第一节　患者评估及评估的完整性

患者评估是医务人员根据患者生理、心理、社会状况和健康史等信息，结合实验室和影像学检查结果，明确患者治疗需求，制订诊疗计划，确定诊疗方案。评估文书有严格的规范，并且作为一个载体，承接和包含了广泛的信息，是医务人员在诊疗过程中不可或缺的第一手资料。患者评估作为开展诊疗工作的基础，对患者的下一步诊疗计划的制订至关重要，为此，JCI将患者评估作为一项重要的评审项目独立列出，强调通过有效、准确的患者评估流程能明确急诊、择期治疗或计划治疗及病情变化患者即刻及后续的处置需求。

一、JCI标准

AOP.1医院依据已建立的评估程序来确定其所服务的所有患者的医疗需求。

AOP.2根据患者的病情和治疗情况，适时对所有患者进行再次评估，以判定他们对治疗的反应，并制订进一步的治疗或出院计划。

AOP.3由具有资质的人员进行评估和再评估。

AOP.4负责患者治疗的医师、护士和其他相关人员和部门共同协作，对患者评估资料进行分析和整合，并优先处理最紧急/重要患者的医疗需求。

二、测量要素

1.医院制度规定各临床科室对住院、门诊患者评估的最基本的内容，并规定要求评估的病史和体格检查要素，并通过初始评估得出初步诊断，初始评估包括确定患者是否需要出院计划。

2.根据患者病情及当其需求、诊疗计划、病情有重要变化时，对患者进行再次评估，通过再次评估判断患者对治疗的反应并为其制订继续治疗或出院的计划，明确评估频率。

3.对患者的营养状况和功能状况需求进行筛查，必要时请专科会诊进一步评估和治疗。

4.对所有门诊患者和住院患者进行疼痛筛查，并在疼痛发生时得到评估。

5.在患者麻醉或手术前完成术前评估记录并包括患者的医学、生理、心理、精神或文化的需求。

6.医院为来院治疗的某些特殊人群提供个性化的初始评估。

7.只有具有执照、证书或法律和法规许可的有相应资格的人员才可以执行其学科范围的患者评估，医院对进行患者评估和再评估人员的资质及其职责有书面规定。

8.医院规定评估中需要记录的信息。

三、要素解读

通过等级医院评审，已初步规范了患者评估，但JCI评审标准对患者评估的要求更加细化，体现在患者评估是个连续、动态、医护及多学科人员共同参与密切联合的过程，各项评估都应有相应的评估记录，这就要求医院一定要明确医师、护士和其他临床科室评估的范围、评估内容、评估频次，评估工具、特殊人群如儿童、青少年等个性化评估要点，建立一套完整、客观、真实、准确的患者评估体系，并且通过动态的评估患者的病情而调整诊疗方案，最终达到保障患者安全的目的。

四、实践分享

（一）门诊患者的评估与再评估

门诊预检护士对就诊患者分诊时进行初次评估，然后分诊至相应诊室，门诊医师对患者进行评估，评估后需要多学科联合评估的，可申请门诊联合会诊，请相关专业人员进行进一步评估。

（二）急诊患者的评估与再评估

急诊患者根据预检分诊标准评估其优先级，非抢救的急诊患者评估内容按照门诊患者评估内容进行；进入急诊抢救室的病危病重患者，护士立即对患者的生命体征等进行评估，要先行重点评估并进行抢救治疗，抢救结束后完善整体病情评估，并记录，护士根据患者的病情进行再评估，医师要根据患者检查结果和治疗反应做出再评估，必要时请相关专科医师协助评估，有病情变化随时评估；对于急诊抢救室的病危病重患者，医护人员每班至少要有一次评估，并将评估结果记录在急诊留观病历中。

（三）住院患者的评估与再评估

护士在患者入院后完成护理初次评估，并详细记录，有问题时需要及时与医师沟通。医师在患者入院后完成医疗初次评估，同时对护理完成的营养、疼痛、心理社会及康复的初步筛查结果进行复核确认，详细记录评估结果。对初次评估结果进行分层，不同分层的评估其评估频率不同，患者在住院过程中，医护按照评估内容确定的频率进行定期复评，护士应将评估结果及时与医师沟通，医师对护士的评估结果进行确认并进一步评估，以便及时调整治疗方案。

1.住院后初次评估包括以下内容

一般情况及基础评估：一般情况评估包括对患者的宗教信仰、民族、职业、婚姻状况、入院的时间、方式，过敏史等进行评估，基础评估包括对患者生命体征、意识以及视力、听力、语言沟通是否困难等进行评估。

2.专科评估

主要对专科阳性症状、体征或检查结果进行评估。

生活自理能力评估：运用国际通用的ADL评分表（Activities of Daily Living Scale）对患者十个方面进行评估，总分<20分，表示极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；20～40分，表示生活需要很大帮助；40～60分，表示生活需要帮助；总分>60分，表示生活基本自理。为护士及时提供帮助和依据。

3.患者跌倒风险评估

护士用Morse评分表完成入院评估中的跌倒评估，当跌倒风险评估≥45分即为跌倒高风险患者，并对患者进行特殊标识（患者佩戴红色跌倒高危胸牌，床头挂“防跌倒”标识牌），提醒患者和照顾者及医护人员该患者有跌倒风险，并进行相应的干预和宣教，防止患者跌倒。

4.压疮危险因素评估

运用Branden压疮风险评估表，从患者六个危险因素进行评估，总分≤18分即为压疮高危人群，每天进行再评估；总分≤12分，每班进行再评估，并给予相应的压疮预防措施。

5.疼痛评估

对所有患者进行疼痛的筛查，如果疼痛评分1～3分，每天评估两次；评估评分4～6分，每天评估四次；评估评分7～10分，每2小时评估1次，疼痛评分≥4分，护士应及时报告医师给予处理，并记录在“疼痛评估记录表”中，所有疼痛评分均记录在体温单上，评分≥4分要体现缓解标志。

6.社会心理评估

包括近期生活或工作有无不良事件、目前的心理状态（如焦虑、抑郁等）、对疾病是否理解、家庭支持系统是否良好、有无特殊隐私需求等。

7.营养风险评估

使用NRS2002筛查工具对患者进行营养风险筛查，从患者疾病、营养及年龄三大方面进行评估，总分≥3分即为存在营养风险；总分<3分即为无营养风险，一周后复评。

8.康复功能筛查评估

康复筛选存在问题的项目，符合下列任何一项即为康复筛选阳性。

9.出院计划评估

包括出院后去处及交通工具需求等。

（四）营养评估、心理评估、康复功能评估

每一个入院患者都要进行营养、心理及康复功能初次评估，由护士对其进行简单的初筛评估，护士在评估过程中若发现有高危因素应及时告知主管医师并记录；主管医师应根据患者实际情况进行复评，必要时邀请营养科医师、心理科医师及康复医学科医师会诊，同时在病历中记录会诊意见；营养科、心理医学科及康复医学科医师有资格对全院患者进行营养、心理和康复的专业评估，并与主管医师及责任护士共同制订治疗和再评估计划，对实施干预治疗的患者应将治疗情况记录在相应的治疗记录单中，主管医师将评估结果及治疗方案、效果记录于病程记录中；有营养、心理和康复治疗需要的门诊患者如长期血透患者应定期进行评估筛查，结果阳性患者请相应专科会诊协助干预治疗，干预过程定期评价并记录于病历中。

（五）手术患者的评估

手术患者的评估包括在术前、麻醉或镇静中评估、麻醉后评估，以往都是术前麻醉访视评估后直接上手术，现在我院要求择期手术患者在麻醉实施前10分钟内由实施麻醉的医师再进行麻醉诱导前评估，评估结果与麻醉前访视评估结果不在同一个评估单上记录，以防止评估流于形式，再次确保患者手术安全。

（六）出院评估

出院评估在患者入院后初始评估中就要包含，目的是明确患者出院标准及出院后的继续治疗，以便在住院期间对患者及其家属进行健康教育，真正做到患者出院后治疗康复的连续性。护士在患者入院后填写《住院患者护理评估单》中的出院计划，医师也要完成住院计划中的出院计划；医护人员应根据患者病情变化及时修改出院计划，并记录在病程中；患者在出院前由主管医师、责任护士填写《住院患者健康教育记录单》，进行出院教育评估；医护人员按要求书写出院小结，并将结果记录在病历中。

（七）特殊人群的评估

对于某些特定的患者群体如儿童、青少年、年老体弱者、晚期疾病或疼痛患者、临产妇女、情绪或精神混乱患者、传染性疾病患者、接受放化疗患者、免疫力低下患者、疑似药物成瘾或酗酒者以及受虐待或疏于照料的患者（如被家人虐待的妇女、父母未尽基本抚养照料义务的儿童等），要进行个性化评估，并在评估过程中尽量给予特别关注，了解特殊人群的需求。

五、实践讨论

传统的患者评估更侧重于对“疾病”的评估，但在深刻理解JCI评审标准对评估的要求后，便可发现患者评估的精髓是对“患者”评估，要把评估的对象看成一个整体，强调的是医护联手、多部门联合、患者参与的全面、动态、连续的评估。

1.经注册的执业医师或执业护士根据专业规范及标准，对患者的病情进行初次评估与再评估，并将评估结果记录在病历或评估单中。

2.制度一定要明确医师、护士和其他临床科室评估的范围、评估内容、评估频次，评估工具、特殊人群如儿童、青少年等个性化评估要点，且要明确评估的时限。

3.相关医务人员互相协作对患者进行评估，对难以把握的评估项目，应注意相互沟通，确保评估结果客观准确，必要时进行病例讨论，并将结果记录在病历中。

4.评估与再评估应反映病情与治疗的复杂性和所要求的护理级别，在评估过程中应鼓励患者和家属参与。

5.所有评估的结果都要求在评估表单、病程记录中记录，并将评估结果在知情文件中告知患者或患者监护人。