脓毒性休克即脓毒症伴有严重的循环障碍及细胞/代谢异常。死亡风险高，为降低脓毒症及脓毒性休克死亡率，Rivers等 ^[1]在2001年的RCT研究中对严重感染和感染性休克的患者提出了早期复苏方案（EGDT），文中提出的一系列治疗措施成为前后三版感染性休克指南的重要组成部分，也是所谓集束化治疗的基石。但是，一直没有平息针对EGDT的争论。尤其在2014年美国和澳洲分别进行的多中心随机对照研究ProCESS和ARIZE研究结果的发表 ^[2-3]，再次引起人们关于EGDT有效性的争论。2015年英格兰进行的多中心开放临床试验ProMISE研究在新英格兰医学杂志在线 ^[4]发表，使人们对EGDT有效性产生了进一步的怀疑。

所谓EGDT是指对脓毒症及脓毒性休克患者在治疗最初6小时内经过积极补液及应用血管活性药物维持中心静脉压（CVP）8～12mmHg、平均动脉压（MAP）≥65mmHg、尿量≥0.5ml/（Kg·h）、提高血细胞比容（HCT）至30%及应用多巴酚丁胺静脉泵入维持中心静脉血氧饱和度（ScvO ₂）≥70%等。该研究表明EGDT可把脓毒性休克住院死亡率由46.5%降为30.5%。该方案作为脓毒症及脓毒性休克的初始复苏环节被《拯救脓毒症运动（SSC）指南》所采纳。使得临床医生在抢救脓毒症及脓毒性休克时目标更明确、对早期复苏更重视、采取措施更积极。在ProCESS研究中分为EGDT、标准复苏、以简单方案为基础的复苏三组、三组的死亡率（60天、90天、1年）无统计学差异，器官功能不全发生率也无统计学差异。ARIZE研究中，EGDT组和“常规治疗”组的90天死亡率分别为18.6%和18.8%，两组患者生存时间、住院病死率、器官支持治疗时间和住院日均无差异。以上两项研究均告诉我们EGDT不能改善预后，均未显示其有效性。ProMISE研究是由英格兰56家医院进行的一项实效随机临床试验，1260名患者随机分为EGDT组（6小时复苏治疗方案）或“常规治疗”组。90天死亡率分别为29.5%与29.2%。EGDT组接受更多静脉输液、血管活性药物及输血治疗，因而治疗强度增加，器官功能衰竭评分更高，ICU住院日延长。即对于接受静脉抗生素及充分液体复苏治疗的早期脓毒性休克患者，根据严格的EGDT方案进行血流动力学治疗不能改善临床预后。其结果又一次对EGDT方案提出质疑。那么，EGDT方案真的没用吗？

首先，Rivers试验提高了大家对早期目标导向的认识。Rivers及其同事的EGDT研究使我们提高了对全身性感染的认识，加深了对组织水平的复苏目标及氧输送的了解 ^[5]，充分认识到适当的液体平衡的重要性 ^[6]。尤其自2002年《SSC指南》全球推广以来，急诊及重症医学的医师已对此非常熟悉，虽然在ProCESS和ARIZE及ProMISE研究“常规治疗”组均未设定CVP、MAP与尿量的目标，但实际上临床医师在常规治疗时仍然自觉不自觉的使用前负荷、血压、心功能甚至组织代谢指标。即“常规治疗”组人们往往也把EGDT作为基础性治疗措施，“常规治疗”组与EGDT组得出无统计学差异的预后也是可以理解的。

其次，ProCESS、ARIZE及ProMISE研究中的EGDT组机械地遵守指南。《SSC指南》推荐的是复苏早期的EGDT方案，给出的是初始复苏目标，进一步治疗需根据患者的反应性作出调整，需根据初始目标的完成情况及时调整目标值。如对于CVP、MAP、S _CVO ₂等的目标值达到后，应根据机体的反应来确定这个指标的新数值水平。例如《SSC指南》建议CVP 8～12mmHg作为容量复苏的初始压力目标，在初始目标达到后，应尽快评估，调整CVP的目标值（新的目标值可高可低，不拘泥于8～12mmHg）。只有这样反复进行调整，才能保证治疗方法正确，才能保证达到快速、有效、安全的进行治疗目的。而ProCESS、ARIZE及ProMISE研究中EGDT组机械地遵守指南，所以并不会使患者明显获益，这可能是EGDT组与“常规治疗”组预后无明显差异的原因之一。

第三，《SSC指南》EGDT方案更多的是一种理念。ProCESS、ARIZE研究使大家对EGDT方案产生了怀疑，ProMISE研究进一步加深了人们对其有效性的怀疑。单纯看研究结果给人们的印象是，EGDT的作用好像不大？但我们知道，对于脓毒症及脓毒性休克患者EGDT方案绝不是维持几个简单的数字，而是一种理念，即脓毒症及脓毒性休克患者应该密切结合患者具体情况如组织灌注及氧供等指标制定明确的前负荷、灌注压、心功能等指标。实际上不管以上三项研究中的哪项研究，其中的EGDT组和“常规治疗”组治疗理念是相同的，只是具体目标参数不同。EGDT组的问题是目标设定过于机械，“常规治疗”组的问题是有理念，但目标不够明确。

EGDT方案因这几项大型随机对照试验而在临床上受到了一定的挑战，但EGDT至少让我们更加重视脓毒症及脓毒性休克管理流程化，避免治疗时机的延误，从某种角度讲，标准或简单方案可以看作“个体化”或“精准化”的EGDT方案。

不管是Rivers研究，还是ProCESS和ARIZE及ProMISE研究，每项研究都标志着有效治疗措施方面的重要进步。虽然并非所有脓毒症患者都需要持续中心静脉血氧饱和度监测，但是我们应当监测反映终末器官灌注的临床和实验室指标，尽早开始复苏治疗。不难看出，ProCESS和ARIZE及ProMISE研究都得出了EGDT组不能降低脓毒症及脓毒性休克患者的死亡率结论。表面上看是给了EGDT一次又一次的打击，实际上它与EGDT研究在治疗策略上具有一致性，在发展上具有传承性，EGDT已经成为脓毒症及脓毒性休克的“常规治疗”。目前来看，EGDT集束化治疗在今后相当长的一段时间内仍然是脓毒症及脓毒性休克临床实践方向性指导文件。

1.Rivers E，Nguyen B，Havstad S，et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med，2001，345：1368-1377.

2.ProCESS Investigators，Yealy DM，Kellum JA，et al. A randomized trial of protocol-based care for early septic Shock. N Engl J Med，2014，370：1683.

3.ARISE Investigators，ANZICS Clinical Trials Group，Peake SL，et al. Goal-directed for Patients with early septic Shock. N Engl J Med，2014，371：1496-1506.

4.ProMISE Trial Investigators，Paul R. Mouncey，M. Sc. ，et al. Trial of Early，Goal-directed resuscitation for septic Shock. N Engl J Med，2015，372：1301-1311.

5.Jones A，Shapiro NI，Trzeciak S，Arnold RC，Claremont HA，Kline JA；Emergency Medicine Shock Research Network（EM Shock Net）Investigators. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy：a randomized clinical trial. JAMA，2010，303：739-746.

6.Durairaj L，Schmidt GA. Fluid therapy in resuscitated sepsis：less is more. Chest，2008，133：252-263.