性早熟是指女孩在8岁以前、男孩在10岁以前出现第二性征或女孩在10岁以前出现月经初潮的一种内分泌疾病，本病以女孩多见。中医学儿科古代文献中并没有性早熟的专门论述，仅散见关于性征发育过程或发育异常的记载。时毓民教授在治疗儿童性早熟方面积累了丰富的临证经验。兹对时教授临床施治性早熟儿童的经验逐条总结如下。

肾藏精，精生髓，脑为髓海。肾主骨生髓通脑，脑为元神之府，主宰人体一切生命活动。天癸的产生，月经的初潮，无不依赖脑的调节。年幼小儿脏腑娇嫩，阳既未充，阴亦不足，元神之府本未充，属稚阴稚阳之体，若由于现代环境改变，生活水平提高，过早接触各种媒体信息及其他诱因，尤其是涉性内容，则可能导致肾元精气较早充盛，天癸早现，月经来潮提前。

随着社会经济的发展，当前儿童常常偏食，喜好饮料、洋快餐、油炸、膨化食品等，城市超重及肥胖儿童不断增多，肥胖相关的疾病发生率也逐渐提高。若患儿长期营养过盛，过食膏粱厚味，形体肥胖，则易致痰湿阻滞，痰热内生，耗阴动火，相火妄动，导致性征早现，冲任失调，女童甚至天癸早至。

洗涤剂中的烷基化苯酚，塑料中的添加剂、增塑剂—邻苯二甲酸酯类及双酚A等污染物及其化学降解产物有类似雌激素样活性，如果被儿童摄入，再与靶器官上的雌激素受体结合，可导致阴阳失衡，出现乳核发育甚至阴道出血等“假月经”现象。

极少部分患儿或因父母气血亏虚，先天禀赋不足或遗传缺陷，致阴阳平衡失调，如先天性甲状腺功能低下及先天性肾上腺皮质增生等，又长期失治，以致早熟；或后天外伤跌仆，或外感时邪热毒，或损伤脑髓，瘀血痰湿内生，甚至凝聚成瘤，伤阴动火，阴阳失衡可伴发早熟。

时教授认为儿童性早熟的主要病机以肾的阴阳不平衡，肾阴不足、相火亢盛为最多见。儿童本为“稚阴稚阳”之体，易虚易实，易发生阴阳不平衡，本身潜在容易出现阴虚火旺、阴虚阳亢的病理倾向，对相应的病邪即致病因素存在明显的易感性，如长期营养过剩、过食膏粱厚味，耗阴动火或长期受到环境、类激素污染物的作用等。故而予以“滋肾阴，泻相火”的方法纠正肾阴不足，平亢盛相火；通过调整阴阳，使患儿机体处于平衡状态，达到从本而治，抑制或延缓青春期的提早启动。此法在临床上已经取得了良好的疗效。

时教授认为肾的先天精气对乳房的发育最为重要，脾胃的后天水谷之气、肝的藏血与疏调气机对乳房的生理病理亦存在较大的影响。若肝肾不足，肝失条达，气机郁滞，冲任失调，乳房经络疏利不畅，乳络瘀阻，则乳房硬结，不通则痛。小儿“肝常有余”，且部分小儿禀赋父母属阳盛体质，若疾病或精神因素导致肝失疏泄，肾虚肝亢，肝肾阴虚，水不涵木，肝郁化火，肝火上炎，湿热熏蒸于上，出现烦躁易怒，面部痤疮；湿热下注，则带下增多。故在治疗中加入化痰散结的药物，如龙胆草、郁金等，可明显缩小患儿乳核的大小。

时教授发现性早熟的患儿春夏两季就诊大大多于秋冬季节，而且患儿的病情往往明显较秋冬季节就诊者严重，这与中医“天人相应”的理论相符。春天阳气生发，万物复苏；夏天阳气旺盛，万物蓬勃生长；而秋冬天气寒冷，万物收敛肃杀，阳气潜藏。儿童生长发育、性发育的程度在不同的季节也体现出这样的规律。所以，时教授在对性早熟患儿用药时，一般在春夏药量较大，药味较多，用药偏重；而秋冬季节则药量较小，药味较少，用药偏轻。

在临床施治时，时教授发现性早熟患儿多形体肥胖，喜食肥甘，时教授认为肥甘厚味饮食易致肝胆湿热，从而进一步耗阴动火，故多建议家属对患儿饮食加以控制，减少肾元精气的充盛；同时督促患儿多进行体育锻炼，促进代谢，减少肥腻油脂在体内的堆积。

杨某，女，7岁，因“双侧乳房触痛1周”就诊。患儿1个月前因哮喘调理体质在本地一中医处服药。前医方中多使用温阳之品，如胎盘、鹿角片等，患儿服药3剂后，家长发现患儿双侧乳房大，伴疼痛，遂来本院就医。现症见易怒急躁，口干面赤，手足心发热，盗汗，便干，口渴，舌质红绛，苔薄黄，脉细数。体征：双侧乳核2.0cm×2.0cm，Tanner分期呈Ⅱ期，阴毛、腋毛未见，外阴未见明显色素沉着。中医诊断：性早熟（阴虚火旺）。治则治法：滋肾阴，泻肝肾火。处方：知柏地黄丸合丹栀逍遥散加减，知母、白术各10g，黄柏、生地、山药、山茱萸、白芍、茯苓各15g，泽泻、柴胡各9g，丹皮6g，焦栀子3g。预后：服用7剂后胀大的乳房明显缩小，疼痛缓解。前方加龙胆草10g，郁金9g，枳壳6g，再服7剂，乳核平。

按语：患儿是因药物引起的性早熟。儿童脏腑娇嫩，用药当以平和为主，切忌大寒大热。小儿本为“纯阳之体”，前医用了大量温阳药物，导致阳气亢盛化火，食气伤阴，故治疗以滋肾阴、泻相火为主。时教授将知柏地黄丸加减用以纠正肾阴的偏亢，以此调整阴阳的失衡。中医学认为肝经循行双乳，故而患儿出现乳房胀痛不已，考虑为肝气瘀滞而使痰结所致，当以疏理肝气，化痰散结为治则，故合用丹栀逍遥散加减。该病例充分体现了时教授治疗性早熟从肝肾论治的思想。

哮喘是小儿时期的常见肺系疾病，是一种反复发作的痰鸣气喘疾患，时毓民教授应用健脾补肾、益气活血法分期治疗小儿哮喘取得了良好的临床疗效。根据时毓民教授治疗哮喘的辨证及用药特点，总结其应用健脾补肾、益气活血法的临证经验，浅析其遣方用药规律，现介绍如下。

元代朱震亨在其著作《丹溪心法·喘论》中有“哮证并发，以攻邪为主，未发则以扶正为要”的论述。时教授临床辨证时亦是首先分辨哮喘的急性发作期和慢性持续期及缓解期，并且在“发时治肺，平时治肾”的基础上，加入了分期论治时异中有同，同中有异的观点。哮喘发作时，宣肺止咳，平喘解痉为主旨，同时活血药物亦介入其中为辅。万全在《幼科发挥·喘嗽》中说：“或有喘疾，遭寒冷而发，发则连绵不已，发过如常，有时复发，此为宿疾，不可除也。”已认识到本病有反复发作、难以根治的临床特点，故而时教授相当重视哮喘慢性持续期和缓解期的治疗，这两个时期在用药上基本无殊，均以补肾为主，但又不拘泥于补肾，仍要将活血治疗贯穿其中，同时佐以健脾益气药物，三位一体，疗效颇佳。

由于小儿“脾常不足”，精微难化，各脏腑濡养不佳，机体御病能力下降，成为哮喘发作的内在因素之一，故而健脾药物在哮喘慢性持续期和缓解期不可或缺，而在急性发作期多不应用，其中常用药物有：白术、茯苓、山药、薏苡仁等，健脾胃、利痰湿，运化水谷，转化精微，为机体的抗病提供动力。同时佐以益气药剂，药用：黄芪、太子参、党参等，补益肺脾之气，扶正固表，御邪于体外，减少哮喘发病的诱因；若病情好转，患儿卫表得固，可减少益气药物的用量及种类。

时教授临证处方时，重视黄芪的应用，黄芪一味应用于哮喘慢性持续期和缓解期治疗始终。该药性甘、微温，归脾、肺经，主要用来补气固表、利尿托毒、排脓、敛疮生肌，其中治疗气虚兼阳虚证尤为适宜。《汤液本草》曰：“黄芪……又补肾脏之气，为气药。”《神农本草经》亦云：“黄芪……补虚，小儿百病”，时教授根据小儿年龄及病情的不同，该味药最大剂量可用到15g。

中医经典理论认为：“久病入络为血瘀”，且《丹溪心法》亦曰：“痰夹瘀血碍气而病”。哮喘患儿平日多体弱，卫外不固，易染病邪，诱发哮喘，反复多次，病程长久；同时，临床检查发现该类儿童甲皱微循环多数有异常，存在血瘀的特点。药用：丹参、当归、赤芍等，活血化瘀，通经活络，改善患儿久病血瘀的体质。现代药理实验亦证明，许多活血药物均具有松弛支气管平滑肌，改善肺功能，增强巨噬细胞吞噬功能，抑制呼吸道病原菌等多种作用。《伤寒明理论》记载：丹参一物，而有四物之功。时教授在应用活血药物时，多重用丹参15~30g，此外，还选用一味活血药物相配使用，如赤芍或当归，以求去滞生新，调经顺脉。

中医病机认为，哮喘日久，久病及肾；并且结合临床发现，该类患儿多有生长发育落后、面色偏白、少动疲乏、动后汗出明显、纳差、手足冷、脉细软等肾阳不足的表现，故而时教授在补肾时较为重视温补肾阳。药用：菟丝子、补骨脂、淫羊藿、巴戟天等，以求温补肾阳、固摄纳气。临床观察发现，补肾阳中药可以有效防治婴幼儿哮喘；同时，体外实验亦证明某些补肾阳中药对哮喘缓解期患儿体内Th1/Th2平衡及其上游相关转录因子、细胞因子有一定的调节作用。时教授多将药物配对使用，如菟丝子配补骨脂、淫羊藿配巴戟天，两种药物相辅相成，共达病所，以奏其效。

鼻炎是小儿最常见的慢性、反复过敏性或感染性呼吸道疾病之一，而小儿哮喘绝大部分伴发鼻炎。流行病学研究证实了鼻部疾病和哮喘的这种关系，93%的青少年哮喘有不同程度的鼻炎，明显高于正常人群，提示了鼻炎是哮喘的常见症状；而58%~85%的哮喘患者先有鼻炎后有哮喘或两者同时发病，说明鼻炎患者是哮喘的危险因素。越来越多的证据表明鼻炎与哮喘常相伴发，上呼吸道感染，特别是副鼻窦感染与哮喘病发病的关系日渐引起人们的重视，并称此为“窦-肺综合征”。中医认为，肺开窍于鼻，鼻为肺之窍。《灵枢·脉度》说：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣”。也就是说只有肺的宣发肃降功能正常，呼吸通利，鼻的嗅觉功能才能灵敏。《圣济总录·鼻病门》认为：“鼻流清滋”是“以肺脏感寒，寒气上达，故其液不能收制如此”，并列细辛丸主之。《冯氏锦囊秘录·儿科·鼻病》在阐述肺的功能失常，呼吸不利对鼻部疾病产生的影响时说得更清楚明了：“肺家有病，则鼻不利，如伤热之不散，或伤寒之久郁成热，皆能使塞而不利”。小儿哮喘反复（或持续）发作可以诱发鼻炎，并在此基础上，时毓民教授认为“肺鼻合治”的治疗思路很重要。在治疗哮喘的同时应针对鼻部的炎症联合治疗，时教授常加用辛夷、藿香、川芎等通鼻窍的药物。

在哮喘患儿的辨证施治中，时毓民教授善于应用古代经典方剂加减化裁，取得了良好的疗效，其中射干麻黄汤的灵活应用在临床上取得了良好的疗效。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》曰：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”射干麻黄汤用于外寒较轻，内在的痰饮较重，饮重于寒，或没有表证的咳喘。古时小儿体质不同于现在，当时风寒咳嗽较多见，应用射干麻黄汤后疗效颇佳，但是近年小儿感染性咳嗽增多，阳虚体质少见，痰热及风热咳嗽明显多于风寒咳嗽。故而，时毓民教授对射干麻黄汤进行加减，将生姜、细辛温热之品去除，加前胡、百部降气止咳化痰，杏仁镇咳润肺，黄芩清肺热，蔊菜止咳化痰、清热平喘，创立射干合剂。

经过几十年的临床应用及临床试验发现，射干合剂在止咳、化痰、平喘方面疗效确定，优于同类药剂。射干合剂是我院院内制剂，是应用于小儿咳嗽最多的中成药，此药在新华医院也得到广泛应用，也是院内制剂首次在院外得到推广应用。

周某，男，5岁。因“夜间咳喘2日，痰少难咳”就诊。患儿从3岁开始发作哮喘，就诊前共喘过多次。既往有过敏性鼻炎病史。查体：面色苍白，动辄汗出，晨起鼻痒善嚏，眼周色黯，咽部轻度红肿，肺部听诊可闻及哮鸣音，纳差，睡眠一般，小便多，大便偏干，舌红薄白，脉弱无力。处方：炙麻黄6g，桑叶9g，桑白皮9g，杏仁9g，蝉衣4.5g，僵蚕9g，淡芩9g，射干4.5g，丹参12g，前胡9g，辛夷3g，白芷9g，炙甘草4.5g。

复诊：2周后。患儿无咳喘，晨起过敏性鼻炎症状改善。舌淡红，苔薄白，脉细滑。处方：炙黄芪9g，党参9g，防风9g，炒白术9g，丹参20g，赤芍9g，山药12g，淫羊藿9g，巴戟天9g，枸杞子12g，炙甘草4.5g。

该患儿哮喘缓解期坚持中药治疗3个月，继续门诊随访3个月，哮喘未发作，晨起鼻痒流涕减轻，面色红润，自汗盗汗症状明显改善。

按语：该患儿首诊时为哮喘急性期，故方中选用炙麻黄、杏仁、射干、前胡宣肺止咳平喘，降逆化痰；辛夷、白芷疏散外风，宣通鼻窍；丹参活血化瘀，去滞生新。复诊时，患儿已无哮喘症状，处于缓解期，故方中选用黄芪、党参、防风、炒白术、山药健脾益气，扶正固表，增强患儿机体抵抗力；丹参、赤芍活血化瘀，以去久病在络之血瘀；淫羊藿、巴戟天组成对药，温补肾阳，以求固摄纳气；枸杞子滋补肾阴，是阴中求阳之理，阴阳共补，以达到久病补肾的目的。

肾病综合征是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高，大量血浆蛋白自尿中丢失，并引起一系列病理生理改变的一个临床综合征，是小儿泌尿系的常见病。中西医结合的方法在减轻水肿、蛋白尿及减轻相关药物副作用等方面，具有较好疗效。时教授在治疗儿童肾病综合征时，根据患儿的病情，提出了辨病与辨证相结合，分阶段论治的思想。

时教授认为小儿肾病的辨证首先要区别本证与标证。本证以正虚为主，有肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚及气阴两虚。初期、水肿期及恢复期多以阳虚、气虚为主；难治病例，病久不愈或反复发作或长期用激素，可由阳虚转化为阴虚或气阴两虚。本虚，乃病理演变之本始。标证以邪实为患，有外感、水湿、湿热、血瘀及湿浊。临床以外感、湿热、瘀血多见，水湿主要见于水肿期，湿浊则多见于病情较重或病程晚期。在肾病综合征不同阶段，标本虚实主次不一，或重在正虚，或重在标实，或虚实并重。一般来讲，在水肿期，多本虚标实，在水肿消退后，则以本虚为主。在具体治疗时应掌握各个不同阶段，解决主要矛盾。如水肿严重或外邪湿热等邪实突出时，应先祛邪以急则治其标；在水肿、外邪等减缓或消失后，则扶正祛邪，标本兼治或继以补虚扶正为重。总之，应据虚实及标本缓急，确定扶正与祛邪孰多孰少。应用激素、细胞毒性药物时，配合中医辨证论治，能明显减轻激素和免疫抑制剂的副作用，降低复发率，巩固远期疗效。

儿童肾病绝大多数采用激素作为首选治疗药物，时教授认为小儿肾病可按激素用量结合水肿与蛋白尿情况辨证分期论治。临床可根据激素治疗与疾病发展（蛋白尿多寡）的不同阶段，审度正虚与邪实之偏胜，阴阳之消长，标本之缓急，采用以解决主要矛盾为目的的阶段性治疗措施，旨在使机体恢复“阴平阳秘，精神乃治”的正常状态，达到治愈目的。

时教授认为小儿肾病的中西医结合诊治具体运用时一般分三个阶段，临床多根据激素应用的不同阶段进行论治：①激素应用的初期，水肿明显，多表现为脾肾阳虚，治以温阳利水；②大剂量激素较长疗程服用时，多出现阴虚火旺症状，采用滋阴降火之法；③激素减至维持量时，表现为脾肾阳气不足，宜温肾健脾。激素足量治疗后期及维持缓解期。

《幼幼集成·肿满证治》云：“夫肿满之证，悉由脾胃之虚也。脾土喜燥而恶湿，因中气素弱，脾虚无火，故水湿得以乘之……治肿者，当以脾胃为本，而以浮肿为标。”脾主运化精微，主传化水气，为水之堤防，脾健土旺，而水湿自能运化；若脾虚则土不能制水，水不归经而横溢皮肤，渗于脉络，从而产生周身水肿。时毓民教授喜用健脾益气利水法治疗水肿，使其脾胃健则水湿化，达到培土以制水的目的，常用黄芪、太子参、白术、淮山药、扁豆、薏苡仁、茯苓、猪苓、泽泻等随症加减。如出现大量蛋白尿，先生则重用健脾的淮山药，加大至60g，以及益气健脾的黄芪，加大至15~30g。

黄芪9~15g，太子参15~30g，白术9~12g，淮山药15~30g，扁豆9~15g，薏苡仁9~12g，茯苓9~15g，猪苓9~15g，泽泻6~9g。

患儿，男性，4岁，1999年4月20日初诊。

病程长久，或反复发作，或长期、反复应用激素后，多有脾气虚肾阴虚的表现。时教授多以六味地黄丸方加减。

生地9~15g，知母6~9g，生山药15~20g，泽泻6~9g，黄芪9~15g，太子参15~20g，山茱萸9~15g，赤芍9~15g，猪苓15g，茯苓15g，甘草5g。

林某，男，4岁，因“反复浮肿1个月”就诊。1个月前患儿因全身浮肿，尿少，尿蛋白（+++），血胆固醇增高，血白蛋白降低，拟诊肾病综合征住院治疗。经皮质激素等治疗，浮肿好转，但眼睑及双下肢轻度浮肿可见。刻下患儿面色苍白，倦怠乏力，眼睑微肿，舌质偏红，苔薄腻，脉细软。尿蛋白（++）。

诊断：肾病综合征（脾肾两虚）。

治则：益气健脾补肾法。

处方：生黄芪15g，太子参12g，生地黄10g，山药12g，茯苓10g，菟丝子10g，泽泻10g，芡实10g。泼尼松2片改隔日服1次。

随访：1个月后，患儿精神好转，浮肿消退，尿蛋白少量。遂用生黄芪15g，党参10g，女贞子10g，补骨脂10g，菟丝子10g，炒白术10g。

3周后患儿面色转润，食欲改善，尿蛋白转阴，血白蛋白及胆固醇正常。泼尼松逐渐减停，继用原方加减，随访1年，未见反复。

按语：时教授认为：本例肾病患儿年龄虽幼，仍重用黄芪补益脾气，配以补肾健脾药，收到良效，减少了应用皮质激素的副作用。现代医学认为，蛋白质是构成人体和维持生命活动的基本物质，与中医学所谓“精气”“精微”的概念相似。时教授认为肾病的治疗不可只着眼于消除蛋白尿而忽略治脾，所谓治本，不仅是治肾尤其还应该注意调理脾胃，所以，时教授重用健脾药。

慢性特发性血小板减少性紫癜（chronic idiopathic thrombocytopenic purpura，CITP），是因免疫异常所致的获得性血小板减少症，病程超过6个月者为慢性型，呈发作与间歇缓解交替出现。中医学认为，该病当属“发斑”“血证”范畴，由于热毒炽盛，致使血妄行；或可能为肝实脾虚，肝木凌土，脾不统血而引发该病。病情长久不愈会导致脾肾阳虚或肝肾阴虚。时毓民教授在治疗CITP时，将现代医学的先进研究与中医的辨证论治相结合，既继承了中医中药在治疗CITP方面的治则，又根据患儿的病情，在以往益气补肾活血的基础上提出了“补益”与“疏导”并用的思想。该病辨治要领如下：

万全在《幼科指南·失血门》中记载：“凡失血之证，阳盛乘阴，则血为热迫，不能安于脉中，犯于气分，妄行不能归入经脉也。”时教授认为，小儿CITP初发及慢性型急性发作期多为血热实证，因为小儿气血未充，肺卫不固，若外感六淫邪气，六气皆从火化，则热邪与气血相搏，伤于血络，迫血妄行，溢于脉外，渗于皮下，发为紫癜。急则治标，此时，当以凉血止血药物为主，多选用凉血药物生地黄、玄参、水牛角、茅根等，以平伤络之血热；止血药物仙鹤草、墨旱莲等，以收敛溢于脉外、渗于皮下之血。

王大纶的《婴童类萃·失血论》云：“大人失血，心肝二经受病者多；小儿失血，脾胃受伤者多……气顺则血归于经……”时教授认为，CITP患儿脾气滞而失行血之功效，导致血行不循常道而渗出脉外，溢于肌表，故而多选用陈皮、青皮、木香、香附等理气健脾，以求达到气引血行，血随气转的疗效。此外，时教授还佐以补脾益气的药物，如黄芪、山药、炒白术、扁豆、黄精等，以此健脾益气摄血。由于“疏导”与“补益”并用，使方药间的配伍补而不腻，用药更加合理。

《血证论》中指出：“凡治血者，必先以祛瘀为要。”由于病久，体内产生瘀血，可瘀阻脉络，使血不循常道运行而导致出血病情的加重。所以，时教授在CITP的急性期过后，逐渐减少止血药物的应用种类和用量；同时，增加凉血活血、化瘀通络的药物用量和种类，如赤芍、丹参、鸡血藤、茜草等，可以活血化瘀，通络生新；而佐以当归、红枣、花生衣等，可以补血生血，恢复正气。“疏导”与“补益”，“祛瘀”与“生血”，使患儿血脉畅，而血源不绝，以恢复机体之血正常的濡养、灌溉等功能。

王肯堂在《幼科证治准绳·诸失血证》中云：“久不愈，用麦门冬饮子。”时教授认为，小儿先天禀赋不足，或疾病迁延日久，均可耗气伤阴，导致气虚阴伤，病情由实转虚，或虚实夹杂。气虚则统摄无权，气不摄血，血液不循常道而溢于脉外；阴虚火炎，血随火动，溢于脉外，可致紫癜反复发作。故在后期临证时多选用炙黄芪、茯苓、炒白术、太子参等，补气以增固摄之力道；兼用熟地黄、麦冬、玄参、石斛等，可养阴清热，血随气行。

王肯堂在《幼科证治准绳·诸失血证》中指出：“若病久元气已亏，食少发热，口干饮汤，呕吐泄泻，肢体畏寒，卧而露睛者，悉属形病俱虚，当补正气为要。”时教授认为，疾病到了后期，除了病邪累损正气，药物之偏性对机体也是一种损伤，此期，机体多累及肾阴，故而选用枸杞子、女贞子、山药、熟地黄等滋补肾阴；同时，遵循阳中求阴的理论，稍加一至两味补肾阳的药物，如：淫羊藿、巴戟天、菟丝子、补骨脂等，以求得机体阴阳平衡。

曾世荣在《活幼心书·明本论·失血》中云：“气乃留而不行，血乃壅而不濡，内外抑郁，不能流注以荣于身，必有妄动之患。叔和以芤脉为失血之义，在七表属阳故也，阳明主乎多气多血，未有不因热而得，盖气血俱热，热郁内逼，失其常度，是以妄行。”时教授也观察到部分患儿兼有口渴、咽干、口气热臭、胃胀痛等胃有积热的症状，且古人亦认为斑疹出于体表亦责之于胃热，由于胃内生热，故而迫血妄行，形成肌衄。故而，时教授选用紫花地丁草、白花蛇舌草、芦根、黄芩、蒲公英等药物以清阳明胃热，使气血相和，血随气行，敛于脉内。

柴某，男，6岁。患儿鼻出血伴有皮肤瘀点，查血小板低下，用皮质激素治疗有好转，然而激素减量后，血小板明显低下，同时伴有鼻出血及皮肤瘀点，呈激素依赖，病程已有7个月。初诊体检：面色偏红，柯兴氏征，身体无出血点，心肺无殊，胃痛，上腹部有轻度压痛，舌偏红苔薄，脉细滑。血小板（PLT）：74×10 ⁹/L。证属阴虚血热，瘀阻脉络。予凉血止血，活血通络。处方：水牛角30g（先煎），生地黄9g，熟地黄9g，仙鹤草9g，鸡血藤15g，芦根30g，茯苓15g，蒲公英12g，麦冬9g，枸杞子12g，炙甘草4.5g。皮质激素渐减量。

复诊：4周后。患儿无鼻出血，腹痛。体检：面色偏红，身体无出血点，胃纳减，口渴、上腹部有轻度压痛，舌偏红，苔薄，脉细。PLT：75×10 ⁹/L。证属阴虚胃热，脾肾两亏，予滋阴清热，健脾补肾。处方：炙黄芪9g，生地黄9g，蒲公英12g，陈皮4.5g，菟丝子9g，山药12g，枸杞子12g，麦冬9g，仙鹤草12g，茜草9g，女贞子12g，炙甘草4.5g。皮质激素减量。

三诊：4周后。患儿无鼻出血，腹胀。体检：身体无出血点，腹胀，上腹部无压痛，舌淡红，苔薄，脉细。PLT：110×10 ⁹/L。证属脾虚气滞，予健脾理气。处方：炙黄芪9g，花生衣9g，大枣12g，枳壳9g，广木香4.5g，陈皮4.5g，黄芩9g，香附9g，扁豆9g，炒白芍12g，石斛9g，炙甘草4.5g。停用皮质激素。

四诊：4周后。患儿无鼻出血，稍有腹胀。体检：身体无出血点，腹软，上腹部无压痛，舌淡红，苔薄，脉细。PLT：122×10 ⁹/L。证属脾肾两虚，予健脾益肾。处方：炙黄芪9g，太子参12g，山药12g，补骨脂9g，麦冬9g，菟丝子9g，石斛9g，炒白术9g，当归9g，党参9g，茯苓12g，炙甘草4.5g。

连续服药16周后停药，此后又随访5个月，患儿无鼻出血，全身无出血点，无腹痛，PLT正常。

按语：该患儿首诊时以鼻衄起病，并且有CITP病史，故方中选用水牛角、仙鹤草、鸡血藤等，清热凉血，活血祛瘀；因伴有胃痛，加入芦根、蒲公英，清阳明胃热。随后数周，由于激素减量，纳减，脉细，出现脾气虚征象，故而在保留凉血活血药物的基础上，加入黄芪、山药、白术、麦冬等，健脾益气，摄血养阴。待血小板恢复正常，病情稳定后，补益药物渐减，逐渐加入陈皮、木香等，健脾理气，气引血行；同时加入花生衣、当归等，养血生血，以补血源。在治疗的最后几周，加用黄芪、太子参、补骨脂、石斛等，补益肾阴肾阳，增强患儿体质，取得防止病情复发的效果。

遗尿症是指5岁以上小儿睡眠中小便自遗的一种病症，中医称遗尿症为“遗尿”“遗溺”。时毓民教授通过临床观察，并结合相关实验室检查结果，提出了“益气补肾固涩”的治疗思路，现介绍如下。

《幼幼集成》曰：“此皆肾与膀胱虚寒也”。小儿因先天禀赋不足或素体虚弱导致肾气不足，下元虚冷，不能温养膀胱，膀胱气化功能失调，闭藏失职，不能约制水道，而为遗尿。治法宜温补肾阳，固涩小便。方药可选用山药、益智仁、枸杞子、补骨脂、杜仲、五味子等。命门火衰，四肢冷加附子、肉桂；睡眠较深，不易唤醒加麻黄。

《金匮翼》曰：“肺脾气虚，不能约束水道而病不禁者”。小儿本就肺脾不足，肺脾气虚时，上虚不能制下，下虚不能上承，致使无权约束水道，则小便自遗，或睡中小便自出。治法宜益肺健脾，缩泉止溺。方药可选用山药、黄芪，党参、益智仁、沙参、桑螵蛸，白术、升麻、乌药、陈皮等。纳呆便溏加茯苓、薏苡仁；不醒加石菖蒲、远志。

小儿肝常有余，湿热之邪郁结肝经，热郁化火，迫注膀胱，致膀胱开合失司则遗尿。治法宜泻肝清热，固涩止溺。方药可选用龙胆草、黄芩、覆盆子、白芍、车前子、当归、金樱子、栀子、柴胡等。夜热口干加知母、黄柏；梦语磨牙加远志、菖蒲等。

遗尿合剂，又称为缩泉合剂，是时毓民教授的经验方，已作为院内制剂广泛应用于遗尿证患儿。时教授认为，肺、脾、肾三脏在小儿遗尿症中起着至关重要的作用。遗尿合剂由菟丝子、党参、补骨脂、乌梅、黄芪、桑螵蛸、石菖蒲、炙麻黄组成，充分体现了时教授益气补肾固涩，肺脾肾共调的辨治思路。菟丝子、补骨脂温补肾气，党参、黄芪补益肺脾，炙麻黄宣通肺气，桑螵蛸固涩塞源，石菖蒲开窍醒神。全方温肾气，通肺气，益脾气，敛膀胱，使三焦气化正常，小便固摄有权。既往研究发现，应用遗尿合剂治疗60例遗尿症患儿，总有效率为66.7%，其中对40例白天尿频者，有效率为92.5%。

毕某，女，6岁。因“夜间尿床至今”就诊。患儿5岁后仍每隔2~3天夜间尿床1次。刻下：患儿一般情况，精神佳，胃纳可，舌淡，苔薄白腻，脉细。诊断：遗尿。辨证：肺脾气虚，肾气不足。治法：补益肺脾肾，固涩膀胱。处方：炙黄芪9g，党参9g，山药12g，乌药9g，补骨脂9g，菟丝子9g，芡实15g，石菖蒲9g，炙麻黄5g，覆盆子9g，金樱子9g，炙甘草5g。

二诊：患儿目前已有一次自己醒来小便，夜眠入睡较困难，胃纳可，大便可，舌淡红，苔薄白腻，脉细滑。继续补益肺脾肾，固涩膀胱。处方：守前方，加炒薏苡仁12g，生山楂9g，六神曲9g。治疗2个月后，患儿复诊时已无遗尿。

按语：该患儿遗尿症明确，辨证当属肺脾气虚，肾气不足。予山药、党参、黄芪益气，菟丝子、补骨脂补肾温阳，金樱子、覆盆子、芡实固精缩尿；遗尿患儿多数睡眠过深，不易唤醒，予麻黄、石菖蒲开窍醒神，乌药温煦膀胱，其中麻黄又有通调肺气之功。整首方子补益肺脾肾，固涩膀胱，使三焦通而膀胱温，共奏固涩止遗之功效。

便秘是指大便秘结不通，排便间隔时间延长的一种病证。其中非器质性因素所致者称为功能性便秘，目前已成为影响儿童生理及心理健康的常见问题，不容忽视。时毓民教授论治小儿功能性便秘，灵活运用中医理论而不拘泥于古法，并注意兼收西医学之长处。辨治要领如下：

《温病条辨》指出：“阳明温病，大便不通，若属津液枯竭，水不足以行舟而燥结不下者，可间服增液汤以增其津液。”增液汤方由玄参、生地黄、麦冬组成，妙在寓泻于补，以补药之体作泻药之用，既可攻实，又可防虚。时教授喜用增水行舟之法，临证加味以助其力。常用药物包括：生地黄、玄参、麦冬、火麻仁、制首乌、肉苁蓉等，滋阴益精、润燥通便。

《小儿药证直诀·变蒸》说：“小儿五脏六腑成而未全……全而未壮。”小儿脾常不足，故小儿常脾胃虚弱且推动无力，易于便秘而兼见腹胀、腹痛等症。是故时教授临证处方，常兼用党参、炙黄芪、太子参等，补肺脾之气，以期推动有力。处方仍以滋阴为主，不可过用补气药，选取一二味即可。同时佐以枳实、陈皮、莱菔子等，以行肺、脾、胃、大肠之气，助推动之力，使气机调畅，秘便得下，且可佐制滋阴药滋腻之性，利于消化吸收。

《宣明方论·小儿门》曰：“大概小儿病者纯阳，热多冷少也”。提示小儿易感外邪，且易从火化。火邪又易伤津耗气，更加重了气阴不足，遂致便秘。故于方中加用芦根清泻肺胃之热，清其大肠燥热，防止火邪更伤津液。《神农本草经疏》指出：“芦根味甘寒而无毒。甘能益胃和中，寒能除热降火，热解胃和，则津液疏通而渴止矣。”芦根味甘，易被小儿接受。可见时教授选用芦根，考虑周全。

时教授认为多数患儿便秘与不良生活习惯有关。不喜食蔬菜，饮食中缺少足够纤维素，加之饮水较少，乃是造成便秘的重要原因。时教授治疗小儿功能性便秘，非常重视饮食疗法与习惯疗法。饮食治疗：乳儿可加8%糖牛奶、加糖的果汁或菜汤等；4个月以上的小儿可添加蔬菜泥或水果泥；7~9个月以上小儿宜酌情添加粗纤维食品，如玉米粥、小米粥、山芋等。年长儿应纠正偏食习惯，减少肉类的摄入，多食豆类和五谷杂粮。习惯疗法即养成患儿定时排便的习惯。

江某，男，7岁。排便困难6年余，大便2~3日1行，质硬，呈粒状，排便无规律，时需借助开塞露通便；未诉腹痛，纳可，平素白天及夜间多汗；舌淡红，苔薄白，脉细。平时患儿喜食肉类，不喜食蔬菜、水果。查体：咽无充血，腹软无压痛。西医小儿外科已排除直肠肛门器质性病变。治拟滋阴润肠、行气通便、益气敛汗为法。处方：生地黄9g，玄参9g，麦冬9g，火麻仁9g，制首乌9g，肉苁蓉9g，党参9g，枳实9g，陈皮4.5g，芦根30g，煅牡蛎30g，煅龙骨30g，麻黄根9g，浮小麦30g。嘱其注意饮食调理，多食蔬菜、水果等高纤维食品，养成每日定时排便的习惯。

复诊：4周后，患儿便秘较前有所好转，大便每2日1行，有时粒状。出汗明显好转，舌淡红，苔薄白，脉细。处方：生地黄12g，玄参9g，麦冬9g，火麻仁12g，制首乌9g，肉苁蓉12g，党参9g，枳实9g，陈皮4.5g，莱菔子9g，芦根30g。守法服6周后，患儿排便困难明显好转，大便1~2日1行，质软成形。嘱其坚持饮食调理、排便习惯训练。门诊随访1个月，排便规律，大便质软，排出无困难。

按语：该患儿经小儿外科已排除直肠肛门器质性病变，故为功能性便秘。首诊时患儿大便质硬呈粒状，平素白天及夜间多汗，脉细，均为气阴两虚之象，以阴虚为主；故方中选用生地黄、玄参、麦冬、火麻仁、制首乌、肉苁蓉滋阴益精、润肠通便，党参补肺脾之气，枳实、陈皮行气消滞，芦根清肺胃之火，煅牡蛎、煅龙骨、麻黄根、浮小麦敛汗。复诊时患儿便秘较前有所好转，但大便有时呈粒状，故方中生地黄、火麻仁、肉苁蓉加量，并加用莱菔子以助行气导滞之力。药后出汗明显好转，故去敛汗药。综观上方，治便秘以滋阴益精、润肠通便为主，兼以补气、行气消滞、清肺胃火，以达到增水行舟之目的。