第二节　血管紧张素转换酶抑制剂

血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）通过阻断循环和组织中血管紧张素转换酶（ACE）的作用，减少血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）生成，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），从而消除或减轻AngⅡ的心血管毒性作用，能显著改善左心室收缩功能异常及心衰患者的血流动力学状况。同时ACEI抑制缓激肽的降解，提高机体内的缓激肽及前列环素的水平；提高ACE2和血管紧张素1-7（Ang1-7）表达水平，发挥心血管保护作用。本类药物还可以降低交感神经系统活性、改善内皮功能及血管重构，适用于高血压、冠心病、心力衰竭、急性心肌梗死后（EF<40%者为强适应证）、左心室肥厚、左心室功能不全、慢性肾脏病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征患者，并且可用于降低心脑血管疾病死亡风险，能显著降低患者的病残率和病死率。

【ACEI的禁忌证】

（1）对ACEI曾有致命性不良反应（如血管神经性水肿）。

（2）妊娠期妇女。

（3）血肌酐水平显著增高>3mg/dl（265.2μmol/L）或无尿性肾衰竭。

（4）双侧肾动脉狭窄。

（5）左心室流出道梗阻患者（如严重主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病）。

（6）高钾血症。

（7）有症状性低血压（SBP<90mmHg）。

（8）严重心力衰竭伴低钠血症等。

【ACEI的分类】

（1）根据活性部位化学结构分类：

ACEI可根据其活性部位所含的特殊基团分为以下3类。

1）巯基类ACEI：

代表药物是卡托普利，其他还有芬替普利、阿拉普利等。

2）羧基类ACEI：

包括大多数常用的 ACEI，代表药物是依那普利，其他还有贝那普利、培哚普利、雷米普利、咪达普利、西拉普利、群多普利等。

3）磷酸基类ACEI：

代表药物是福辛普利，其他有塞拉普利等。

（2）根据药动学特点分类

1）前体药类ACEI：

包括大多数常用的 ACEI，代表药物是依那普利，其他有贝那普利、培哚普利、咪达普利等。

2）活性药类ACEI：

不经历代谢的水溶性ACEI，代表药物是赖诺普利。

3）卡托普利类ACEI：

同时具有前体药和活性药的特征，代表药物是卡托普利。

（3）根据组织亲和力分类：

可分为水溶性（如依那普利、福辛普利、赖诺普利）和脂溶性（如培哚普利、雷米普利）ACEI。

【ACEI的不良反应】

（1）刺激性干咳最常见，一般认为与缓激肽聚积相关，但与给药剂量无关，并随着用药时间的延长，症状也不呈缓解趋势。干咳一般在停药2周内可逐渐消失。

（2）血管神经性水肿与缓激肽聚积相关，多见于首次用药或治疗最初24h，表现为喉头水肿、呼吸困难等。处理：立即停用本药，皮下注射肾上腺素、静脉注射氢化可的松。

（3）（首剂）低血压较常见，尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者容易发生。

（4）高血钾系抑制醛固酮的释放所致，在合用保钾利尿剂或口服补钾时更容易发生。

（5）肾功能恶化、蛋白尿是由于ACEI可以使肾小球滤过率呈不同程度的降低，从而出现程度不等的血肌酐升高现象，在存在基础肾功能不全或心力衰竭患者更易发生。

（6）其他有皮疹和味觉障碍（与巯基有关）、胃肠功能紊乱等。

【ACEI的临床应用要点】

（1）ACEI是慢性心衰治疗的基石，应从小剂量开始，若可以耐受则每隔3～7天逐渐加量，滴定过程及剂量需个体化。起始治疗后1～2周应监测肾功能和血钾。血清肌酐增高超过基础值的30%～50%为异常反应，应减量或停药。

（2）ACEI对于心力衰竭患者（除非有禁忌证）应无限期、终身应用，避免突然撤除；并且尽早联用β受体拮抗剂，有协同作用，可根据临床情况调整各自的剂量。注意切勿因为不能达到ACEI的目标（靶）剂量而推迟β受体拮抗剂的使用。治疗心力衰竭疗效在数周、数个月或者更长时间才出现。

（3）出现血管神经性水肿的患者终身禁用ACEI，换用ARBs应极度谨慎。不良反应可能早期发生，但不妨碍长期应用。

（4）不同的 ACEI降压表现为“类效应”（class effect），组织亲和力并未显示疗效差异。ACEI+利尿剂/CCB是多国高血压指南优先推荐的联合降压方案之一。

（5）ISIS-4、GISSI-3、SMILE、CCS-1 等大型临床试验证实，急性心肌梗死（AMI）早期使用ACEI能降低病死率，尤其是前6周的病死率降低最显著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后血压稳定，即可小剂量开始使用ACEI。

（6）2013年美国《ACCF/AHA ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治疗指南》推荐：对于前壁、伴有心衰或LVEF≤40%的STEMI患者，除非有禁忌证，均应在24h内尽早给予ACEI（Ⅰ类推荐）。

常用药物

1.卡托普利（开博通）　Captopril

【作用特点】

第一个含巯基的竞争性ACEI，药效一般持续6～12h，约数周达最大降压作用，具有较强的氧自由基清除作用。给药剂量需遵循个体化原则。

【剂型规格】

片剂：12.5mg×20片。

Sig：

①高血压：起始剂量12.5mg，p.o，bid～tid，按需要1～2周内增至50mg，bid～tid，一般不主张超过150mg/d；②慢性心衰：6.25mg，tid起始，常用量 25～100mg，bid～tid，靶剂量为 50mg，tid，饭前 1h 服。

2.复方卡托普利制剂（开富特）

【作用特点】

适用于各种程度高血压以及慢性心衰治疗。

【剂型规格】

片剂：（每片含卡托普利10mg+氢氯噻嗪6mg）×100片。

Sig：

①高血压：起始剂量 1～2片，p.o，bid～tid，按需要1～2周内增至2片，bid～tid，疗效仍不满意时可加用其他降压药；②慢性心衰：起始剂量1片，bid～tid，必要时逐渐增至2片，bid～tid，若需进一步加量，宜观察疗效2周后再考虑。

3.依那普利（怡那林、依苏、悦宁定）　Enalapril

【作用特点】

第二代羧基类、水溶性ACEI，有效血浓度的半衰期为11h，药理作用比卡托普利强5～10倍，且更持久。

【剂型规格】

马来酸依那普利片：怡那林10mg×16片；依苏5mg×16片；悦宁定10mg×10片。

Sig：

①高血压：起始剂量 5～10mg，p.o，bid；常用维持量10mg，bid，最大剂量40mg/d；②慢性心衰：起始剂量2.5mg，bid；逐渐增至靶剂量 10～20mg，bid。

4.依那普利拉（常欣怡）　Enalaprilat

【适应证】

不宜口服降压药的高血压急症的快速降压。

【药理作用】

起效时间10～15min，半衰期约11h，最大作用出现在给药后4h，作用持续6～12h，90%经肾脏以原形代谢。

【剂型规格】

注射液：1.25mg：1ml/支。

Sig：

常规剂量：1.25～5mg+N.S/G.S 20ml，i.v，q6h，推注时间不少于5min，最大剂量不超过10mg/d。首次使用：2.5mg（2支），围术期首次：1.25mg（1支），首剂避免与利尿剂同时使用，6小时降压幅度决定下次用药剂量：如舒张压下降超过20mmHg，收缩压低于200mmHg，则减半以维持血压；如舒张压下降10～19mmHg，则维持原剂量；未达到此标准，加量至2.5mg；如2.5mg仍无法达到降压目标，可增加至5mg。

5.依那普利叶酸片（依叶）

【适应证】

H型高血压，即伴有同型半胱氨酸升高的高血压。

【剂型规格】

片剂：（依那普利10mg+叶酸0.8mg）/片。

Sig：

起始剂量：半片，p.o，qd；维持剂量：1～2 片，p.o，qd。

6.贝那普利（洛汀新、信达怡）　Benazepril

【作用特点】

第二代羧基类ACEI，半衰期约10h，作用维持约24h，2～3天达稳态。可增加肾血流和排钠作用，改善肾功能。

【剂型规格】

片剂：10mg×14片。

Sig：

①高血压：起始剂量 10mg，p.o，qd，可增至20mg/d，最大剂量40mg/d；②慢性心衰：起始剂量2.5mg，qd，逐渐加量至靶剂量5～10mg，bid或10～20mg，qd。

7.贝那普利氢氯噻嗪片（依思汀、双赛普利）

【适应证】

单药治疗不能控制血压的患者。

【不良反应】

主要为心悸、直立性低血压。

【剂型规格】

片剂：（贝那普利10mg+氢氯噻嗪12.5mg）×7片，14片。

Sig：

一般 1 片，p.o，qd；最大剂量：2 片，p.o，bid。

8.咪达普利（达爽）　Imidapril

【作用特点】

第三代羧基类ACEI，长效高选择性，6～8h活性代谢物浓度达峰值，一般连续服用3～5天血浆浓度达稳态，咳嗽发生率较低，可每日给药1次。

【剂型规格】

】片剂：5mg×10片，10mg×10片。

Sig：

①高血压：2.5～10mg，p.o，qd，最大剂量20mg/d；②慢性心衰：2.5～5mg，p.o，qd。

9.福辛普利（蒙诺）　Fosinopril

【作用特点】

第三代水溶性、含磷酸基的ACEI，磷酸基团使其较少引起咳嗽，谷峰比64%。肝、肾双通道代谢，尤其适合用于肾功能不全以及老年患者。

【剂型规格】

片剂：10mg×14片。

Sig：

①高血压：起始剂量 10mg，p.o，qd，维持剂量10～40mg/d，最大剂量40mg/d；②慢性心衰：起始剂量 10mg，p.o，qd，可渐增至 20～40mg/d；③急性心肌梗死后：起始剂量5mg，qd，一般用量5～20mg/d。

10.培哚普利（雅施达）　Perindopril

【作用特点】

第三代脂溶性、前体药类ACEI，有效半衰期长（>24h），谷峰比高（87%～100%），长效24h血压控制，能改善动脉顺应性、抗动脉粥样硬化。

【剂型规格】

片剂：4mg×10片，30片；8mg×15片。

Sig：

①高血压：起始剂量 4mg，p.o，qd，早餐前服，最大剂量8mg/d；②高血压伴冠心病：起始剂量8mg，qd；③慢性心衰：起始剂量 2mg，qd；维持剂量2～4mg，qd；靶剂量 4～8mg，qd。

11.培哚普利吲达帕胺片（百普乐）

【剂型规格】

片剂：（培哚普利4mg+吲达帕胺1.25mg）×20片。

Sig：

1 片，p.o，qd，清晨餐前服；血压不能控制时，可以增至每日2片。

12.雷米普利（瑞泰）　Ramipril

【作用特点】

第三代脂溶性、部分前体药类ACEI，有效半衰期长（13～17h），谷峰比 50%～63%，能显著降低总病死率或主要心血管病事件发生率。

【剂型规格】

片剂：5mg×7片。

Sig：

①高血压：起始剂量 2.5mg，qd（晨服），可增至5～20mg，qd；②急性心肌梗死后（2～9天）或轻、中度心力衰竭患者：起始量1.25mg，bid；可酌情增至2.5mg，bid；靶剂量为10mg/d；③降低心血管高危患者事件发生率：起始剂量2.5mg，qd，推荐1周剂量加倍，维持剂量10mg/d；④非糖尿病肾病：起始剂量1.25mg，qd；维持剂量 5mg/d。

13.赖诺普利（帝益洛）　Lisinopril

【作用特点】

第三代，唯一本身为水溶性，无需经肝代谢转换即有活性的ACEI；峰值时间为6h，半衰期为12h，不与血浆蛋白结合，服药2～3d达稳态血浓度。

【剂型规格】

片剂：5mg，10mg/片。

Sig：

①高血压：起始剂量 10mg，qd，一般维持剂量10～40mg/d，最大剂量80mg/d；②慢性心衰：起始剂量 2.5～5mg，qd，靶剂量 20～40mg/d。