第五节　降低医源性感染的风险

医源性感染的发生直接影响到医疗质量和患者安全。医疗机构中常见的医源性感染包括导管相关的尿路感染、导管相关的血流感染和机械通气相关肺炎，而正确的手卫生是切断病源传播途径，减少上述感染及其他感染至关重要的措施。因此，围绕降低患者医源性感染风险这个目标，我们紧抓手卫生，制定了全院性的制度及流程并组织落实。

一、JCI标准

IPSG.5医院采用并实施基于循证的手卫生指南来减少医源性感染的风险。

二、测量要素

1.医院采用当前发布的基于循证的手卫生指南。

2.在全院范围内实施有效的手卫生项目。

3.在全院范围内使用与手卫生指南相一致的洗手和手消毒流程。

三、要素解读

医院应参照当前所发布的基于循证的手卫生指南制定符合医院实际的手卫生政策并实施。国际上认可的手卫生指南可从世界卫生组织（WHO）、美国疾病预防控制中心和其他各国和国际性组织获得，还应参照国家卫生和计划生育委员会颁布的《医务人员手卫生规范》。不论参照哪个指南，需要指出的是，必须确保全院手卫生规范统一的流程，并且符合医院的实际情况，具有可操作性。医院应有相应的配套政策和资源支持，以确保全院的手卫生依从性，降低医源性感染的风险。

四、实践分享

（一）制定统一的手卫生政策

参照世界卫生组织（WHO）、美国CDC等国际相关指南及标准，并结合国家法规及医院实际修订了手卫生制度与流程，包括戴手套的要求和注意事项。需要强调的是，为使员工更好地理解和执行，手卫生的指征中在框架性的要求下，最好能够有比较具体的场景表述。

（二）多途径、全方位培训手卫生

手卫生的培训应覆盖到全院各级各类人员，包括临床医护人员、行政管理、收费等窗口部门、工勤人员、受训人员和患者及来访者。针对不同类别人群手卫生的培训方式和重点有所不同：重点人群如医护人员以集中培训、入科培训、自我督导等方式，重点在强化手卫生依从率；对于工勤和保洁等文化层次较低的人群，以简易的图片培训及现场一对一培训为主，少数民族人员采取民汉双语的培训；对行政管理及其他非感控重点岗位的人员以宣传和普及知识为主；患者和来访者由于其流动性强，以院区丰富的手卫生宣传图片为主，并将手卫生宣教纳入入院宣教的内容，提高患者及来访者的手卫生意识。

（三）提供方便可及的手卫生设施及用品

手卫生用品及设施是实施手卫生的保障，基本配置包括流动水洗手池、非手触式水龙头、洗手液、干手设施、速干手消毒剂等，设置手卫生设施时应遵循方便可及原则，为此我们制作了手卫生设施用品专项巡查表，每月对科室手卫生设施用品进行巡查，评估手卫生设施完善性及功能状态，督导科室配备充足可及的用品，尤其是手消毒用品，需要在工作人员和患者及家属等可能做手卫生的地方广泛提供，如办公区、病房、诊室、候诊区、电梯等区域。在公共卫生间摆放洗手液、干手纸并做手卫生的宣传。

（四）加大手卫生宣传力度

为营造手卫生的文化氛围，提高手卫生人人参与的意识，以院领导和医护人员做手卫生宣传大使，并邀请患者参与拍摄了新医大一附院手卫生宣传片和宣传图，宣传视频在医院滚动屏幕播放，手卫生宣传图片广泛张贴于人流量大的区域如病区入口、电梯口、候诊区域、住院部大厅等，并作为屏保在全院工作电脑上滚动播放。

（五）持续推进手卫生依从率

将提高手卫生依从率作为院级优先改进指标。医院制定了手卫生依从性的年度目标值，分解到各个科室并公示。运用质量管理工具，分析手卫生依从率低的原因，制订手卫生推进方案，分阶段有重点地开展推进工作，实施宣传、培训、督导全面落实手卫生工作，在全院推进手卫生依从率的同时，指导临床科室开展科室内部的手卫生依从率的质量工作，以提高手卫生依从率（图1-12，表1-1）。

五、实践讨论

1.手卫生相关指标有多种，但首要的指标仍然是手卫生依从率，其他的指标如手卫生设施设备完善率、用品消耗量等只能作为参考指标。依从率必须以观察法获得，现实中的难点在于如何获取客观的手卫生依从率数据，由专职人员调查可能会由于身份被识别造成手卫生依从率偏高。为减少身份识别所带来的偏倚，新医大一附院的做法是培训有相关医学背景的进修生、研究生作为观察员，完成手卫生依从率的调查。手卫生依从率是确保医疗安全的基本指标，如果手卫生依从率过低，对医院的基本质量安全会产生质疑，因此我们一方面要使数据真实客观，另一方面还要大力促进手卫生的实施。依从率目标值的设定可分为近期目标和中长期目标，近期目标要结合现状且不宜过低（我们当年年度目标是70%），中长期的目标应该是高标准的要求，如90%甚至100%。

2.手卫生应是全员性的参与项目，它不仅包括临床科室还应涉及医技科室、实验室、后勤部门（洗衣房、食堂、医疗废物暂存点）等区域的手卫生工作，包括这些部门手卫生设施及用品的配备和员工的培训均是JCI关注的重点内容。评审官在评审的过程中，会全程关注手卫生的执行情况，包括手套的正确使用、处理和便捷取用等，如发现存在不符合手卫生要求的行为，会进一步扩大观察的范围，并回查制度和流程的制定及培训的工作等。