，结果发现诊断的准确率（高达77.08%）高于既往基于简单相关分析的分类诊断法。

有人把ADHD儿童和正常儿童的多巴胺β-羟化酶、单胺氧化酶、儿茶酚胺氧位甲基转移酶做了比较，未发现区别。去甲肾上腺素和多巴胺的代谢产物高香草酸（HVA）和5羟基吲哚乙酸（5-HIAA）的结果不一致。而对注意缺陷多动障碍中有一亚组的3-甲氧基4-羟基苯乙二醇（MHPG）的明显降低的看法较为一致。

ADHD的症状多种多样，并常因年龄、所处环境和周围人对待态度的不同而有所不同。

活动过度大都开始于幼儿早期，进入小学后因受到各种限制，表现得更为显著。有部分儿童在婴儿时期就开始有过度活动，他们表现格外活泼，会从摇篮或小车里向外爬。当他们开始学步时，往往是以跑代走。患儿稍大，看小人书看不了几页，就换一本，或干脆把书撕了。有时翻箱倒柜，搞得乱七八糟。进入小学后，患儿上课时小动作不停，屁股在椅子上扭动，把书本涂得不像样子。他们的手闲不住，凡能碰到的东西总要碰一下，因喜欢招惹别人，常与同学发生争吵或打架；又因患儿好插嘴和干扰大人的活动，易引起大人的厌烦。活动过度最惹人注目，故ICD-9和ICD-10以多动综合征命名。

这种小儿的注意很易受环境的影响而分散，因而注意力集中的时间短暂。他们在玩积木或其他游戏时，往往也显得不专心。他们在上课时，专心听课的时间短暂，老师布置的作业常听不清，以致做作业时常出现遗漏、倒置和解释错误。他们对来自各方的刺激几乎都起反应，不能滤过无关刺激，所以注意力难以集中。由于注意集中短暂和注意力易分散是ADHD最经常出现的症状，DSM-Ⅲ和DSM-Ⅲ-R对其命名为注意缺陷障碍。

ADHD儿童由于缺乏克制能力，常对一些不愉快刺激，做出过分反应，以致在冲动之下伤人或破坏东西。他们要什么，非得立刻满足。他们的情绪不稳，会无故叫喊或哄闹，又无耐心，做什么事情都急急匆匆。冲动任性是ADHD的突出而又经常出现的症状。为此，有些学者将其作为核心症状来看待。

ADHD儿童的智力水平大都正常或接近正常。然而由于以上症状，仍给学习带来一定困难。

部分ADHD儿童存在知觉活动障碍，如在临摹图画时，他们往往分不清主体与背景的关系，不能分析图形的组合，也不能将图形中各部分综合成一整体。 有些多动儿童将“6”读成“9”，或把“d”读成“b”，甚至分不清左或右。前者的改变，属于综合分析障碍，后者属于空间定位障碍。他们还有诵读、拼音、书写或语言表达等方面的困难。未经认真思考就回答，认识欠完整，也是造成学习困难的原因之一。

此外，对1002名注意缺陷多动障碍患者的共患病进行分析，伴有对抗障碍和品行障碍者为53.70%，20%患儿伴有焦虑抑郁障碍，37.8%患儿伴有学习困难，伴有抽动症为15.2%，单纯注意缺陷多动障碍为26.8%。注意缺陷多动障碍儿童进入青春期以后，各种心理障碍增加，青春后期，这一情况更严重。

一般来讲，ADHD儿童的临床症状波动有时与儿童所处场合不同，从事的活动不同有关。ADHD儿童在做作业，从事重复性或需巨大努力的活动及做不新奇的事情时，其注意力的维持最困难。有吸引力，新的情况下或不熟悉的环境中症状可减轻。在连续而直接的强化程序下比在局部的和延迟的强化程序下，注意力的维持情况明显好转。完成任务中，在指导语进行必要重复时，注意力维持问题不大。在没有特别严格的规范和严格的纪律要求遵守的地方，ADHD儿童与正常儿童几乎无区别。其症状随情景而波动的现象说明ADHD儿童的症状严重程度受环境影响，并与其有高度相互作用。

因到目前为止，尚无明确的病理变化作为诊断依据，所以目前仍主要是以患儿家长和老师提供的病史、临床表现特征、体格检查（包括神经系统检查）、精神检查为主要依据，采用描述性诊断方法。值得注意的是DSM-5描述的更仔细、更易操作。

诊断标准

F90 多动性障碍（对多动性障碍作研究用诊断需肯定存在异常水平的不注意、多动与不安，而且发生于各种场合，持续存在，并非由其他障碍如孤独症或情感障碍所致）

G1.不注意：下列不注意的症状至少六条，持续至少6个月，达到适应不良的程度，并与患儿的发育水平不一致。

1.常常不能仔细地注意细节，或在做功课、工作或其他活动中出现漫不经心的错误。

2.在完成任务或做游戏时常常无法保持注意。

3.别人对他（她）讲话时常常显得没在听。

4.常常无法始终遵循指令，不能完成功课、日常杂物或工作中的义务（不是因为违抗行为或不理解指令）。

5.组织任务和活动的能力常常受损。

6.常常回避或极其厌恶需要保持精神努力的任务，如家庭作业。

7.常常遗失某种任务或生活的必需品，如学校的作业、铅笔、书、玩具或工具。

8.常常易被外界刺激吸引过去。

9.在日常活动过程中常常忘事。

G2.多动：下列多动性症状至少三条，持续至少6个月，达到适应不良的程度，并与患儿的发育水平不一致。

1.双手和双足常常不安稳，或坐着时蠕动。

2.在课堂上或其他要求保持坐位的场合离开位子。

3.常常在不合适的场合奔跑或登高爬梯（在少年或成年，可能只存在不安全感）

4.游戏时常不适当地喧哗，或难以安静地参与娱乐活动。

5.表现出持久的运动过分，社会环境或别人的要求无法使患儿显著改观。

G3.冲动性：下列冲动性症状符合至少一种，持续至少6个月，达到适应不良的程度，并与患儿的发育水平不一致。

1.常常提问未完时其答案就脱口而出。

2.在游戏或有组织的场合常不能排队或按顺序等候。

3.经常打扰或干涉他人（如冲撞别人的交谈或游戏）。

4.常说话过多，不能对社会规则做出恰当的反应。

G4.障碍的发生不晚于7岁。

G5.弥漫性：应在一种以上的场合符合上述标准。例如：不注意与多动应在家和在学校都有，或同时存在于学校和另一种对患儿进行观察的场合，如门诊。（通常，这种跨场合的证据需要一种以上来源的信息；比如，父母对患儿在教室中行为的报告似乎并不充足）。

G6.G1-G3.的症状导致具有临床意义的苦恼，或损害其社会、学业或职业功能。

G7.不符合广泛性发育障碍、躁狂发作、抑郁发作或焦虑障碍的标准。

ICD-10强调注意障碍和多动/冲动两大主征同时存在，诊断的病例多与DSM-Ⅳ混合型相对应，患儿症状更典型，适合于研究。

18条核心症状基本没变，但需与有关背景一并考虑，以适应终生情况。

一个持续的注意缺陷和/或多动-冲动模式，干扰了功能或发育，以注意障碍、多动和冲动为主要特征。

注意障碍：六项症状或更多，至少持续六个月，而且达到与发育水平不相符合的程度，并影响了社会、学业和职业活动。年龄较大（17岁及以上，至少有五项症状）。

A1：注意力不集中症状

a.经常在学习、工作或其他活动中难以在细节上集中注意，或犯粗心大意的错误（如忽视或注意不到细节、工作粗枝大叶）。

b.经常在学习、工作或娱乐活动中难以保持注意力集中（如在演讲、谈话和长时间阅读时难以保持注意力集中）。

c.经常在与他人谈话时显得心不在焉、似听非听（如思绪似乎在其他地方，即使没有任何明显分散注意的事物）。

d.经常不能按要求完成作业、家务及工作任务（如开始任务但很快失去注意力，并容易分心）。

e.经常难以有条理地安排任务和活动（如难于管理顺序性任务；难于有序保管资料或物品；做事凌乱、无序；糟糕的时间管理；很难如期完成任务）。

f.经常不愿或回避进行需要持续动脑筋的任务（如学校作业或家庭作业，对较大青少年和成年人则为准备报告、完成表格、审阅较长文章）。

g.经常丢失学习和活动的必需品（如学习资料、铅笔、书、钱包、钥匙、文书工作、眼镜、移动电话）。

h.经常因外界刺激而容易分心（对较大青少年和成人，可包括无关思维）。

i.经常在日常生活中健忘（如做杂务，跑腿时；对较大青少年和成人：回电话，付账单或保持预约时）。

A2：多动与冲动症状

a.经常坐立不安，手脚不停地拍打、扭动。

b.经常在应该坐着的时候离开座位（如在教室、办公室的地方或其他工作场所离开他/她的位置，或其要求留在原地的情境）。

c.经常在不适宜的场合中跑来跑去、爬上爬下（注意：在青少年或成人，可能只有坐立不安的感受）。

d.经常很难安静地参加游戏或课余活动。

e.经常一刻不停地活动，如被马达驱动一样（在长时间内很难安静或感到不舒适，如在餐馆，会议中；可能让他人感到烦躁或很难跟上）。

f.经常讲话过多、喋喋不休。

g.经常在问题尚未问完时就抢着回答（如完成别人的句子；抢着对话）。

h.经常难以耐心等待轮换到他（排队等候时）。

i.经常打断或侵扰他人（如插入谈话、游戏或活动；可能未询问或得到别人允许就开始用别人的东西；对青少年和成年人，可能侵入或接管别人正在做的事情）。

明显的注意力不集中、多动和冲动等方面症状，12岁前出现。

症状必须出现在两个或以上的场合（在家，在学校和工作场所与朋友和亲戚相处时）。

症状影响或降低了患者社会生活质量，学业和职业功能。当前严重程度分为：

●轻度：几乎没有，如果有的话，出现超过诊断需要的症状，且症状导致社会或职业功能的较小损害。

●中度：功能损害处于轻度和重度之间。

●重度：出现很多超过诊断需要的症状，或出现一些症状特别严重，或症状导致显著的社会或职业功能损害。

症状不是发生在精神分裂症或其他儿童期精神障碍病程中，也不好用其他精神障碍解释（情感障碍、焦虑障碍、分离或人格障碍）。注意：不再把广泛性发育障碍、孤独症谱系障碍作为排除标准了。

混合型：同时具备注意不集中和多动与冲动症状中的≥6项条件。

注意不集中型：仅具备注意不集中而不具备多动与冲动症状中的≥6项诊断条件。

多动/冲动型：具备多动与冲动而不具备注意不集中症状中的≥6项诊断条件。

部分缓解：处于部分缓解（Inpartial remission）：当以前满足所有的诊断标准，而在过去的6个月中不满足所有的诊断标准，且症状仍然导致社会、学业或职业功能的损害时。

鉴别诊断：应与以下出现类似ADHD症状的疾病或障碍相鉴别：①精神发育迟滞；②孤独障碍；③抑郁症；④慢性社会环境问题引起；⑤抽动-秽语综合征或多种抽动综合征；⑥其他行为障碍。

很多精神发育迟滞有过度的无目的性的活动，判断能力有缺陷，不能完成学业，常常从一个活动转移到另一活动，冲动控制亦有缺陷。精神发育迟滞和ADHD的主要区别是精神发育迟滞儿童的智力能力的水平低于正常水平，学习成绩与其智力能力的水平一般相符合，而ADHD的学习成绩则明显低于其智力能力的水平。

孤独障碍儿童也有多动，冲动和注意障碍等症状，但这些孤独障碍儿童有严重的社会和人际交往的障碍及语言障碍，因此孤独障碍儿童确实有别于ADHD儿童。

有些情绪障碍的儿童，也有精神运动性兴奋和注意缺陷障碍等症状，这些儿童很难与ADHD儿童鉴别。ADHD儿童常与情绪障碍儿童交叉重叠，因为他们有长期的不愉快、沮丧及来自对父母、同学、玩伴和老师关系的负性反应。他们对表扬、爱等阳性强化也表现烦躁不安，母亲的奖赏也不能使这些儿童的强化阈值发生改变。情绪障碍儿童，其病情呈发作性，且情绪障碍的症状性质严重，而ADHD儿童的病程呈慢性和连续性，属轻或中等程度的障碍。

长期混乱的破裂家庭，其生活环境难以造成一个使儿童集中精力去认真完成作业的环境。不管儿童是因父母的榜样作用不好，还是因父母教育不一致并互相指责引起，生活在这样环境中的儿童有不少有多动症的症状。在多动症症状产生前后，社会和家庭环境产生的不利征兆可能有助于与一般注意缺陷多动障碍鉴别。社会混乱的家庭可能会有一个或多个儿童出现严重的多动症症状，可能和破裂的家庭气氛共存，或是继发于成人有酒精依赖，反社会人格和有癔病患者的家庭。一旦把儿童放到稳定的、一致的和完整的家庭和社会环境中，其症状完全消失，在这种情况下，不能轻易做出注意缺陷多动障碍诊断。

ADHD和抽动症可能有症状的重叠，很多抽动症儿童有注意不集中，多动和冲动的历史。大概有10%的ADHD儿童伴有抽动秽语综合征或多发抽动综合征。抽动和多动并存有一定的治疗意义，用哌咪清治疗抽动，用右旋苯丙胺治疗多动症。抽动儿童一般是一组一组的肌肉抽动，有的还伴有清嗓子等喉音及骂脏字。单纯的抽动和秽语综合征与多动较易鉴别。最后一个需鉴别诊断的是品行障碍和后两者对他人有更多的干扰或破坏性行为，对抗性障碍最初的症状常常是围绕破坏校规，不服从或对抗学校领导和老师，并有违拗。品行障碍的儿童和少年常常不管其他人，并伴有频发的反社会和犯罪行为。至于ADHD儿童一般没有严重的反社会活动，多动的儿童并不想有破坏性的行为和举止，但因自控能力差而能做出冲动和不考虑后果的事情。多动伴有其他障碍的儿童应积极治疗，因为有两种障碍重叠症状的儿童预后不好。

20世纪60～70年代，很多医生认为ADHD到了青春期症状就会缓解。80年代初，相继有学者对此提出了挑战，认为其影响还迁延至青春期，甚至成人期。成人ADHD患者除了仍存在ADHD症状外，同时更容易共患各种精神疾病，如情绪障碍、焦虑障碍、物质滥用，反社会型人格障碍等。

1980年美国精神病协会在DSM-Ⅲ中首次提出成人期注意缺陷障碍。1985年，Gittelman小组的随访研究结果显示，ADHD的持续率为31%。1996年，Biederman小组对一组病人随访四年发现85%的患者 ADHD症状持续存在。2002年，Barkley等人同时采用自我和家长报告ADHD症状，症状持续率为66%。而2009年，WHO在10个国家进行的一项回顾性研究发现，ADHD的成人期持续率为50.0%。我国对于ADHD预后的随访研究起步较晚。1995年颜文伟等、2004年张明秀等，分别对两组病人随访，报告有70%左右的儿童ADHD患者到成人期有残留症状。本组近年曾开展以DSM-Ⅳ为诊断标准的关于ADHD成人期结局的研究，发现ADHD成人期结局不良，仅有22%完全缓解，持续为成人ADHD者为50.9%。

已有的研究报告，ADHD患者在成人期更容易同时罹患各种精神疾病。有研究发现，临床就诊的成年ADHD患者中有16%～31%同时符合重度抑郁发作的诊断，约是一般人群5倍，其恶劣心境的比例是19%～37%。共患ADHD的双相障碍Ⅱ型患者有15%，高于社区成人ADHD的患病率，而且，当ADHD共患双相障碍时，患者情绪更加不稳定，双相障碍起病更早，而且有更多的抑郁和混合相，对情绪稳定剂的反应更差。同时ADHD女性患进食障碍的危险性是对照组的3.6倍，且起病年龄较早。在儿童ADHD患者中，其成人早期出现反社会型人格障碍的比率为18%～24%。对监狱犯人的回顾性研究也发现他们当中有很多人在儿童期患有ADHD。Barkley等人在2004年的一项病例对照随访研究结果显示，ADHD在成年早期患反社会障碍（包括品行障碍、对立违抗障碍和反社会人格障碍）的危害比值为5.9（3.9～8.8）。大约有90%的成人人格障碍患者报告其在儿童期有显著临床意义的ADHD症状。物质使用障碍方面，Fischer等的研究发现ADHD患者在青少年期物质使用障碍的比率是30%～43%，约为一般人群中（8%～15%）的2倍多。ADHD患者更早尝试吸烟及饮酒。ADHD患者青春期吸烟的比例高于对照，同时药物成瘾的风险大大增加，非酒精物质依赖比例明显高于对照（12%与3%）。临床就诊的成人ADHD患者中，32%～53%曾出现酒精成瘾或滥用，其中又有8%～32%同时有另外一种药物成瘾或滥用。近期的随访结果也显示，ADHD在成年早期发展成为物质依赖障碍（包括酒精、药物和尼古丁依赖）的危害比值比为 2.0（1.3～3.0）。

目前多动症的国际上有多种治疗指南版本，不同的学会、不同国家有不同指南。有的主张首选药物治疗，有的主张首选行为矫正、心理治疗。比较共识的均认为ADHD是一种有生物学基础的、终生性慢性疾病，治疗应遵照慢性疾病的医护模式和家庭治疗原则。本文主要选择近年有循证医学依据治疗方法介绍。

1937年，美国医生Charles Bradley在《美国精神病学杂志》上发表了一篇论文，讲述了他利用中枢神经兴奋剂苯丙胺治疗儿童行为问题的效果。这是一个偶然的发现。20世纪40年代人工合成了苯丙胺的类似物哌甲酯，60年代美国杜克大学的Conners设计了用来评估多动症状的问卷，并开展了一系列客观的科学研究，验证了药物的疗效，药物治疗变得普遍起来。

现在的ADHD治疗药物品种繁多，大致可以归为中枢兴奋剂和非中枢兴奋剂两大类。中枢兴奋剂国外有15种之多，而我国仅有哌甲酯及其控释剂（专注达 ^TM）。非中枢兴奋剂有托莫西汀、三环类抗抑郁药、安非他酮、单胺氧化酶抑制剂、5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）和5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）、α-肾上腺素能药物等。

无论是哌甲酯还是安非他明，其结构都与脑内儿茶酚胺类神经递质相似，因此能结合相应的配体，使某些神经细胞兴奋，增强大脑的控制能力，从而克制无目的的多动，提高注意力和学习能力。普遍认为ADHD的病理机制是由于突触前膜上的多巴胺转运体（dopamine transporter，DAT）功能亢进，过多回摄突触间隙的儿茶酚胺，导致突触间隙的儿茶酚胺递质减少，对突触后膜受体的作用减弱。而中枢兴奋剂的主要作用是阻断DAT，从而提高纹状体和前额叶皮层突触间隙内的递质浓度，增强突触后膜受体的作用。不同的药物在作用机制上有细微的差别，如苯丙胺除了阻断DAT外，还有促进儿茶酚胺递质释放的作用。因此使用一种中枢兴奋剂治疗无效的患者，换用另一种也可能有效。

国外常用的中枢兴奋药有四种：哌甲酯（利他林）、右旋哌甲酯（Focalin）、右旋安非他明（Dexedrine）和混合安非他明产品（Adderall）。近年ADHD治疗药物的发展非常迅速，很多新药和新剂型不断涌现。新一代中枢兴奋剂主要是长效制剂。开始的长效剂型采用速释和缓释微粒按不同比例混合的方案，如Metadate、Ritalin LA（速释与缓释剂量之比前者30∶70，后者50∶50，疗效维持8～9小时）、Focalin XR（右旋速释哌甲酯，速释：缓释=50 ∶50，疗效 12小时）、Adderall XR（混合安非他明，速释：缓释=50∶50，疗效12小时）。新的长效剂型如Concerta ^TM（专注达 ^TM）使用了渗透释放技术，能够更准确地控制使得药物以逐渐递增的速度释放，形成逐渐上升的血药浓度曲线，接近固定剂量哌甲酯片一日三次，克服了其他长效剂型使用中常见的急性耐受现象，同时避免了血药浓度的峰谷波动，在12小时内保持疗效稳定。另一种新剂型是哌甲酯透皮释放系统（Methylphenidate Transdermal System，MTS、DaytranaTM），是一种外用透皮贴剂，它没有肝脏首过效应，因此生物利用度更高。适用于不能吞药或不能耐受胃肠道反应的患者。其最大的优点是可以灵活掌握药效时间，通常贴用9小时，药效能持续12小时。Lisdexamphetamine（LDX，Vyvanse ^TM）是另一种新药，它是一种前体药物，在体内经水解后成为右旋安非他明活性药物，因此药效时间延长，并且克服了短效药物的成瘾性，被划为II类精神药品，2007年和2008年先后被FDA批准用于治疗儿童和成人ADHD。

目前国内中枢兴奋剂仅有两种剂型：盐酸哌甲酯片和盐酸哌甲酯控释片。前者是短效剂型，半衰期4～6小时，通常需要每天三次服药才能覆盖全天的症状，特别是对有课外活动和家庭作业的高年级小学生。但多数儿童下午在校服药困难，故实际常用每日两次，早晨和中午服药的方法。盐酸哌甲酯控释片是我国现有的唯一一种长效中枢兴奋剂，由美国ALZA公司研制，药物特点在前面已经介绍，不再赘述。

已有200余项对照研究在总计7000余名儿童、青少年和成人ADHD患者中对中枢兴奋剂的短期疗效进行了验证，估计总体有效率为70%。其疗效表现在以下方面：

–减轻ADHD核心症状：包括无目的的多动、冲动和注意力不集中。

–提高自控能力。

–改善警觉性、反应性、短期记忆、执行功能等学习能力。

–改善完成任务时的表现，提高日常学习和生活能力。

–提高自尊心。

–加强与伙伴的交往技能：对交往信息和情境线索的感知能力提高。

–加强与家长的互动能力。

–降低奖赏阈值，使奖惩的行为治疗方法更容易起效。

相较短期疗效，有关长期疗效的研究不多。最主要的结果来自多模式治疗研究的随访。至36个月时，不同治疗组间（包括药物管理组、行为治疗组、联合治疗组和社区对照组）各项指标的差异均消失，但所有治疗组的儿童症状较基线时均有改善。这一结果可能受到各组服药情况变化的影响，在14个月的严格随机对照研究结束之后，行为治疗组服药时间占50%以上的儿童明显较其他治疗组多达45%，药物治疗组和联合治疗组服药时间占50%以上的儿童明显减少至71%，社区对照组维持稳定在62%。提示临床医生应该周期性的评估药物治疗的需要，督促患者坚持治疗。根据核心症状的变化趋势，Swanson将所有儿童分成三类，第一类（34%）症状逐渐改善，到36个月时药物治疗的效果越来越明显；第二类（52%）一开始症状就显著改善，随时间推移疗效维持稳定；第三类（14%）一开始治疗有效，以后回到治疗前的症状水平。分析相关因素，第二类儿童较第一和第三类儿童在研究开始时相对有一些社会人口和行为方面的优势（例如父母婚姻维持的较多，智商较高，行为问题分较低，社会功能较好），并且在开始时更多被分到联合或药物管理组。

长期以来，国内使用哌甲酯都在较低的剂量水平，剂量范围为 0.3～0.6mg/（kg·d），可能限制了临床疗效。考虑到药物反应的个体差异比较大，每人的最适剂量是不同的，不能根据体重估算，国外通常采用剂量滴定的方法，最大剂量甚至可达2.54mg/（kg·d）。

尽管中枢兴奋药的治疗窗较宽，使用大剂量也要权衡获益和风险。常见的不良反应是食欲抑制、睡眠障碍（入睡延迟）、心率和血压增加、心境不稳（从爱哭到严重的抑郁样综合征）。不常见的不良反应有头痛、腹部不适、疲倦等。

食欲下降主要出现在早上和中午，多数儿童在傍晚食欲恢复。一些辅助药物如助消化药（多酶片等）、维生素B ₆可以减轻厌食、恶心等不良反应，促进食欲恢复。适当的饮食调整，食用高热量的食物，少量多餐，提供足够的热量和营养可以减少或消除这类不良反应对生长发育的影响。饭后服药也可以减轻食欲下降的不良反应，但疗效也可能稍有下降。

心率和血压的增加通常是轻微的，对大多数孩子不会造成任何危险。然而在成人可能有更大的临床意义，特别是患有高血压者，用药期间应适当监测血压，必要时合用抗高血压药物。中枢兴奋药对心血管的影响近年备受关注。突出的例子是2005年2月，加拿大停止了Adderall XR的销售，原因在于服用常规剂量Adderall和Adderall XR的儿童和成人中有猝死、心脏相关死亡和中风的报告。对此事件美国FDA有不同的观点：服药患者的死亡数目并不比该人群中未治疗者的预期猝死数高，因此FDA并未采取相同行动。但2004年8月，Adderall XR的药品说明书已经作了相应修改，增加了警示信息：有潜在心脏病的患者用药后可能存在特殊的风险，常规不应使用Adderall产品治疗。对于有心脏性死亡或心律失常家族史，或有心脏结构异常、胸痛、心悸、不明原因的晕厥发作个人史的患者，在使用其他中枢兴奋药治疗之前和治疗期间也应小心谨慎。

失眠：有些儿童服药后晚上入睡时间推迟，特别是下午服用哌甲酯片或服用哌甲酯控释片的儿童。如果出现较严重的入睡困难，应当适当调整服药剂量或方法。应该注意区别药物过量与反跳现象，两者都可能出现入睡困难，处理原则相反（表10-5）。

神经性抽动是面部或身体其他部分肌肉群的突然抖动，不受主观意志控制，如眨眼、皱眉、耸鼻子等，还有发音性的抽动，表现为短促的出声、清嗓子或尖叫。如果存在多种身体抽动并伴有异常发声则被称作Tourette’s综合征或抽动秽语综合征。在儿童中，10%以上会出现某种类型的抽动。中枢兴奋药对抽动的影响目前还不确定。起初观察到中枢兴奋药会加重Tourette’s综合征的症状，以后的研究发现有抽动家族史或个人史的患者用药后抽动发生的风险增高，但多数停药一周左右就能恢复正常。也有些病例显示服用哌甲酯后抽动可能有所好转。Spencer观察了128例ADHD儿童和110名对照，随访4年。与对照组相比，基线时ADHD儿童有更多抽动障碍，随访时新发生的抽动也较多，但是使用中枢兴奋剂治疗和非中枢兴奋剂治疗的患者抽动发生率差异无显著性；使用中枢兴奋剂治疗的患者中，仅1例ADHD伴抽动者加重为Tourette’s综合征，11例 ADHD 伴 Tourette’s综合征患者中，5例抽动消失，4例减轻为单纯运动性抽动。在目前中枢兴奋药与抽动的关系尚不明确的情况下，用药之前要询问ADHD儿童本人或家族是否有抽动病史；如果有，建议使用其他不影响抽动的药物或以较低的剂量服药，应就患者个体权衡利弊，与患儿及家长讨论。

某些患者用药中可能出现精神病性表现，特别是国外用药剂量较大，可能出现中毒性表现，另外精神分裂症的患者使用中枢兴奋剂后症状也可能加重。这两种情况应加以鉴别。中毒性精神病多表现视幻觉，出现于药物剂量快速增加或使用大剂量时，其表现与分裂症症状加重是不同的。

长期用药的风险普遍关注的是对生长发育的影响。这是源于20世纪70年代一项对少数患者的研究，该研究报告中枢兴奋剂影响生长激素的分泌，推论可能影响儿童生长。但随后的几项重要研究都获得了不同的结果，报告哌甲酯不减少生长激素的分泌。研究中枢兴奋剂对生长发育的影响存在很多困难，原因在于：严格的试验方法要求数年的随机安慰剂对照研究，比较两组孩子的体格发育，但这样做显然是违背伦理的。因此评估这类药物的长期安全性必须使用其他方法。一些研究观察长期服药的孩子身高发育受阻并不明显，在6～8年内仅比预期身高矮1.25cm，与正常同龄儿并无明显差异。Spencer对青少年期患儿随访4年，无论是曾有药物治疗史、2年内曾用药物治疗或是2年内曾用中枢兴奋剂治疗者与相应未用药者相比身高差异均无统计学意义。曾用药的患者体重明显低于未用药者[（57±16）kg与（72±26）kg， P<0.01）。据此，在美国儿童青少年精神病学会2002年颁布的指南中指出，服用中枢兴奋剂可使短期体重增长速度下降，但不影响身高增长，不影响最终身高，建议治疗开始前测量身高体重，治疗中规律测量体重（不包括身高），在剂量滴定和换药中每周至每月监测身高体重。由于1996年的研究样本量较小，身高均值的绝对差值可达7～9cm，Spencer在2006年就长效中枢兴奋药对ADHD儿童生长的影响做了进一步研究，结果患儿生长发育略微低于预期值，随访21个月身高比预期平均矮0.23cm，体重轻1.23kg，认为没有临床意义；药物对生长发育的影响随着时间的延长有所减轻，但是没有消除；且存在剂量效应，两个高剂量组对身高、体重和BMI的影响大于两个低剂量组，其中对身高的影响达到统计学显著性，特别是剂量组 4（1.53～2.54mg/kg）身高增长显著低于剂量组1（0.30～0.73mg/kg）和 2（0.74～1.07mg/kg），因此建议所有的中枢兴奋剂治疗期间应监测生长发育。Faraone等对混合安非他明（Addrall）和哌甲酯透皮释放剂（methylphenidate transdermal system，MTS）的研究结果类似。但Swanson的研究却提出了相反观点，在对多模式治疗（Multimodal Treatment Study of Children with ADHD，MTA）样本的36个月随访中，中枢兴奋药对生长的影响与未服药的ADHD对照组相比有显著性差异，随访三年平均身高相差2cm，体重相差2kg，提示早期中枢兴奋药治疗可能抑制生长发育（或存在累积剂量效应），停止治疗后没有发现补偿性增长，提示药物假期无效。中枢兴奋药影响生长发育的机理认为有三种可能：一是抑制食欲，减少热量摄入；二是多巴胺水平增高在不同脑区（纹状体和下丘脑）分别产生疗效和不良反应，少数研究报告其抑制生长激素分泌，尽管这一结果在其他多数研究中并未得到验证；三是可能减慢软骨组织生长，影响骨生长。这些可能的机理尚处于假说水平，仍需要进一步研究验证。然而以往中枢兴奋剂治疗时为了减少耐药和体重下降常规使用的药物假期目前不再被倡导，原因也在于并非每个患者都会出现生长发育受限，而不服药会导致各方面行为退步，药物假期也不能消除中枢兴奋剂对生长发育的影响。因此通常建议患者坚持服药，控制晚间、周末和假期的症状。药物假期仅适用于患儿在假日内无明显行为、学习、家庭或社交问题，或停药前观察，或患儿对几种药物均有耐药发生时。如果观察到有生长发育落后的现象，一些专家也建议采纳药物假期或使用替代疗法，认为这是较谨慎的做法，但也要仔细权衡停药带来症状加重的风险。

潜在的成瘾和滥用问题同样备受关注，长期以来药品说明书上都提出警示。主要原因是在动物实验中注射给药后观察到成瘾现象。Volkow等的研究指出，成瘾的发生与药物吸收进入纹状体的速度有关。注射给以哌甲酯时，纹状体药物浓度在短时间内迅速升高，产生欣快的反应；但口服给药没有相应的反应，因而口服治疗剂量的哌甲酯没有成瘾的风险。Biederman等随访观察了56例使用药物治疗的ADHD患者、19例未用药者和137例非ADHD的对照，结果未用药物治疗的ADHD患者物质使用障碍的风险较对照明显升高，调整后 OR值6.3（1.8～21.6），而从基线就开始用药的患者相对于未治疗者物质使用障碍的风险反而降低，调整后 OR值0.15（0.04～0.6）。 此外，近年发展起来的一些长效药物和新型药物更不容易发生滥用，如Lisdexamphetamine作为前体药，需要由限速酶转换为活性药物，可以防止欣快滥用。

一些医生观察到使用中枢兴奋剂治疗ADHD存在耐药现象。所谓耐药是指开始药物治疗有效，但经过一段时间后服用同等剂量的药物达不到先前的治疗效果，可在几天内也可在一年以后发生。有报告指出使用大剂量（哌甲酯>60mg/d）治疗更容易发生耐药，也有报告使用长效制剂更容易出现。对于发生耐药的患者，通常可换用其他药物，如果替代药物不够有效，也可在一个月后重新试用哌甲酯。大多数情况下耐受可在一个月后消失，起初有效的药物疗效仍会恢复，并且恢复的疗效常常会像原来一样维持同样长的时间。但是在确定耐药和换药之前应注意两个问题：首先应考虑是否因为患者体重增加导致原来使用的药物剂量不够；此外暂时的耐药性也可见于考试之前，或遭受急性应激事件时。

关于停药的时间并没有一致的意见，普遍接受的方法是服药一段时间症状缓解后可在开学时或学期中间停药观察。在MTA研究中，药物治疗两年内停药的患者预后不佳。长期服药的需要以及短期内停药的症状反弹常常使患儿家长误解为药物有依赖性，只要开始服药就不能停药。事实上至今没有服用中枢兴奋剂治疗后出现成瘾和依赖的报告。然而药物只能控制症状，不能根除疾病，约1/3患儿到青少年期症状减轻，1/3到成年期症状减轻，另1/3需要终生服药。正如戴眼镜矫正视力一样，药物帮助他们做好每天的事情，使他们享有与其他孩子相似的生活，减轻疾病的痛苦以及给个人发展带来的不利影响。

尽管中枢兴奋药有明确的疗效，仍有30%以上的患者疗效不佳或不能耐受不良反应；短效药物需要一日内多次服药，依从性欠佳，而长效药物又可能影响睡眠；由于顾虑潜在的滥用风险，这一类药物一直作为管制药物管理，给患者取药带来很大不便。因此在临床治疗中也需要其他非中枢兴奋药作为补充。

托莫西汀首先是在成人发现对ADHD有效，以后发展到儿科用于ADHD的治疗。剂量在每日0.8～1.2mg/kg疗效最佳，效果与哌甲酯相当，随访1年仍然有效并且耐受性良好。不良反应包括轻度的食欲抑制、恶心、呕吐、失眠、疲劳、心境不稳、眩晕、舒张压和心率增加，不改变心电图QT间期，滥用的可能性小；在临床试验中，导致患者中途退出的最常见原因包括患者出现攻击性、易激惹、嗜睡和呕吐；成人患者还可出现口干、勃起功能障碍、异常性高潮等。用药需警惕肝损害。在批准上市以来，200万患者中有两例严重的肝损害，2名患者在停药后均康复。对于用药中出现黄疸或肝损害的实验室证据者应当停药，应嘱咐患者若有搔痒、黄疸、尿色加深、右上腹触痛或无法解释的流感样症状时联系医生。

三环类抗抑郁药用于治疗ADHD疗效较好的是丙咪嗪、去甲丙咪嗪、去甲替林等。研究周期从几周到2年不等。无论是短期还是长期的研究都报告有效。有13项研究与哌甲酯进行了比较，5项报告中枢兴奋药疗效优于三环类，5项疗效相当，3项报告三环类优于中枢兴奋药。改善行为症状的效果优于对认知功能的影响。对于共患抑郁、焦虑或抽动障碍的患者有明确的疗效。其血浆浓度在个体间有高度差异，与日剂量、反应或不良反应无关，因此需要个体化的剂量调整（去甲替林的剂量和血浆浓度正相关）。一项研究报告治疗一年后有50%的患者停药。不良反应方面使用去甲替林的患者有无法解释的猝死报告，使用3.5～5mg/kg（去甲替林1～2mg/kg）的患者有轻微的心电图异常（传导缺陷），故使用三环类抗抑郁药治疗中需要密切的心电图和临床监测。由于三环类药物过量可能致死，要提醒家长将药物妥善保管并放到儿童接触不到的地方。

安非他酮的作用机制是间接促进多巴胺和去甲肾上腺素神经传递，治疗ADHD有效。不良反应有易激惹、食欲下降、失眠，少见水肿、皮疹、夜尿、抽动加重，轻微增加药源性惊厥的风险（0.4%）。国外也有缓释和控释的长效剂型。

用于治疗ADHD有效，但用药存在严重的局限性。短期不良反应包括直立性低血压、体重增加、困倦、头晕。违反膳食限制（食用含酪胺的食物如奶酪、升压胺类如拟交感药物）或药物相互作用（大多数感冒药、安非他明）可能出现高血压危象和5-羟色胺能综合征。故这类药物在临床中已很少使用。但国外也出现了新一类的可逆性单胺氧化酶抑制剂，可以避免上述风险。

在 ADHD进行过研究的药物有SSRI类的氟西汀和SNRI类的万拉法新，没有发现有效治疗ADHD核心症状的证据。一般与有效的抗ADHD药物联合用于共患病。联合用药时要注意其对细胞色素P450酶的抑制。

本是治疗发作性睡病的药物，其作用机制是提高觉醒状态。由于不激活奖赏和滥用相关的脑区而很少导致滥用。治疗剂量是340～425mg/d。不良反应有失眠（29%）、头疼（20%）、食欲下降（16%）和 Stevens-Johnson综合征，由于不良反应未被FDA批准用于治疗ADHD。

包括可乐定和胍法辛。可乐定在低剂量时激动中枢神经系统内突触前膜的抑制性自身受体。适用于抽动秽语综合征和其他抽动障碍、ADHD、ADHD相关的睡眠障碍和发育障碍的攻击行为。对于冲动和多动有效，但对注意不集中没有帮助。短期不良反应有镇静（28%）、低血压、口干、抑郁和意识模糊。长期不良反应还不清楚。在高血压的成人，突然停药可能导致血压反弹。不能与β受体阻滞剂合用。与哌甲酯合用时有猝死的报告。胍法辛是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，镇静作用较小，能有效改善多动行为和注意能力（反映在CPT和Stroop的反应抑制）。日剂量 42～86μg/kg，分 2～3次服用。国外已有胍法辛的缓释剂型，但尚未上市。不良反应包括嗜睡、镇静、疲劳和血压、脉率的轻至中度改变。

一般认为ADHD治疗应是包括药物、父母培训学校干预和儿童行为矫正措施的综合治疗。

父母培训之所以对ADHD父母抚养行为培训很重要，是因为ADHD儿童的父母有明显的应激、精神病理现象多和比较差的父母管理技能。ADHD儿童常易导致其父母面对很多的应激和紧张的亲子关系。ADHD父母的抚养模式可以预测和调节儿童的长期负性结局。而药物治疗很难改善这些领域的问题。父母培训一般需12～16单元，不能期待瞬间变好，而是缓慢的。一般要聚焦于父母处理亲子关系和家庭关系的技能。因为在ADHD儿童的家庭内，额外的要求会引起额外的行为；所以父母在管理班学习一些技能是需要的。父母常频繁责备儿童的问题行为，父母与多动症儿童之间缺乏明智或中肯的批评。父母需要特殊帮助，以了解如何以较和谐的方式与孩子相处，学习如何选择较合理的期望水平。父母必须学习如何建立良好的方式限制某些行为，指导儿童完成一些家务劳动并负一定的责任。父母需要学习前后一致的、正性的、有效的行为矫正方式。

特殊教育项目：之所以对ADHD的学校干预是很重要，美国的研究发现每年大概有33%ADHD儿童存在学业问题。48%接受一年的特殊教育；12%留级；9%的ADHD儿童青少年退学，而药物很难改善此类结局。很多多动孩子不喜欢自始至终的参加一种活动，在大多情况下，注意力不能集中，使其不能很好地完成学习任务并导致学业困难。在某些国家1/3的多动症儿童因特殊的学习困难被安排接受1～2年的特殊教育，帮助其解决在学校较易发生的沮丧和缺少学习动机问题，该种特殊教育不对孩子贴上落后或学习迟滞的标签，使其教育环境和方法适于多动症儿童；同时合并用一些药，促使这类儿童在学业中发掘自己的潜力，帮助他们提高学习成绩，使其学业水平与其智力水平能保持一致。

社会化的技能培训：儿童不限于在班内的学业和行为问题，在家庭内外也均有一些人际关系问题，指导多动症儿童社会交往技能是很困难的。然而在有条件情况下，很有必要让多动症儿童与有同情心的伙伴多接触，如加入某些运动队的活动，不是仅要求多动症儿童运动完成某些运动活动，而是为多动儿童提供完成社会化的环境。

躯体的训练项目：目前有报告ADHD儿童可从渐进的躯体训练项目有氧代谢运动得到益处。因他们在团队的集体活动中交往有困难，易使体育活动成为他们的负性经验。而躯体的训练项目是个体运动，可指导他们控制冲动和攻击行为，使他们听从指导，增强自尊心和自信心。躯体的训练包括拳击、柔道、举重、健身、田径运动、游泳、网球等项目，使躯体的外观和感觉处于良好状态将改善躯体活动。不采用团队评定法，ADHD儿童会更主动的参与多方面的活动。良好的师生关系促进躯体训练的进行，不是简单的躯体训练，而是使儿童在学校全面按指导做事。主要是通过躯体训练项目促使多动儿童更好的自我控制，自律和自尊。近年来，有学者用感觉统合的训练方法治疗注意缺陷多动障碍，尤其是伴有运动技能障碍者效果很不错。

认知行为治疗：认知行为治疗对控制多动行为，冲动控制和侵略行为是有效的。Douglas描述了治疗该类行为是教每个人停下来，看一看，听一听，想一想。该技能通过语言的自我指导，角色排演，自我奖赏和自我表扬的方法，改善和矫正了患儿行为问题。短期行为治疗比长期效果好。儿童的认知心理治疗一般限制为10～15次一疗程，每次1小时为好。也有进行时间管理，冲动控制等执行功能训练的治疗手段。

行为治疗：Margaret D.Weiss对ADHD的社会功能进行了大量调查研究，她发现ADHD儿童除核心症状之外，日常生活中还有很多问题，医生普遍认为ADHD儿童在发展和维持与其他儿童的关系方面困难最大，而家长认为他们的基本生活技能最差。尽管医生和家长都认识到社会和情绪技能很重要，却并未反映在治疗计划中。在10个医生中有4个没有提供培训情绪/社会技能的治疗计划。她认为医生应该与家庭成员密切合作，发现ADHD儿童在情绪和社交方面的困难，并且共同制订治疗计划，满足儿童情绪和社会发展的需要，为其未来的成功创造最佳的机会。

Craig L Donnelly也提出应该提供行为治疗，因为“no skills in pills（药片不含技能）”。他认为对ADHD儿童的社会心理治疗应注意操作性，包括以下几个方面：

●父母行为管理培训：强化良好行为，纠正不良行为。建立和保持家庭内的规则，注意一致。通过日常报告卡控制在学校的目标行为。

●社会技能和情绪管理培训：针对目标行为（如游戏中的攻击行为），训练冲突解决技能、问题解决策略，认知行为治疗。

●学习技能培训：个体或团体或家庭作业俱乐部的形式。重点关注服从要求、时间管理和学习技能。

德国Manfred Doepfner提出多模式社会心理干预，从患者、家长、学校三个层面开展：

●患者层面：心理教育，游戏训练/认知培训，自我管理培训，神经反馈

●父母层面：心理教育，父母管理培训

●学校层面：心理教育，学校行为干预

在各种心理社会疗法中，疗效有循证医学依据的是行为父母培训（Behavioral Parent Training，BPT）、行为教室管理（Behavioral Classroom Management，BCM）、社会技能培训和实践强化（Social Skills Training）。可能有效的方法有认知训练（工作记忆）、自我管理培训、神经反馈。认知行为治疗（CBT，自我指令训练）效果不佳，主要是移植问题。其他心理治疗方法的疗效均不明确。

Van der Oord等对1985～2006年发表的药物、心理和联合治疗的随机对照研究进行了meta分析，结果发现哌甲酯和联合治疗对ADHD症状效应量大（1.5～1.9），心理治疗有中等的效应（0.7～0.9）。对对立和品行问题也有类似的模式。所有治疗方法对社会行为结局都有中度的效应量，而对于学习功能，所有疗法的效应量都低。心理治疗的时间与效应量之间无关。

其他治疗：

15项食物添加剂的对照研究的Meta分析发现，食物添加剂对有些患者有小的负面作用。此影响也可能受基因型所调节。Meta分析未发现限糖对结局有明显影响。欧米伽-3似乎无明显作用。

其他一些治疗方法，常用但缺乏充分的循证医学依据，如一对一咨询、认知治疗、游戏疗法、饮食剔除或支持疗法（多种维生素、海藻）、脑电生物反馈、厌恶疗法、按摩治疗、感觉统合治疗、平衡训练、宠物疗法。这类治疗具有明显的个体性。如一些儿童对选择性去除食物中的添加剂特别是食品中的色素有效。另外一些对小量咖啡有效，而过敏的ADHD儿童合并用抗过敏药物治疗有较好的作用。对年长的ADHD儿童职业咨询和训练很有帮助。户外野营和自信心的训练，对ADHD儿童发展认知功能和自律性的训练是有帮助的。多种形式的联合治疗可使学业成绩不良、社交困难等症状好转，酒依赖、物质滥用也减少，儿童的社会功能恢复到正常范围内，与父母的关系形成良性循环。

此外，父母和老师要了解多动的孩子不是故意的，要忽视其不伤大雅的一些小动作，给予他们一定的活动机会。建议允许其分段完成作业或某一计划；给其提供安静的环境，尽量避免可能引开其注意力的刺激来源，如其作业的地方，教室里的座位，要安排在能与老师互动好的地方。还要多发现ADHD儿童的优点，创造机会让其发挥优点，以获得长辈和同学的表扬，让其有成功的享受，以保持他们的自信心和自尊心。

目前也有不少学者利用EEG生物反馈方法治疗注意缺陷多动障碍，其长期疗效满意。我们于1997年引进该项治疗技术，对它的疗效特点进行了随机对照研究。将57例符合DSM-Ⅲ-R诊断标准的注意缺陷多动障碍患儿随机分成2组，观察组用EEG反馈治疗至少20次（疗程3～4个月），停止治疗后仍随访1～3个月；对照组服用利他林治疗1～3个月，剂量5～20mg/d，停药后随访1～3个月。疗效评定采用Conners儿童行为评定量表（父母问卷）、儿童韦氏智力测验、TOVA和定量脑电图等。结果两组儿童在治疗结束时临床症状均有明显改善，Conners量表中行为问题、学习问题、多动和多动指数评分均明显减少，其中药物治疗显效更快，减分更多，但随访时发现症状反复；EEG反馈治疗组症状改善持续。韦氏智测发现EEG反馈治疗组在治疗后C因子分明显增加，而利他林治疗组C因子不升反降。TOVA检查发现，两组的遗漏、错认问题均明显改善，药物对反应时变化也有明显改善，但随访时这种改善消失，遗漏问题更为明显，而EEG反馈治疗组的TOVA操作水平则始终呈缓慢上升趋势。定量脑电分析发现，随访时EEG反馈治疗组儿童在安静闭目状态下额区和右侧半球的α波明显增多，δ波明显减少，而利他林治疗组则没有这种效应。利他林治疗组不良反应发生率为81.5%，成为长期用药的障碍，而EEG反馈治疗组未发现明确的不良反应。以上研究结果说明EEG反馈治疗用于注意缺陷多动障碍疗效肯定，与中枢兴奋剂比较虽然起效慢，但作用持久，不良反应发生率低；中枢兴奋剂虽然起效快，对临床症状的改善更明显，但疗效维持时间短，停药后症状反复，且不良作用发生率高，妨碍继续用药。此外EEG反馈治疗在改善患儿认知功能方面有独到之处。在上述发现的基础上，认为两种治疗方法可以联合应用以提高疗效，对没有药物禁忌的患儿在治疗开始时可同时采用上述两种治疗方法，在EEG反馈治疗近两个疗程时逐渐将中枢兴奋剂减量直至停药。随机双盲对照研究验证，将中枢兴奋剂合并EEG反馈治疗较单独药物治疗，可以降低每日剂量，不良反应更小，疗效维持的好。