上海市名中医学术经验集(第三集)
上QQ阅读APP看书,第一时间看更新

学术思想

一、西为中用,病证结合
时教授系西医出生,西学中出身。他学习中医的时候已经是一个具有相当扎实的西医基础和临床知识的儿科主治医师,学习中医是出于医院派遣和本人兴趣,认为临床上有许多儿科疾病是需要中医诊疗参与的,他是带着问题学习,主动地去学习、接受和应用中医药理论。
时教授认为,中西医各有所长,应互相取长补短,辨证与辨病相结合。西医与现代科学结合较紧,在局部、微观方面有突出的优势,可利用许多现代化的诊疗辅助设备,诊断精确、具体。但是也有局限,就是过于强调局部,强调共性,较少考虑个体差异,故治疗强调规范化、程序化,容易把人看成机器,忽视个性,但是由于西医学基于还原论的理论基础,对于人体的诊疗的全面认识还存在着致命的缺陷。中医理论虽然有一定的先天缺陷,但是,经过如此漫长的历史年代,生命力仍然旺盛,仍然服务于中国的广大民众,取得良好的效果,一定是有充分的存在理由,中医学是中华民族的瑰宝,需要得到更好的传承和发扬。从2000多年前的《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》到以后各个朝代的中医医家,理论和实践也是在不断地发展中,中医诊断注重全身影响、中医治疗偏重个性,量体裁衣,辨证论治实际上是中医诊疗的独特优势,不能由于现代科学的发展暂时不能解释中医中药理论和诊疗方法就采取历史虚无主义的态度否定其科学性、实用性。实际上随着现代科学的发展,随着功能基因组学和蛋白组学的发展,西医学不断发展,也开始重视社会、环境、整体对疾病的影响,也一定会认识到中医理论的科学内涵。
时教授认为,无论是中医还是西医,诊疗病人首先是要辨病,对于一些目前暂时还无法明确诊断的疾病或功能状态,只是由于现代科学的发展没有到那一步,随着发展,人类一定会逐渐揭开许多人体上的未知。而现代科学的手段和方法,无论是中医还是西医,多可以使用。
首先,中医诊疗可以利用西医的诊断,西医诊断可以作为中医四诊手段的补充,使辨证更加准确。比如有些病,中医诊断常无特异性症状、体征,如“乙型肝炎表面抗原阳性携带者”,有的无明显的阳性症候体征,但是通过乙肝二对半及定量检测,就可以得到诊断,进而指导治疗。再如艾滋病从感染到发病出现症状,是一个较长的过程,潜伏期可不存在明显症状和体征,但是,现代科学可以通过病毒载量的测定,进而通过药物干预,控制艾滋病的发病,中医药学在这方面也是大有可为的,但是,在诊断上必须借助现代医学的诊断手段。再如儿童性早熟是一组内分泌的疾病,需要借助现代医学的手段,鉴别功能性性早熟和器质性病变引起的性早熟,才不至于误诊。
其次,吸收西医的疗效评估方法,补充评价中医治疗的疗效,更易被病人和医学界认可。比如,儿童性早熟的疗效除了中医的证候改善外,更重要的是第二性征的改变,骨龄的改变,子宫、卵巢、卵泡发育的改变以及性激素的变化,所以吸收西医的诊断手段及结果疗效标准,为中医所用,更容易得到医学界和病人的认可。
再次,中医治疗可以补充西医诊疗的不足。如有些临床上西医基本无特殊治疗手段的疾病和临床表现,如小儿非佝偻病性的小儿盗汗、夜惊、小儿厌食、感染后慢性咳嗽等,虽然经过西医多种检查手段,也没有发现明显的阳性结果,故没有确定的“疾病”的诊断,采用中医辨证为主的治疗,往往能取得良好的疗效。再有一些临床上的疾病虽然西医有诊疗手段,但是副作用较大或者是代价昂贵如特发性性早熟,轻、中度病情者,完全可以采用中医为主的治疗方法,可以避免西药昂贵及抑制过度的副作用。
总之,辨证与辨病的结合实际上也就是整体与局部、个性与共性的结合,既全面又有重点,可避免治疗的片面性,提高治愈率。
二、脏腑娇嫩,脾脏为本
时毓民教授继承先师的学说,注重实践,结合四十年的儿科临床认为小儿因疾病七情所伤极少,而以外感六淫之邪和内伤饮食者为多见。脾气虚弱,中气不足是发病的内在因素,饮食不节、外邪侵袭是发病的外在条件,若无脾气虚弱之本,纵有外邪侵袭,也不一定致病。由此可见,脾气虚是其病机的基础。时教授深知,脾健则五脏皆荣,脾虚则五脏俱损。因此,在诊治疾病中,注重整体观念,以健脾为主,佐以各种疗法治疗各种儿科疾患,疗效甚佳。此外,时教授在诊治中,时时抓住小儿的生理特点,使补中寓消,消中有补,补不带滞,消不伤正,以保护小儿的脾胃之气。
首先,时教授将内科疾病系统地分为外感和内伤两大类,这对临床上的诊断和治疗有很强的指导意义。对于内伤疾病,他认为以脾胃内伤最为常见,其原因有三:一为饮食不节;二为劳逸过度;三为精神刺激。另外,脾胃属土居中,与其他四脏关系密切,不论哪脏受邪或劳损内伤,都会伤及脾胃。同时,各脏器的疾病也都可以通过脾胃来调和濡养、协调解决。这点对儿科临床也极有指导意义,因小儿饮食不能自节,许多孩子多食高蛋白、高糖等肥甘厚腻之品,暴饮暴食,超过脾胃的运化功能,脾乏失运,水谷不化精微,久之使体内痰饮内伏,痰湿内生,在气候变化时,寒暖失慎,感受外邪而诱发咳喘等病,即所谓:“若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”临床上如反复呼吸道感染、过敏性鼻炎、慢性肾炎等疾病都可由脾胃损伤引发,脾胃虚弱,或肺气不足,或清阳不升,或气化不利而引发上述疾病。因此常常用健脾法治疗这些内伤疾病,书中说:“内伤脾胃,乃伤其气;外感风寒,乃伤其形。伤其外为有余,有余者泻之;伤其内为不足,不足者补之。内伤不足之病,苟误认作外感有余之病而反泻之,则虚其虚也。”即以甘温之剂,补其中而升其阳。
其次,时教授在运用补脾疗法时,绝对不主张使用温热峻补的药物,而是提倡按四时的规律,对实性的病邪采取汗、吐、下的不同治法。他还十分强调运用辨证论治的原则,强调虚者补之,实者泻之,不可犯虚虚实实的错误,创出补中益气汤类方、橘皮枳术丸、曲麦枳术丸、木香枳术丸、半夏枳术丸、升阳益胃汤等,使内伤脾胃病的理论方药,全面而实效。《脾胃论》强调“以胃气为本”,主张补脾胃、升阳气,形成独树一帜的“补土派”。
再次,时教授认为,脾胃为后天之本,非常强调脾升胃降、运化有常的重要性,若脾胃升降失常,则脾不运化,清气不升,浊阴不降,湿浊内生。临床上时教授对属于清阳不升,浊气不降的多种疾病都用补中益气的方法加以治疗,如复发性口炎可加川连、丹皮等,反复血尿加黄柏、侧柏叶等,反复鼻炎加辛夷、苍耳子、川芎等。同时,时教授也非常重视脾与肺的关系,认为小儿脏腑娇嫩,易受外邪侵袭,六淫之邪,每多犯肺,使肺失治节。而抵御外邪的卫气的生成有赖于脾的运化。小儿肺脾不足,若喂养不当,或他病牵连,损伤脾胃,饮食停滞,可致脾失健运,土不生金;脾为肺之母,土不生金,可致肺金虚损,卫外功能下降,而招致六淫之邪侵袭。可见儿科呼吸疾病的病位在肺,但与脾胃有着密切的关系。肺脾失调易引发小儿感冒、咳嗽、肺炎喘嗽及反复呼吸道感染等多种肺系疾病。这是脾胃为“后天之本”的道理。
总之,小儿本就脏腑娇嫩,肺脾肾不足,心肝有余。其中,脾之不足尤为明显,故而在辨证治疗及预后调摄中,健脾益气是为基础。
三、慢病久病,必有瘀血
时毓民教授认为,儿童用药需用心精当,不宜求全求多,娇嫩脏腑不宜猛药攻伐,不宜厚味滋腻。故而用药前辨明病证为要务,且因儿童脏腑清灵,故而少佐药物调制,便可使病除或机体功能恢复。此外,时毓民教授最喜应用活血药物,尤其是对于慢病久病的患儿。
首先,时毓民教授不喜太过攻伐和滋腻的药物,喜用平和调补之力来调理脏腑功能的失衡。时毓民教授认为,儿童肺脾肾三脏本就不足,补益肾气,助气充盈有利于患儿正气的恢复,也利于儿童生长发育的需要,但是过于补益滋腻,则对疾病的恢复不利,也会引起发育的提前,反而违背了儿童的生长发育规律。此外,对于热病寒病,时毓民教授主张轻轻宣发,徐徐温煦,太过散寒温补则有损脏器,反而损耗正气。
其次,时毓民教授认为慢病久病患儿平日多体弱,卫外不固,易染病邪,病程长久,气虚而不能温煦推动脉中血液,故而血瘀形成;同时,时教授在临床检查发现该类儿童甲皱微循环多数有异常,存在微观血瘀的特点。故而,时教授采用活血化瘀、通经活络的方法,改善患儿久病血瘀的体质。由于病久,体内产生瘀血,可瘀阻脉络,使血不循常道运行而导致出血病情的加重。所以,时教授在某些出血性疾病的急性期过后,逐渐减少止血药物的应用种类和用量;同时,增加凉血活血、化瘀通络的药物用量和种类,可以活血化瘀,通络生新;而佐以补血之药,可以补血生血,恢复正气。“疏导”与“补益”,“祛瘀”与“生血”,使患儿血脉畅而血源不绝,以恢复机体之血正常的濡养、灌溉等功能。
总之,时毓民教授时刻注重顾护患儿娇嫩脏腑,守卫儿童正气,促肾气之充盈,撼病邪于体外;此外,灵活应用活血药物,在久病慢病患儿中,取得佳效。