第三节　血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin-Ⅱ receptor blockers，ARBs）的问世，被誉为 20世纪 90年代心血管药物的一个里程碑。其适应证和禁忌证基本同ACEI，一般作为不能耐受ACEI的替代选择。目前临床上广泛应用的主要为选择性AT1受体拮抗剂，在受体水平拮抗RAAS，与ACEI相比，具有作用专一的特点。此外，ARBs的治疗不增高缓激肽的水平，从而显著减少了咳嗽等副作用（可能还有血管性水肿）的发生率。同时，ARBs具有多效性，能有效逆转左心室肥厚，抗心脏重构，显著减少蛋白尿，抗动脉粥样硬化，预防新发房颤，降低心血管风险，降低血尿酸等。

【ARBs的分类】

（1）根据对受体的作用分为选择性和非选择性两类。非选择性药物如沙拉新能拮抗所有各型AngⅡ受体；选择性药物又可分为选择性AT1受体拮抗剂和AT2受体拮抗剂。目前临床使用的均为选择性AT1受体拮抗剂。

（2）根据药动学，分为前体药和活性药。氯沙坦、坎地沙坦酯（坎地沙坦西酯）、奥美沙坦酯等为前体药物，在肝内分别代谢为活性物质E3174、坎地沙坦、奥美沙坦。其中，氯沙坦较为特殊，母体药和代谢产物均具有活性。

【ARBs的不良反应】

常见的有如头痛、眩晕、心悸、低血压；少见的有咳嗽、高钾血症、肾功能恶化、血管性水肿等，长期服药依从性较好。

【ARBs的临床应用要点】

（1）目前ARB拥有的适应证包括高血压、急性心肌梗死后、心力衰竭、左心室肥厚、慢性肾脏病、蛋白尿/微量白蛋白尿、预防房颤、代谢综合征、不能耐受ACEI的替代治疗。

（2）治疗心衰，从小剂量起服用，在患者耐受的基础上逐步增至推荐剂量或靶剂量；在开始应用ARBs及改变剂量的1～2周内，应监测血压（包括直立性低血压）、肾功能和血钾。

（3）对因咳嗽或血管性水肿不能耐受ACEI者，缬沙坦和坎地沙坦已经显示出降低住院率和病死率的益处。

（4）用于治疗慢性心衰且具有循证医学证据的ARBs主要包括氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦。对于常规治疗（包括ACEI）后心力衰竭症状持续存在且LVEF低下者，可考虑加用ARB。但目前尚不推荐ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂同时应用，避免高钾血症的发生。

（5）ARBs降压作用起效缓慢，平稳增强，一般在4～8周时才达最大作用。限制钠盐摄入或合并使用利尿剂可使起效迅速和作用增强，ARB+利尿剂/CCB是多国指南优先推荐的联合降压方案之一。

（6）Entresto（LCZ696）是一种血管紧张素受体 -脑啡肽酶抑制剂（ARNI），在PARADIGM-HF研究中证实（200mg，bid）与依那普利20mg/d相比能够进一步显著降低心血管病死率（20%）和全因死亡率（16%），于2015年7月被美国FDA批准用于射血分数下降的心衰患者。Entresto是第一个获得批准上市的ARNI，该药物不仅是一种血管紧张素抑制剂，而且也能加强内源性利钠肽的血管舒张作用。从化学的角度来讲，本品相当于血管紧张素受体拮抗剂（ARB）缬沙坦+脑啡肽酶抑制剂sacubitril。在Entresto与ACEI互换使用时，应间隔36h。不推荐Entresto与ACEI联合使用。

常用药物

1.氯沙坦（科素亚、山坦）　Losartan

【作用特点】

第一个用于治疗高血压的非肽类高选择性ARB，治疗3～6周达最大抗高血压效应。其代谢产物EXP-3174作用较原药强10～40倍，两者均有药理活性。

【剂型规格】

片剂：50mg×7片，100mg×7片。

Sig：

①高血压：起始剂量 50mg，qd；维持剂量25～100mg，qd；②慢性心衰：起始剂量 25～50mg，qd；靶剂量 50～100mg，qd。

2.氯沙坦钾氢氯噻嗪（海捷亚）

【作用特点】

适用于轻、中度高血压。

【剂型规格】

片剂：（氯沙坦钾50mg+氢氯噻嗪12.5mg）×7片。

Sig：

1 片，p.o，qd；对反应不足的患者可增至最大剂量2片/天。

3.缬沙坦（代文、怡方、易达乐）　Valsartan

【作用特点】

强效、特异性的非肽类ARB，对AT1的拮抗作用比AT2强20 000倍，治疗2～4周达到最大抗高血压效应，降压的同时不影响心率。

【剂型规格】

代文、怡方胶囊：80mg×7粒；易达乐片：80mg×7片。

Sig：

①高血压：起始和维持剂量一般为80mg，p.o，qd～bid；最大剂量 320mg/d；②慢性心衰：起始剂量 20～40mg，bid；靶剂量 160mg，bid。

4.缬沙坦氢氯噻嗪（复代文）

【作用特点】

适用于轻、中度高血压。

【剂型规格】

片剂：（每片含缬沙坦80mg+氢氯噻嗪12.5mg）×7片。

Sig：

1 片，p.o，qd；对反应不足的患者可增至 2片，qd。

5.缬沙坦氨氯地平（倍博特）　Exforge

【适应证】

单药治疗不能控制血压的患者。

【作用特点】

ARB可以减轻CCB引起的外周水肿，提高依从性，起协同效应。

【剂型规格】

片剂：（缬沙坦80mg+氨氯地平5mg）×7片。

Sig：

一般 1 片，p.o，qd。

6.替米沙坦（美卡素、欧美宁、安内强）　Telmisartan

【作用特点】

一般治疗4～8周达到最大抗高血压效应。本品完全通过与葡萄糖醛酸的结合经肝脏代谢（99%），不依赖于CYP450系统的代谢，是唯一具有降低心血管风险适应证的ARB。

【剂型规格】

片剂：美卡素：80mg×7片；欧美宁：80mg×14 片；安内强：40mg×7 片。

Sig：

①高血压：起始剂量 40mg，p.o，qd；维持剂量 20～80mg，qd；②慢性心衰：起始剂量 40mg，p.o，qd；靶剂量 80mg，qd。

7.替米沙坦氢氯噻嗪（美嘉素）

【剂型规格】

片剂：（替米沙坦80mg+氢氯噻嗪12.5mg）×7片。

Sig：

一般 1 片，p.o，qd。

8.坎地沙坦酯（必洛斯、诺压坦、维尔亚、悉君宁、奥必欣、伲利安）　Candesartan Cilexetil

【作用特点】

前体药，谷峰比值高，作用呈剂量依赖性，双通道排泄；具有治疗心衰的循证医学证据。

【剂型规格】

必洛斯片：8mg×7片；诺压坦片：8mg×8片；维尔亚、悉君宁、奥必欣片：4mg×14片；伲利安胶囊：4mg×10粒。

Sig：

①高血压：起始剂量 4～8mg，p.o，qd，必要时增至 12mg/d；②慢性心衰：起始剂量 4～8mg，qd；靶剂量 32mg，qd。

9.坎地氢噻片（波开清）

【主要成分】

复方制剂，每片含坎地沙坦酯16mg+氢氯噻嗪12.5mg。

【适应证】

适用于单用坎地沙坦酯或氢氯噻嗪不能有效控制血压的成年人原发性高血压，或两药联合用药同剂量的替代治疗。

【不良反应】

常见有上呼吸道感染；全身性反应：背痛；类似感冒症状；头晕、头痛等。

【剂型规格】

片剂：（坎地沙坦酯16mg+氢氯噻嗪 12.5mg）×14片。

Sig：

一般 1 片，p.o，qd。

10.奥美沙坦酯（傲坦）　Olmesartan Medoxomil

【作用特点】

前体药，咪唑环上同时具有羟基和羧基侧链，与AT1受体有4个结合位点，对AT1的拮抗作用比AT2约强12 500倍。降压作用在1周内起效，2周后达到明显效果。

【剂型规格】

片剂：20mg×7片。

Sig：

①高血压：起始剂量 20mg，p.o，qd，最大剂量 40mg/d；②慢性心衰：起始剂量 10～20mg，qd；靶剂量 20～40mg，qd。

11.奥美沙坦氢氯噻嗪（复傲坦）

【剂型规格】

片剂：（奥美沙坦酯20mg+氢氯噻嗪 12.5mg）×7片。

Sig：

1 片，p.o，qd。

12.厄贝沙坦（安博维、科苏、格平、吉加）　Irbesartan

【作用特点】

拮抗AT1的作用为AT2的8500倍，其环戊基结构能和AT1受体底部的袋装结构紧密契合，亲和度高，解离度低，受体拮抗率高。6～12岁儿童剂量减半。

【剂型规格】

安博维、格平、吉加：150mg×7片；科苏：75mg×20片。

Sig：

①高血压：起始剂量 150mg，p.o，qd，最大剂量 300mg/d；②慢性心衰：起始剂量 150mg，p.o，qd；靶剂量 300mg，qd。

13.厄贝沙坦氢氯噻嗪（安博诺、依伦平、安利博、倍悦、利培）

【剂型规格】

片剂：（厄贝沙坦150mg+氢氯噻嗪12.5mg）×7片。

Sig：

起始量 150mg（以厄贝沙坦计），p.o，qd，可酌情加至300mg/d。

14.阿利沙坦酯（信立坦）　Allisartan Isoproxil

【作用特点】

不经过CYP450代谢；治疗4周可达到最大降压效果。食物会降低本品的吸收，不与食物同时服用。

【适应证】

轻、中度原发性高血压。

【剂型规格】

片剂：240mg×7片。

Sig：

通常起始和维持剂量为 240mg，p.o，qd；继续增加剂量不能进一步提高疗效。

15.阿利吉仑（锐思力）　Aliskiren

【作用特点】

全球第一个直接肾素抑制剂，源头阻断RAS，降低PRA，降压持久强效。不推荐阿利吉仑与ACEI/ARB联用降压。

【适应证】

原发性高血压。

【禁忌证】

基本同ACEI，出现过血管性水肿患者禁用。

【剂型规格】

片剂：150mg，300mg/片。

Sig：

起始剂量 150mg，p.o，qd；对于血压仍不能控制者，可以加至 300mg，qd。