细菌感染性皮肤病

黄水疮是一种常见的化脓球菌浅表感染引起的传染性皮肤病。其皮损为丘疹、水疱或脓疱，易破溃而结成脓痂。能够通过接触传染，蔓延迅速，可在儿童中流行。黄水疮自古即已存在，又称滴脓疮，出自《洞天奥旨·卷十一》，书中指出：“黄水疮又名滴脓疮。其言脓水流到之处，即便生疮，故名之。”后世医籍还称本病为香瓣疮、天疱、烂皮野疱等。《外科大成·卷之三·面部》称：“黄水疮，由外伤风热、内伤湿热所致。宜升麻消毒饮清之，盐汤洗之。”

相当于西医学中的脓疱疮。

本病多因湿热之邪，侵入肺卫，郁于肌肤，肺卫有热，脾胃有湿，二气交杂，内外相搏而发本病。

稚童脾胃娇嫩，喂养失当易积食停饮，成人喜食肥甘厚味，脾失健运，则脾湿内蕴，脾湿浸淫，达于四肢肌肤而发病。

幼童为稚阳之本，肌肤娇嫩，或成人正虚至极，腠理失于固密，热毒、风邪易于乘隙而入，客于肌表，肌热与脾湿互结而发黄水疮。

本病多以葡萄球菌感染较为常见，且常造成流行。国内多数作者统计，病原菌多数是金黄色葡萄球菌，其次为白色葡萄球菌，少数为溶血性链球菌，亦可为二者混合感染。一般来说，脓疱疮分为大疱性和非大疱性两型，前者常由金葡菌感染引起，后者可由金葡菌、链球菌或二者混合感染引起，混合感染时原发性感染常为链球菌，继发金葡菌感染。

本病发病率约为皮科门诊人数的5%左右，多见于2～7岁儿童。

好发于面部、四肢等暴露部位。

根据皮损特征可分为两型：大疱性脓疱疮和非大疱性脓疱疮。①大疱性脓疱疮：由金黄色葡萄球菌所致，初起为散在水疱，在1～2天后水疱迅速增大至指头大甚至更大，水疱内容物初呈清澈黄色。1天后，疱液浑浊，脓汁沉淀于疱底部，呈半月形积脓现象，成为本型脓疱疮的特征之一。疱壁薄而松弛，破后露出糜烂面，干燥后形成黄色脓痂。有时痂下脓液向周围溢出，在四周发生新的水疱，排列成环状或链环状，称为环状脓疱疮。好发于面部、四肢等露出部位，自觉瘙痒，一般无全身症状。②非大疱性脓疱疮：亦称接触传染性脓疱疮，由溶血性链球菌或与金黄色葡萄球菌混合感染所致。在红斑的基础上发生薄壁水疱，迅速转变为脓疱，周围有明显红晕。脓疱破后，其渗液干燥结成蜜黄色厚痂，痂不断向四周扩张，与邻近皮损可互相融合。自觉瘙痒，陈旧痂皮6～10天自然脱落，不留瘢痕。重症患者常并发淋巴结炎、发热及其他全身症状。此型好发于面部、口周、鼻孔周围、耳廓及四周暴露部位。

机体免疫力下降，如系统性疾病、营养不良时，可出现深部感染如蜂窝织炎。链球菌感染后尤其是M49型链球菌感染后18～21天，25%的患者发生急性肾小球肾炎，近年来比例有所下降。发病前常有咽痛，其他并发症有猩红热、荨麻疹、多形红斑等，一般不伴发风湿热。

诊断：结合患者一般情况、皮损以及疱液、脓痂培养可以诊断本病。

鉴别诊断：

1.丘疹性荨麻疹　其特征是在风团样红斑上出现丘疹或水疱，好发于躯干、四肢，成批出现，反复发作，奇痒。

2.水痘　多见于冬春季节，发疹时常伴有发热等全身症状，皮疹为向心性分布，以绿豆大到黄豆大小的水疱为主，可有脐状凹陷，同时可见到斑疹、丘疹、水疱和结痂各个时期的皮疹，口腔黏膜亦常受累。

症候：肌肤大疱较多，围有红晕，或疱破汁水淋漓，浸淫成片，痒痛相兼，或伴有身热，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热解毒，健脾除湿。

方药：解毒清热汤加减。

金银花10g，连翘6g，蒲公英10g，野菊花10g，大青叶10g，黄芩12g，赤芍10g，六一散10g。头晕耳鸣者，加蔓荆子、石菖蒲；心悸健忘者，加茯神，远志。

症候：肌肤忽生黄粟，随之起大疱，随处可生，伴有瘙痒；舌质红，苔薄黄，脉数。

治法：祛风除湿解毒。

方药：升麻解毒汤加减。

升麻12g，白芷12g，黄芩15g，连翘15g，当归12g，牛蒡子15g。热盛者可加石膏、蒲公英、金银花等。

清热利湿，适用于脓疱疮湿热外蕴证。

清泻肝胆湿热，适用于脓疱疮湿热外蕴证。

中药外用　在口服药的基础上加强中药外用治疗。皮疹以水疱、脓疱为主者，用青黛散、蛤粉散、二白散、龟板散，分别用植物油调成糊状，外涂。疱破显露糜烂、浸淫时，选用马齿苋水洗剂，或石榴皮水洗剂、蒲丁洗剂，煎汁，清洗或湿敷，再用青黛散、石珍散，油调外涂。痂皮不脱者，四黄膏外敷。

1.注意个人卫生，勤洗澡及换洗衣物。

2.调节饮食，清淡为宜。

1.辨清急缓。黄水疮急性期，多数患者以湿热为主证，治病求本，临床注意清热利湿解毒，应用通草、滑石、车前草、栀子、茵陈、泽泻、绵萆薢等药物。病程迁延或反复发作者，多属正虚邪恋，治疗应扶正祛邪。

2.《外科精义》指出“治诸疮溃后，脓多内虚”，注意托里法在治疗黄水疮中的应用，在临床中可予托里黄芪汤加减，运用茯苓、人参、官桂、黄芪、五味子等补益药物。

3.治疗黄水疮避免不了重用清热药物，而清热药物多伤脾胃，脾胃为后天之本，应注意顾护脾胃，尤其是小儿脾常不足，治疗用药不宜过于苦寒，要兼顾调理脾胃，可加以山药、鸡内金等调护脾胃之品。

患者姓名：李某某。

性别：女。

出生年月：2007年9月。

职业：学生。

初诊日期：2015年1月23日。

主诉：双手、颜面部泛发脓疱3天。

现病史：患者3天前双手、颜面部泛发粟粒大小黄色脓疱，1天前脓疱增大至黄豆大小，疱内黄色清澈内容物。舌红，苔黄，脉滑数。

专科检查：双手、颜面部泛发黄豆大小黄色脓疱，黄色、清澈内容物，疱底部有半月形黄色沉淀，疱周有红晕。

诊断：脓疱疮。

中医证型：风湿相搏证。

治法：祛风除湿解毒。

方药：1.口服升麻解毒汤加减。

7剂，每日1剂，水煎400ml，分早晚两次饭后1小时温服。

嘱避风寒，畅情志，规律饮食起居。

2.外用

7剂，每日1剂，水煎外洗。

3.多黏菌素B软膏外用。

复诊：二诊（1月30日）

患者皮损结痂，部分痂皮脱落，无新发皮损。舌红，苔薄黄，脉滑数。

上方7剂，继服。

患者未再复诊。

分析：患者为幼童，为稚阳之本，肌肤娇嫩，热毒、风邪易于乘隙而入，客于肌表，肌热与脾湿互结而发黄水疮。治应祛风除湿解毒为主，兼以扶正，方显功效。方中升麻、连翘、牛蒡子清热解毒，白芷化胃肠湿浊，黄芩清上焦热邪，黄芪益气扶正、托毒外出，当归养血，全方共收祛风除湿，扶正解毒的功效。大便燥结伴有食滞者加焦槟榔、枳壳或焦三仙；心烦、口舌生疮者加黄连、栀子；小便短赤者加灯心草、竹叶。